電針療法治療急性腦梗死的研究進(jìn)展

巴廣玉

青海省婦女兒童醫(yī)院 青海 西寧 810000

急性腦梗死（acute cerebralin farction，ACI）又稱急性缺血性腦中風(fēng)，是我國最常見的腦血管病，其發(fā)病率、致殘率、致死率長期居高不下[1]，嚴(yán)重威脅人們的健康。我國自古代始采用針灸療法治療ACI，最早的文獻(xiàn)記載見于葉內(nèi)經(jīng)曳，其后的葉普濟(jì)方曳葉針灸甲乙經(jīng)曳葉針灸大成曳等均對針灸治療中風(fēng)進(jìn)行了詳細(xì)的描述，取得了良好療效，因此針灸被公認(rèn)為治療ACI的有效方法[1]。而電針療法是現(xiàn)代電刺激與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合的產(chǎn)物，是在針刺選穴、得氣后加用電針儀，通過電刺激加強(qiáng)針感，對局部穴位進(jìn)行節(jié)律性刺激而發(fā)揮作用，且對刺激強(qiáng)度、刺激量客觀可控的針灸法[2]已被廣泛運用于ACI的治療。既往大量中醫(yī)臨床及基礎(chǔ)研究均證實，電針療法是治療ACI安全、有效、可行的方法[1，3-5]。本文現(xiàn)對電針療法治療ACI的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納、總結(jié)，對電針治療ACI的針刺方法、穴位、電針波形和頻率、針刺時機(jī)及作用機(jī)制等問題進(jìn)行綜述、探討，為該病的診治提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 針刺方法的選擇

常見的針刺方法包括頭針、體針、頭針合體針、舌針、特色針法等。頭針又稱頭皮針，是一種在頭部特定穴線進(jìn)行針刺，防病治病的針灸方法。而體針是指使用毫針針刺十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴進(jìn)行治療。舌針是指通過針刺舌體上的特定穴位治療疾病的針刺法。特色針法是各大醫(yī)學(xué)大家根據(jù)自身經(jīng)驗自創(chuàng)的針刺法，包括野通腦活絡(luò)針刺法冶野原絡(luò)配穴法冶及石學(xué)敏院士創(chuàng)立的野醒腦開竅針刺法冶等，特色針法中臨床運用最廣泛的是野醒腦開竅針刺法冶。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭針可直達(dá)病所，直接刺激諸陽之會，具有開竅醒腦，通腦活絡(luò)之功效；體針可疏通氣血經(jīng)脈，調(diào)補(bǔ)肝腎陰陽；舌針疏筋通絡(luò)、活血止痛。在針刺取穴時，頭針合體針是運用最多的針刺法，有效率也最高。廖慶紅等[6]采用頭體針結(jié)合的方法（頭針取患側(cè)頂顳前斜線，配頂中線、頂旁1線，體針上肢取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳、委中、血海、梁丘、足三里、豐隆、三陰交、解溪）治療68例ACI患者，將患者隨機(jī)分為治療組、對照組，均治療1個月，其中治療組患者給予針刺+早期康復(fù)訓(xùn)練，而對照組患者給予常規(guī)藥物治療，結(jié)果治療組患者的神經(jīng)功能缺損量表（MESSS）評分明顯低于對照組，而Barthel指數(shù)（BI）評定量表評分、Fugl-Meyer評測法（FMA）評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組療效更佳。