馬習(xí)耕,張道中,田 華
(烏江水電開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司構(gòu)皮灘發(fā)電廠(chǎng),貴州 遵義 564408)
近年來(lái),我國(guó)電力行業(yè)發(fā)展突飛猛進(jìn),電力安全生產(chǎn)工作發(fā)揮的作用愈加凸顯,電力安全生產(chǎn)中因低級(jí)錯(cuò)誤而引發(fā)事故越來(lái)越受到人們的關(guān)注。在電力生產(chǎn)事故的調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析中,常常發(fā)現(xiàn)因犯低級(jí)錯(cuò)誤而引發(fā)的電力安全生產(chǎn)事故,如電氣倒閘操作不核對(duì)開(kāi)關(guān)編號(hào)誤斷開(kāi)關(guān),不核對(duì)設(shè)備位置誤入間隔發(fā)生觸電;高處作業(yè)因怕麻煩,心存僥幸,不系安全帶失足導(dǎo)致高處墜落;參數(shù)設(shè)置因偷懶,不核對(duì)備份數(shù)據(jù)造成自動(dòng)裝置誤動(dòng)等事件屢屢發(fā)生。只要稍加注意或多少提醒一下,低級(jí)錯(cuò)誤所導(dǎo)致的安全事故就可以避免。但是這樣的低級(jí)錯(cuò)誤往往又引不起人們足夠的重視。因此,必須高度重視低級(jí)錯(cuò)誤對(duì)電力安全生產(chǎn)所帶來(lái)的影響,切實(shí)認(rèn)識(shí)其產(chǎn)生的根源及危害,從根本上預(yù)防和抵制低級(jí)錯(cuò)誤思想蔓延。
低級(jí)錯(cuò)誤產(chǎn)生的原因涉及到人的心理、生理因素,追根溯源,低級(jí)錯(cuò)誤本質(zhì)就是一種不良行為的表現(xiàn),是一種違反安全生產(chǎn)客觀(guān)規(guī)律的盲目行為方式,或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到位,或隨心所欲,或習(xí)以為常。殊不知,這樣的表現(xiàn)已經(jīng)成為一種潛在的事故隱患,在條件具備的情況下,很容易轉(zhuǎn)變成事故。
安全生產(chǎn)中,低級(jí)錯(cuò)誤屢屢出現(xiàn)的根源主要有以下幾點(diǎn)。
(1) 對(duì)違章習(xí)以為常。認(rèn)為低級(jí)錯(cuò)誤根本不會(huì)造成什么實(shí)質(zhì)性的后果,把企業(yè)所制定的規(guī)程制度視為“條條框框”,認(rèn)為執(zhí)行不執(zhí)行都無(wú)所謂,于是將所有規(guī)章制度拋于腦后,對(duì)違章習(xí)以為常,工作中不受約束,隨心所欲,我行我素。
(2) 思想麻痹,漫不經(jīng)心。在作業(yè)或操作中自認(rèn)為熟門(mén)熟路,小菜一碟,總覺(jué)得沒(méi)有什么危險(xiǎn),因而對(duì)可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)估計(jì)不足,或根本沒(méi)有察覺(jué),從而造成誤登、誤碰、誤入或高處墜落等意想不到的事故。
(3) 心存僥幸,明知故犯。明知違章行為會(huì)引起不良后果,但始終認(rèn)為并非每次違章都會(huì)造成事故,特別是認(rèn)為自己這樣干一直都沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)什么問(wèn)題,因而鋌而走險(xiǎn),任由低級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生,將安全生產(chǎn)工作引入事故深坑。
(4) 自以為是,盲目蠻干??傉J(rèn)為自己水平高,別人不敢干的事情自己敢干,不相信自己會(huì)出問(wèn)題;不能認(rèn)真總結(jié)吸取他人教訓(xùn),對(duì)他人因違章造成的事故,認(rèn)為是運(yùn)氣不好,點(diǎn)子不高,認(rèn)為是他人無(wú)能,不如自己,由此爭(zhēng)強(qiáng)好勝,不計(jì)后果。實(shí)踐證明,自以為是是導(dǎo)致低級(jí)錯(cuò)誤行為的重要思想根源。
(5) 遇事怕麻煩,愛(ài)偷懶。工作中總想趕進(jìn)度、搶時(shí)間,怕麻煩、圖省事,執(zhí)行規(guī)定打折扣,人為改變或縮減作業(yè)程序,結(jié)果往往釀成事故,帶來(lái)不堪設(shè)想的后果。
(6) 片面追求經(jīng)濟(jì)效益。為了追求經(jīng)濟(jì)效益,節(jié)約工程投資,違背標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)而更改施工方案;不顧工程質(zhì)量安全,擅自縮減安全投入,導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不能滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)要求。
