從調(diào)理臟腑功能辨治不寐

★ 王銀 劉青 黃明河（.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 58000；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 58033）

不寐是當(dāng)今影響人們身心健康的一種常見疾病，可降低人體的各種生理功能與免疫力，引發(fā)或加重多種疾病。現(xiàn)代的社會活動(dòng)節(jié)奏變得緊張，環(huán)境發(fā)生了變化，再由于工作、學(xué)習(xí)、生活上等壓力，使不少人受到了影響，發(fā)生了睡眠障礙，較嚴(yán)重地影響了人們的健康。讓患者能睡個(gè)好覺，是當(dāng)前為醫(yī)者刻不容緩之任務(wù)。

中醫(yī)學(xué)對不寐自古就有論述，對其病因病機(jī)及治療法則多有探究，諸如《靈樞·邪氣》曰：“衛(wèi)氣獨(dú)行其外，行于陽而不得入陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陰蹺陷，不得入于陰，陰虛故不瞑?！薄额愖C治裁·不寐》指出：“陽氣自動(dòng)而之靜則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！币陨险f明了衛(wèi)氣不得入陰，陽不交陰，衛(wèi)陽浮動(dòng)不能入陰，擾動(dòng)魂神故而不寐。黃明河教授從醫(yī)50載，學(xué)識淵博、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，重視臨床實(shí)踐，善于總結(jié)提高，曾為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)為國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室項(xiàng)目專家、深圳市名中醫(yī)、廣東省優(yōu)秀中醫(yī)。黃師從長期的臨床實(shí)踐中體會到社會上的壓力、環(huán)境的變化，會直接影響到人們的精神情志，而情志所傷又可影響到人的五臟六腑，是不寐癥的主要成因。人體的心神活動(dòng)是以臟腑精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，不良的情志活動(dòng)往往會耗損臟腑精氣，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不暢及氣血陰陽失調(diào)，從而導(dǎo)致不寐［1］。故黃師認(rèn)為中醫(yī)治療不寐應(yīng)以調(diào)理情志與臟腑功能為主。

1 肝郁陰虛，心神不安證

1.1 證候分析

肝為主情志的主要臟腑，具有疏理氣機(jī)，調(diào)暢情志，藏血舍魂之功能，肝氣郁化火可傷陰，火擾心神，可致神不安而病不寐。情志致病可引起五臟氣機(jī)失調(diào)，其中以肝氣最為重要，引起肝氣郁結(jié)與肝陰受損，可造成肝郁陰虛之不寐?？梢姟捌咔橹虏?，必由肝起”［2］。故對此類型患者，是以肝郁陰虛，心神失養(yǎng)為主，須以疏肝解郁，養(yǎng)陰安神為治。黃師擬疏肝養(yǎng)陰安眠方用于治療，處方：柴胡15 g，郁金20 g，合歡皮30 g，丹參20 g，珍珠母30 g，刺五加20 g，炒酸棗仁30 g打碎，元肉20 g，靈芝30 g，首烏藤30 g，磁石30 g打碎，醋五味子10 g，甘草10 g。服法：每日1劑，首煎于晚上睡前1 h服，藥渣再煎于次日午飯前半小時(shí)服。辨證加減：心肝火旺者加梔子15 g、蓮子心5 g，以清心降火；膽郁痰熱上擾者加黃連溫膽湯清熱化痰除煩寧心；腦絡(luò)瘀阻（腦動(dòng)脈硬化）者加田七5～10 g，以化瘀通絡(luò)。