而馬艷娣[7]在早期針灸康復(fù)治療ACI后偏癱的臨床觀察中，納入100例ACI患者作為研究對象，采用頭針、體針相結(jié)合的方法治療ACI患者，頭針選擇運動感覺區(qū)進(jìn)針，發(fā)生軟癱的取足三里、手三里、三陰交、合谷、曲池、血海等穴位，對于發(fā)生硬癱只伸不屈型選擇內(nèi)關(guān)、尺澤、合谷、三陰交、陰陵泉等穴位，對只屈不伸者取肩髃、天井、曲池、風(fēng)市、昆侖、陽陵泉等穴位，頭針合體針法聯(lián)合藥物治療組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分明顯低于單給予藥物治療組，而日常生活能力評定量表（ADL）評分、臨床總有效率明顯高于單給予藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另楊紅玲等[2]在針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展中闡述院舌針可增加腦血流，改善腦缺血，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。肖艮等[8]在通腦活絡(luò)針刺法治療ACI的相關(guān)治療方案優(yōu)化的臨床觀察中，采用兩種頭針取穴方案，方案1院人中、風(fēng)池（雙）、前神聰透懸厘；方案2院百會、四神聰、太陽（雙）、顳三針；另采用通腦活絡(luò)針法（頭針為主，體針為輔相結(jié)合）院前神聰透懸厘、太陽（雙）、風(fēng)池（雙）、百會、四神聰、顳三針、人中分別在以上各組頭針取穴基礎(chǔ)上，聯(lián)用體針輔穴肩骼、曲池、手三里、外關(guān)、通里、合谷，環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖，每組包含60例患者，共治療180例ACI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以頭針、體針相結(jié)合的通腦活絡(luò)針法組，其患者的NIHSS評分、FMA評分、ADL評分均優(yōu)于上述單用頭針組，其療效最佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而鄭娟等[9]采用醒腦開竅法治療ACI患者，對其炎性反應(yīng)遞質(zhì)、神經(jīng)功能及超早期腦氧代謝的影響進(jìn)行研究，研究共納入100例ACI患者，隨機(jī)將患者分為常規(guī)治療組、常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組，比較兩組患者治療前后的NIHSS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組患者的NIHSS評分明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示常規(guī)治療+醒腦開竅針刺對ACI患者的神經(jīng)功能缺損有良好的改善作用。因此，在針刺方法的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者病情、癥狀等進(jìn)行辯證，可采用頭針合體針、舌針、通腦活絡(luò)針刺法、醒腦開竅針刺法等多種針刺法治療ACI。