(7) 業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能低下。由于教育培訓(xùn)工作不到位,導(dǎo)致人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能?chē)?yán)重不足,在工作中遇到突發(fā)情況往往會(huì)束手無(wú)策,無(wú)法應(yīng)對(duì),表現(xiàn)出心慌意亂、手足無(wú)措,故而導(dǎo)致事故發(fā)生。
低級(jí)錯(cuò)誤在電力安全生產(chǎn)中的表現(xiàn)形式多種多樣,主要有以下幾種。
在電力安全生產(chǎn)中,誤碰按鈕屬于常見(jiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤。某水電廠(chǎng)在設(shè)備巡視過(guò)程中,運(yùn)行人員誤碰調(diào)速器靜特性試驗(yàn)按鈕(3 號(hào)機(jī)),這使得導(dǎo)葉開(kāi)度出現(xiàn)顯著下降,96.3 %的導(dǎo)葉開(kāi)度快速下降至50 %,5 min 內(nèi)550 MW 的機(jī)組出力下降至230 MW,受此影響49.96 Hz 的電網(wǎng)頻率下降至49.85 Hz,這對(duì)該地電力供應(yīng)及系統(tǒng)備用造成一定影響。深入分析可以發(fā)現(xiàn),在作業(yè)人員計(jì)劃對(duì)“水頭限出力參數(shù)”進(jìn)行查看,操作調(diào)速器電氣柜觸摸屏的過(guò)程中誤觸軟按鈕“靜特性試驗(yàn)”并導(dǎo)致該功能啟動(dòng),機(jī)組負(fù)荷下降問(wèn)題因此出現(xiàn)。該低級(jí)錯(cuò)誤與作業(yè)人員的思想不集中、粗心大意、軟件操作界面不合理存在直接關(guān)聯(lián)。
系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤同樣屬于電力安全生產(chǎn)中的常見(jiàn)低級(jí)錯(cuò)誤。某水電廠(chǎng)在汛后檢修過(guò)程中,作業(yè)人員對(duì)1 號(hào)主變保護(hù)B 套裝置進(jìn)行調(diào)試,其保護(hù)裝置型號(hào)為DGT801U。通過(guò)盤(pán)柜內(nèi)專(zhuān)用接口與電腦連接進(jìn)行調(diào)試,設(shè)定通過(guò)程序灌入的方式完成,保護(hù)邏輯調(diào)試工作需要在設(shè)定后進(jìn)行。但在調(diào)試過(guò)程中,未下發(fā)改造后的正式定值及調(diào)試定值,作業(yè)人員在調(diào)試中以本廠(chǎng)3 號(hào)主變保護(hù)B 套定值單為依據(jù),在完成邏輯校驗(yàn)工作后,保存測(cè)試正確的保護(hù)邏輯。改造后并網(wǎng)試驗(yàn)完成,此時(shí)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)裝置程序參數(shù)定值無(wú)法通過(guò)打印出的定值單及裝置面板查看,因此程序中的錯(cuò)誤參數(shù)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。在申請(qǐng)10 kV I 段廠(chǎng)用電倒換后,保護(hù)裝置出現(xiàn)異常,發(fā)出“TV 斷線(xiàn)告警”“主變低壓側(cè)接地保護(hù)告警”。檢查發(fā)現(xiàn)存在設(shè)置錯(cuò)誤的1 號(hào)主變保護(hù)B套裝置內(nèi)部程序,其實(shí)際情況與差流折算系數(shù)不一致,差流異常及告警由此發(fā)生。深入分析可以發(fā)現(xiàn),參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤主要原因包括作業(yè)人員責(zé)任心不足心存僥幸,安全責(zé)任落實(shí)不到位,不熟悉生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備,指揮性違章,安全管理不嚴(yán),相關(guān)新裝置學(xué)習(xí)培訓(xùn)缺失,現(xiàn)場(chǎng)檢查與驗(yàn)收不嚴(yán),這類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤帶來(lái)的安全威脅同樣需要得到重視。
走錯(cuò)設(shè)備間隔同樣屬于典型的低級(jí)錯(cuò)誤。某水電廠(chǎng)在更換、檢查2 號(hào)主變B 相中性點(diǎn)將軍帽和接頭抱箍及試驗(yàn)過(guò)程中,運(yùn)行人員需要將2 號(hào)主變由“運(yùn)行”轉(zhuǎn)為“檢修”。在值班調(diào)度員許可并同意開(kāi)工后,運(yùn)行操作人員負(fù)責(zé)將“冷備用”的2 號(hào)主變轉(zhuǎn)為“檢修”,但在具體操作中,作業(yè)人員未細(xì)致核實(shí)和確認(rèn)設(shè)備名稱(chēng),錯(cuò)誤拉開(kāi)1 號(hào)機(jī)GCB匯控柜內(nèi)的二次空開(kāi),這導(dǎo)致1 號(hào)機(jī)A 套保護(hù)TV斷線(xiàn)且保護(hù)裝置報(bào)警。后經(jīng)核實(shí)發(fā)現(xiàn)為作業(yè)人員走錯(cuò)設(shè)備間隔所致。深入分析可以發(fā)現(xiàn),走錯(cuò)設(shè)備間隔問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因包括未嚴(yán)格按照操作票上的步驟執(zhí)行,未認(rèn)真核實(shí)設(shè)備信息,違章盲目操作,設(shè)備防誤操作功能缺失,技術(shù)方案執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn),運(yùn)行操作管理不到位,安全意識(shí)淡薄等,這類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤必須設(shè)法規(guī)避。
誤拉開(kāi)關(guān)在電力安全生產(chǎn)中很多情況下也是屬于低級(jí)錯(cuò)誤。某水電廠(chǎng)在500 kV 線(xiàn)路由“檢修”轉(zhuǎn)“運(yùn)行”恢復(fù)操作中,由于操作監(jiān)護(hù)人和操作人對(duì)違章操作習(xí)以為常,不按“兩票”管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行唱票和復(fù)誦,監(jiān)護(hù)人持票不唱票,操作人不復(fù)誦就開(kāi)展操作,導(dǎo)致操作人員誤斷開(kāi)500 kV 2 號(hào)主變5021 開(kāi)關(guān),使2 號(hào)機(jī)甩261 MW 負(fù)荷,轉(zhuǎn)速最高升至112 % Ne。該起事故是由于工作人員對(duì)“兩票”執(zhí)行流于形式,工作中把安全規(guī)程拋于腦后導(dǎo)致的,像這樣的低級(jí)錯(cuò)誤危害性極大。
低級(jí)錯(cuò)誤具有一定的頑固性,具有支配的心理定勢(shì),有一定的潛在性,始于不良習(xí)慣,逐步形成自然而然的違章,具有一定的歷史沿襲性和排他性,是一種不按安全規(guī)程、操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的不良行為。一些人員有章不循,對(duì)事故失去警惕性,久而久之,影響極大,糾正起來(lái)也十分困難。就如同在企業(yè)安全生產(chǎn)中埋下了一顆定時(shí)炸彈,隨時(shí)可能爆炸,如果任其發(fā)展下去,最終必然導(dǎo)致事故發(fā)生,直接危害員工生命及企業(yè)的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。在電力安全生產(chǎn)中,其主要危害及影響有以下幾個(gè)方面。
如電力安全生產(chǎn)中的低級(jí)錯(cuò)誤引發(fā)重要廠(chǎng)站三相短路,電力系統(tǒng)將受到巨大沖擊,很容易因此出現(xiàn)功角或電壓失穩(wěn);電氣設(shè)備受到的三相短路過(guò)流沖擊也不容忽視,很容易出現(xiàn)嚴(yán)重受損問(wèn)題;低壓脫扣的負(fù)荷密集地區(qū)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)大量負(fù)荷損失,持續(xù)換相失敗的多回直流可能在極端情況下切除大量機(jī)組,由此引發(fā)的嚴(yán)重不良社會(huì)影響必須得到重視。
在電力生產(chǎn)的停電檢修工作過(guò)程中,低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)很容易導(dǎo)致設(shè)備異常動(dòng)作,比如在電力系統(tǒng)檢修作業(yè)、設(shè)備停電操作和設(shè)備消缺等諸多環(huán)節(jié)。在對(duì)電網(wǎng)事故風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的檢修過(guò)程中,低級(jí)錯(cuò)誤很容易導(dǎo)致關(guān)鍵設(shè)備跳閘,這會(huì)導(dǎo)致大面積停電事故的發(fā)生。
在電力系統(tǒng)的停送電或帶電作業(yè)中,低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致人身觸電傷亡事故的發(fā)生。如停電過(guò)程中粗心大意搭錯(cuò)接地線(xiàn),帶電作業(yè)中心存僥幸隨意觸碰帶電線(xiàn)纜或設(shè)備,送電操作中不懂裝懂擅自解除閉鎖裝置強(qiáng)送電等。如屢禁不止的習(xí)慣性違章等低級(jí)錯(cuò)誤,看似不經(jīng)意間的行為,一旦其大行其道,必將產(chǎn)生血的教訓(xùn),所以必須深刻反思、高度重視,將習(xí)慣性違章等低級(jí)錯(cuò)誤扼殺在萌芽狀態(tài),才能避免安全事故的發(fā)生。