2 針刺穴位的選擇

研讀晉代至清代具代表性的多部醫(yī)學(xué)著作、醫(yī)案等古文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)選穴頻次最高的腧穴是百會、合谷、曲池、足三里、肩髃[10]。劉榮[10]通過研究針灸治療中風(fēng)選穴規(guī)律的古文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，選穴具有一定的傾向性，頭面部多選百會、水溝、頰車、地倉、廉泉等，而上肢多取肩髃、曲池、合谷、手三里等，下肢多取足三里、陽陵泉、三陰交、絕骨、風(fēng)市等。張義等[11]通過研究現(xiàn)代針灸治療中風(fēng)偏癱的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)以局部選穴及循經(jīng)選穴為主，循經(jīng)選穴以合谷、肩髃、足三里、曲池等手足陽明經(jīng)最多，局部取穴以肢體腧穴為主。國內(nèi)學(xué)者大多認(rèn)同，腦梗死急性期，多注重開竅醒腦，多選督脈、頭面部穴位，而腦梗死恢復(fù)期、后遺癥期，多進(jìn)行辨證，據(jù)癥狀選穴[10-11]。

3 針刺啟動時機(jī)的選擇

關(guān)于ACI后何時啟動針刺治療，有學(xué)者認(rèn)為腦梗死后應(yīng)早期給予針刺治療，可早期改善腦血流、預(yù)后及神經(jīng)功能缺損。而另外一部分學(xué)者認(rèn)為，腦梗死后急性期內(nèi)立即給予針刺治療，療效并不確切，且安全性尚待考究。目前學(xué)術(shù)界并無共識，尚無定論，各大學(xué)派百家爭鳴[12-15]。牛昱光[12]通過篩查1337篇針灸治療中風(fēng)病的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)院針灸治療腦梗死恢復(fù)期及后遺癥期的報道明顯多于治療腦梗死急性期，且腦梗死恢復(fù)期、后遺癥期的治療有效率更高。而毛平[13]通過多中心、隨機(jī)對照臨床試驗研究缺血性中風(fēng)的最佳針刺時間窗發(fā)現(xiàn)，ACI后12h～1周為最佳針刺時間。文奎等[14]在醒腦開竅針法不同應(yīng)用時機(jī)對ACI患者認(rèn)知功能障礙影響的研究中，共納入66例ACI患者，分別在ACI后24h內(nèi)、7、14d時，給予醒腦開竅針刺法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺療法的最佳介入時機(jī)為ACI后7d內(nèi)，能有效改善ACI患者的神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。李繼英等[15]在考察通腦活絡(luò)針療法對ACI患者的BI、NIHSS評分影響的研究中發(fā)現(xiàn)，6h內(nèi)啟動針刺組患者，其90d時BI>95分的百分比高于降纖治療組，而NIHSS評分低于降纖治療組，而這種差異在6～48h啟動針刺組及48h～14d啟動針刺組中并不存在。因此，關(guān)于針刺療法介入的時機(jī)，大部分學(xué)者認(rèn)為ACI7d內(nèi)實施針刺療效最佳，也有部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后6h內(nèi)即應(yīng)給予針刺治療。

4 電針波形、頻率的選擇

電針療法的常用波形為連續(xù)波、斷續(xù)波、疏密波。連續(xù)波，顧名思義，頻率單一固定，給予穴位連續(xù)刺激。而斷續(xù)波，是自動、規(guī)律的時斷、時續(xù)。疏密波是疏波和密波的組合波形，兩者相互交替。陳玄等[16]通過疏密波和連續(xù)波電針脈沖刺激的針感特征比較發(fā)現(xiàn)，連續(xù)波產(chǎn)生的針感，容易耐受，而在頭部給予斷續(xù)波，患者較難耐受，因此兩者均不最適用于ACI患者。而葉笑然等[17]通過對不同頻率電針刺激信號的針感與時間的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，疏密波在人體的抗電針針感的作用以頭面部最突出，因此疏密波適用于電針治療的ACI患者。肖艮[18]亦通過對電針不同波形、頻率治療ACI的研究認(rèn)為，疏密波在治療時所產(chǎn)生的興奮作用接近人體生物電，能改善患者的血液循環(huán)及能量代謝，因此更適用于治療腦梗死。電針療法連續(xù)波、斷續(xù)波的頻率多為2、50、100Hz，而疏密波的頻率多為2/10、10/50、20/100Hz。肖艮等[8]在通腦活絡(luò)針刺法治療ACI的治療方案優(yōu)化的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，采用通腦活絡(luò)針法，加用100Hz的電針，可獲得最佳的NIHSS評分、FMA評分及ADL評分。張暉等[19]在頭針通腦活絡(luò)法優(yōu)化治療ACI的效果觀察中，共納入90例ACI患者，對頭針選穴、電針參數(shù)兩個因素，3個不同水平，共9組不同搭配組合方案，經(jīng)多重比較發(fā)現(xiàn)，頻率為20/100Hz的疏密波，能最大程度改善患者的NIHSS評分、FMA評分及ADL評分等，能最有效改善患者的神經(jīng)功能缺損。另肖艮[18]對電針不同波形、頻率搭配組合方案治療ACI的研究中發(fā)現(xiàn)，20/100Hz頻率的電針能明顯改善ACI患者的NHISS評分。因此治療ACI的電針波形，可優(yōu)先考慮疏密波，頻率可考慮20/100Hz。

5 電針療法治療ACI的作用及影響

5.1 對神經(jīng)功能缺損的改善作用

神經(jīng)功能缺損是評價ACI病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。大量研究表明，電針療法可積極改善患者的神經(jīng)功能缺損，而評價神經(jīng)功能缺損的常見評分包括神經(jīng)功能缺損量表（neurologicaldeficitscale，NDS）評分、FMA評分，ADL評分、NIHSS評分、BI指數(shù)、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度標(biāo)準(zhǔn)（CNFDS）評分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、Berg平衡量表（BBS）評分等。胡海冰等[3]通過電針療法對ACI偏癱患者的研究中發(fā)現(xiàn)，電針+藥物組治療后，患者的NDS評分下降75%以上，而FMA評分、ADL評分增加90%以上。而李繼英等[15]在通腦活絡(luò)針刺療法對ACI患者BI指數(shù)、NIHSS評分影響的研究中，發(fā)現(xiàn)電針組患者90d的BI指數(shù)評分明顯高于降纖藥物治療組，療效與溶栓組無差別，而NIHSS評分明顯低于降纖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。方美鳳等[4]在神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療ACI吞咽障礙的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)常規(guī)訓(xùn)練配合神經(jīng)肌肉刺激治療+電針治療較常規(guī)訓(xùn)練配合神經(jīng)肌肉刺激治療，患者的NIHSS評分更低，而BI指數(shù)更高，能最大程度改善患者的神經(jīng)功能缺損，改善患者的日常生活能力和吞咽功能。梁艷桂等[5]在肌電生物反饋療法聯(lián)合電針治療ACI后運動障礙的研究中，發(fā)現(xiàn)電針療法能減低患者的CNFDS評分，提高M(jìn)BI評分及BBS評分。

5.2 對血清炎癥因子、細(xì)胞因子的影響

近年大量臨床研究發(fā)現(xiàn)電針療法對血清炎性因子頗有影響，現(xiàn)逐一概述。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，是腦卒中重要的預(yù)后指標(biāo)。而缺氧誘導(dǎo)因子（HIF-1a）作為腦細(xì)胞缺氧過程中的核心調(diào)控因子和VEGF的上游因子，在大腦缺血缺氧后的血管新生中，起著重要的調(diào)控作用。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是對神經(jīng)元具有保護(hù)作用的蛋白，能直接反映腦梗死的嚴(yán)重程度。肖云等[1]在電針對急性期腦梗死患者血清HIF-1a、VEGF水平影響的研究中發(fā)現(xiàn)，電針治療ACI，可顯著降低患者HIF-1a的表達(dá)，促進(jìn)VEGF的表達(dá)，能更有效改善患者的神經(jīng)功能。孫志欣等[20]在電針療法對ACI的臨床療效及對血清VEGF、NSE影響的研究中，發(fā)現(xiàn)電針組患者治療后1、2周的血清VEGF水平明顯高于藥物治療組，而NSE水平明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。方美鳳[21]在電針對ACI患者血清NSE含量及神經(jīng)功能缺損影響的研究中，同樣闡述電針聯(lián)合藥物治療組患者治療后的血清NSE水平較單用藥物治療組明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。上述研究結(jié)果均說明電針療法可降低血清NSE水平。另腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是在ACI患者神經(jīng)損傷、凋亡中發(fā)揮重要作用的炎癥細(xì)胞因子。吳家輝等[22]在針灸聯(lián)合康復(fù)理療對ACI患者腦部血流供應(yīng)及炎性因子影響的研究中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療聯(lián)合康復(fù)理療基礎(chǔ)上，加用針灸治療，能更加有效降低患者的血清TNF-α等炎癥因子的水平。因此電針療法治療ACI，可明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損，并對血清中的各種炎癥因子、細(xì)胞因子產(chǎn)生影響，間接調(diào)控及反映患者的病情。