為防范以上提及的電力安全生產(chǎn)低級(jí)錯(cuò)誤,應(yīng)采用針對(duì)性防范策略,以走錯(cuò)設(shè)備間隔為例,具體防范策略如下:
(1) 強(qiáng)化對(duì)防范低級(jí)錯(cuò)誤的管理。各班組、部門(mén)需深入認(rèn)識(shí)低級(jí)錯(cuò)誤的嚴(yán)重性,并保證相應(yīng)管理工作在電力安全生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格貫徹,通過(guò)堅(jiān)決制止低級(jí)錯(cuò)誤、嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程制度,保證電力生產(chǎn)安全。
(2) 強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)培訓(xùn)。需圍繞低級(jí)錯(cuò)誤事件開(kāi)展學(xué)習(xí)活動(dòng),學(xué)習(xí)需圍繞事故教訓(xùn)嚴(yán)格開(kāi)展,保證事故防范措施科學(xué)落實(shí),真正提升相關(guān)作業(yè)人員的安全意識(shí)和對(duì)安全生產(chǎn)的責(zé)任心、敬畏心。
(3) 做好“兩票”管理。危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施需要在電力安全生產(chǎn)運(yùn)行操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行,各項(xiàng)任務(wù)開(kāi)始前,監(jiān)護(hù)人和操作人需要對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、設(shè)備位置、設(shè)備編號(hào)等開(kāi)展細(xì)致核實(shí),同時(shí)動(dòng)態(tài)檢查監(jiān)督“兩票”工作,以達(dá)到降低各類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤出現(xiàn)幾率的目的。
(4) 典型案例學(xué)習(xí)。如對(duì)于上述提及的走錯(cuò)設(shè)備間隔案例,需將其作為低級(jí)錯(cuò)誤的典型案例,多次反復(fù)開(kāi)展學(xué)習(xí)和探討,同時(shí)加強(qiáng)反低級(jí)錯(cuò)誤執(zhí)行力度,保證同類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤不再出現(xiàn)。
(5) “一門(mén)一鎖”。需嚴(yán)格清理重要設(shè)備、部位的鑰匙,并結(jié)合容易出現(xiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤制定專(zhuān)項(xiàng)防范措施。門(mén)鎖和鑰匙更換需遵循“一門(mén)一鎖”原則,避免一把鑰匙打開(kāi)多個(gè)柜門(mén)的情況出現(xiàn)。
(6) 嚴(yán)格審查技術(shù)方案。對(duì)于審批后的技術(shù)方案,需保證安全技術(shù)措施不會(huì)出現(xiàn)臨時(shí)、隨意更改的情況,必要時(shí)重新編寫(xiě)技術(shù)方案需得到總工程師或生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)的批準(zhǔn),否則應(yīng)拒絕執(zhí)行臨時(shí)更改的安全技術(shù)措施。
(7) 強(qiáng)化內(nèi)部安全監(jiān)督。應(yīng)督察作業(yè)人員的日常工作行為,并定期抽查檢修申請(qǐng)單、操作票、保護(hù)定值單、工作錄音、安穩(wěn)定值單,以此了解交接班情況和關(guān)鍵設(shè)備技術(shù)資料,保證相關(guān)問(wèn)題能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
防范電力安全生產(chǎn)中的低級(jí)錯(cuò)誤還離不開(kāi)各類(lèi)技術(shù)措施的支持,常見(jiàn)技術(shù)措施如下:
(1) 健全監(jiān)控系統(tǒng)操作閉鎖流程。計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)在電力安全生產(chǎn)中發(fā)揮著重要作用,為保證其能夠在預(yù)防低級(jí)錯(cuò)誤中發(fā)揮作用,需保證系統(tǒng)的就地、遠(yuǎn)方操作均擁有防誤操作閉鎖功能,地刀、刀閘、開(kāi)關(guān)間的相互閉鎖也需要滿(mǎn)足“五防”要求。
(2) 優(yōu)化接地裝置管理。擁有唯一編號(hào)的接地線(xiàn)需要在固定地點(diǎn)存放,存放位置與接地線(xiàn)需要一一對(duì)應(yīng),相關(guān)裝、拆操作需做好記錄。接地線(xiàn)裝設(shè)前需要開(kāi)展細(xì)致檢查,及時(shí)更換或修理?yè)p壞的接地線(xiàn)。在高壓回路上作業(yè)時(shí),需要在征得運(yùn)行人員許可后再拆除部分接地線(xiàn),完成作業(yè)后需立即恢復(fù)。
(3) 嚴(yán)格落實(shí)反措要求。結(jié)合電廠(chǎng)生產(chǎn)實(shí)際和最新要求,應(yīng)針對(duì)性地制定反措要求,如在機(jī)組跳、合閘回路上禁止作業(yè),不得在二次回路上帶電作業(yè),必要時(shí)需對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行針對(duì)性的分析并制定預(yù)控措施,規(guī)避機(jī)組誤跳閘問(wèn)題。在對(duì)隔離開(kāi)關(guān)或斷路器進(jìn)行操作時(shí),需保證兩者的位置正確,同時(shí)需符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)。在集控站范圍內(nèi)的微機(jī)防誤系統(tǒng)應(yīng)選擇同一類(lèi)型,以此實(shí)現(xiàn)相互配合的“五防”功能、互聯(lián)互通的“五防”信息??刂苹芈冯娫磁c微機(jī)防誤閉鎖裝置電源需要獨(dú)立,不間斷的微機(jī)防誤裝置主機(jī)供電也需要設(shè)法實(shí)現(xiàn)。
(4) 優(yōu)化防誤閉鎖裝置管理。防誤閉鎖裝置能夠較好地防范電力安全生產(chǎn)中的低級(jí)錯(cuò)誤,為實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全目標(biāo),需提升閉鎖裝置技術(shù)含量。防誤裝置的日常維修、維護(hù)工作也需要嚴(yán)格落實(shí),保證其擁有100 %的投入率和完好率。電廠(chǎng)需針對(duì)性地制定相應(yīng)檢修制度、運(yùn)行規(guī)程,如鑰匙管理工作也需要建立并嚴(yán)格落實(shí)鑰匙管理和使用制度。
(5) 強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。在機(jī)組檢修期間,現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作必須嚴(yán)格開(kāi)展,如及時(shí)制止各類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤、適當(dāng)增加巡視頻次、杜絕無(wú)票作業(yè)行為。如設(shè)備送電涉及多個(gè)工作面,必須及時(shí)通知相關(guān)負(fù)責(zé)人,送電需要以所有負(fù)責(zé)人答復(fù)且檢修完成為依據(jù),以此規(guī)避觸電事故。
(6) 嚴(yán)格開(kāi)展安全工器具定檢工作。對(duì)于驗(yàn)電器、絕緣靴、絕緣手套、絕緣桿等安全工器具,必須完善定檢記錄、定期試驗(yàn)臺(tái)賬,并保證使用時(shí)安全工器具合格、完好無(wú)損。
(7) 加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。通過(guò)基于AR 技術(shù)的“VIR”標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)維工作的探索與實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)對(duì)重大操作和檢修作業(yè)面進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止走錯(cuò)設(shè)備間隔等各類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤,保障安全生產(chǎn)。
總之,安全管理者應(yīng)結(jié)合實(shí)際,不斷總結(jié)安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn),時(shí)刻貫徹“高、嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的工作作風(fēng),努力提高員工業(yè)務(wù)水平;嚴(yán)格遵照各項(xiàng)規(guī)章制度,懲前毖后杜絕一切違章操作,創(chuàng)造人人把關(guān)的安全氛圍,做到有章可循,提高每個(gè)人的安全意識(shí),杜絕好人主義,從而做到從人員到設(shè)備處處把關(guān)的安全生產(chǎn)局面,保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。