6 電針療法治療ACI的作用機(jī)制

大量研究發(fā)現(xiàn)院電針療法能有效減輕患者的顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，保護(hù)血腦屏障，抑制腦細(xì)胞凋亡，減輕腦水腫，改善缺血再灌注損傷，改善腦血流，改善神經(jīng)功能缺損。邢東等[23]在電針預(yù)處理對大鼠腦缺血損傷后腦內(nèi)炎癥反應(yīng)及核轉(zhuǎn)錄因子-kB（NF-kB）影響的研究中發(fā)現(xiàn)，電針能降低患者的髓過氧化物酶活性，抑制NF-kB核轉(zhuǎn)位，減輕顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，且能升高抑炎因子水平，降低促炎因子水平，改善缺血再灌注損傷，改善神經(jīng)功能缺損。而楊紅玲等[2]在針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究中發(fā)現(xiàn)院電針能對卒中后損傷的腦組織進(jìn)行修復(fù)，減輕腦缺血時腦電活動的抑制，促進(jìn)缺血再灌注后腦電活動的恢復(fù)，減輕海馬缺血。Jung等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)，電針預(yù)刺激能減輕顱內(nèi)血腦屏障破壞，減輕腦水腫，改善缺血性腦損傷，改善神經(jīng)功能。范茜茜等通過電針對大鼠腦缺血再灌注損傷后細(xì)胞凋亡相關(guān)基因B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）、Bax表達(dá)影響的研究發(fā)現(xiàn)，電針可通過促進(jìn)Bcl-2蛋白，抑制Bax蛋白的表達(dá)，減輕腦細(xì)胞水腫，抑制腦細(xì)胞凋亡，從而改善神經(jīng)功能。Wang等認(rèn)為，采用針灸治療ACI，可刺激腦皮質(zhì)運動中樞，改善損傷部位血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力，降低致殘率。而Klein等認(rèn)為，針灸療法可促進(jìn)神經(jīng)元興奮，促進(jìn)新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路的建立。梁超等通過研究認(rèn)為，電針能有效增加腦血流，促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)顱內(nèi)血管新生，減少腦缺血損傷，保護(hù)腦組織。

7 小結(jié)及展望

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為元神之府，ACI屬于野中風(fēng)冶野卒中冶的范疇。中風(fēng)為腦絡(luò)閉阻不通、清竅失靈、神無所附，形成與氣血不暢、筋脈失去濡養(yǎng)相關(guān)[24]，為人體氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀痹阻于腦而發(fā)生。我國現(xiàn)已步入老齡化社會，ACI的發(fā)病率逐年攀升，具有高復(fù)發(fā)率、高致死、高致殘率的特點，藥物治療ACI的效果欠佳。而針灸療法治療ACI，在我國已有悠悠幾千年的歷史，是治療ACI的有效方法。電針療法作為一種新興的針灸治療方法，是現(xiàn)代電刺激與針灸療法相結(jié)合的產(chǎn)物，已被廣泛運用于治療ACI，治療效果確切。電針療法治療ACI，在針刺方法的選擇上，建議根據(jù)病情、癥狀等進(jìn)行辯證辨推薦采用頭針合體針法、舌針治療，必要時可給予特色針法如通腦活絡(luò)針刺法、醒腦開竅針刺法等治療。在針刺穴位的選擇上，腦梗死急性期多注重開竅醒腦，多選督脈、頭面部穴位，而腦梗死恢復(fù)期、后遺癥期，多進(jìn)行辨證，據(jù)癥狀選穴。而在啟動針刺的時機(jī)上，大多認(rèn)為ACI7d內(nèi)治療效果最佳，部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后6h內(nèi)即應(yīng)給予針刺治療，且多推薦頻率20/100Hz疏密波進(jìn)行治療。其次，電針療法可有效減輕顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，抑制腦細(xì)胞凋亡，減輕腦水腫，改善腦血流，改善缺血再灌注損傷，保護(hù)血腦屏障，改善神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。另電針療法可顯著降低血清HIF-1a、NSE、TNF-1α水平，增加VEGF的表達(dá)，能有效調(diào)控血清炎癥因子表達(dá)，可有效改善NDS評分、FMA評分、ADL評分、NIHSS評分、Barthel指數(shù)等，積極改善神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。既往關(guān)于電針療法治療ACI，如何選擇針刺方法，如何選擇針刺穴位，何時啟動針刺，采用何種電針波形及頻率等缺乏統(tǒng)一的共識，且對電針作用機(jī)制的研究多局限在基礎(chǔ)研究或小樣本量的臨床研究中，上述均為目前電針療法治療ACI存在的問題，尚需多中心、大樣本量、隨機(jī)雙盲、臨床對照試驗進(jìn)一步完善和論證。綜上所述，電針療法作為治療ACI的有效針灸方法，值得推崇，有待進(jìn)一步傳承、發(fā)掘及探討。