1.2 典型案例

患者許某，女，38歲，因?yàn)槲覆繒r(shí)有疼痛，輕度腹脹而兩脅疼痛就診。無畏寒乏力，胃納可，日便1～2次，質(zhì)軟。兩年來入睡困難，早醒后復(fù)眠難。舌淡紅，苔白膩，脈滑，胃鏡檢查示CSG，診為肝郁氣滯，心陰虧虛。治以疏肝解郁，養(yǎng)心安神。方擬疏肝養(yǎng)陰安眠方，藥用：柴胡15 g，郁金20 g，合歡皮30 g，磁石30 g打碎，珍珠母30 g，刺五加20 g，炒酸棗仁30 g打碎，元肉20 g，靈芝30 g，首烏藤30 g，百合30 g，甘草10 g，陳皮10 g，法半夏15 g，共7劑，每劑水煎2次，首煎的藥液于晚上睡前1 h服，服藥后1 h排尿后睡覺。二煎的藥液于次日午飯前0.5 h服，午飯后安排休息0.5～1 h?；颊叻昶邉┧幒?，睡眠安好，不會早醒，或有早醒也復(fù)睡容易，精神清爽，無疲乏頭暈，但入睡稍有困難。故次診時(shí)，仍以上述安眠方七劑治之，并加泡足I方（免煎藥：雞血藤30 g，花椒20 g，紅藤30 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g）7劑于睡前泡足，以助入眠。再次復(fù)診時(shí)訴入睡容易，睡眠良好，無做夢早醒，精力倍感充沛，能正常工作生活。

按：《素問·調(diào)論篇》云：“胃不和則臥不安?！薄督饏T要略·血痹虛勞病》曰：“虛勞虛煩不得臥。”肝氣郁滯，不得疏泄，常會犯胃，使胃氣不和、心神受擾則不寐。肝郁而化火，上擾心神，下?lián)p腎陰，腎水受損而成心腎不交，腎陰耗損，不能上奉于心，水不容火，心火內(nèi)熾，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明而不寐。故調(diào)理肝氣，使其疏泄如常，在失寐治療中尤為重要。故此方中用柴胡、郁金、合歡皮疏理肝氣，解郁安神；磁石、珍珠母重鎮(zhèn)安神；刺五加、炒酸棗仁、元肉、靈芝、首烏藤、百合（因患者有胃痛，五味子味酸不宜用，改百合代之）滋陰養(yǎng)心腎，使心陰得養(yǎng)、心腎相交而得眠。因患者舌苔白膩，為有痰濕內(nèi)阻，恐其痰濕內(nèi)擾，故加陳皮、法夏化痰除濕，患者在服七劑后諸癥消失，睡眠恢復(fù)正常。

2 肝虛血虧，虛煩不寧證

2.1 證候分析

肝以血為體，肝之陰血不足，不能藏魂而寐；肝陰虛則虛火內(nèi)擾，肝血虛則神無所養(yǎng)。《景岳全書》云：“血液灌溉一身，無所不及，故凡七竅之靈，以致滋臟腑，安神魂，無非血用也?！备窝蛔?，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，則心神不寧，魂不守舍，可失眠多夢，虛煩不寧。此類失寐患者，是以肝血虧虛，心煩不寐為主要病機(jī)，治宜益肝養(yǎng)血，除煩寧心，黃師自擬安眠茶為治：炒酸棗仁15 g打碎，龍眼肉10 g，熟地15，首烏藤15 g，合歡花3 g，蓮子心3 g，田七片3 g（大于50歲的患者用5 g）。用法：晚上睡前以保溫杯置入上方藥加沸開水150 mL，浸泡20～30 min后，于睡前1.5 h飲用，半小時(shí)內(nèi)飲完。飲完后1 h排清小便上床睡覺。

2.2 典型案例

2.2.1 案例1 患者陳某，女，54歲，2019年12月2日因有咽痛咳嗽痰黃，少許黃涕5 d就診?；颊邇蓚€(gè)月來夜寐差、難入睡，早醒并復(fù)睡困難；舌質(zhì)淡紅苔白，脈浮數(shù)。診斷：咳嗽、失寐；中醫(yī)辨證：外感風(fēng)熱，痰熱咳嗽；肝血陰虛，煩熱擾心。予痰熱咳嗽方（黃芩15 g，桑白皮20 g，魚腥草20 g，土茯苓20 g，浙貝母15 g，紫苑15 g，全瓜蔞20 g，前胡15 g，款冬花15 g，甘草10 g），加荊芥15 g、防風(fēng)15 g，共7劑，每劑水煎2次，飯后1 h服。并給予安眠茶（炒酸棗仁15 g打碎，龍眼肉10 g，熟地15 g，首烏藤15 g，蓮子心3 g，合歡花3 g，田七片3 g）如上法泡服。連服1周后于2019年12月10日復(fù)診，自述已無咽痛，咳嗽輕，痰明顯減少，有鼻塞，流清涕，出汗較多，夜寐已完全正常，此為肺氣虧虛、風(fēng)寒郁肺未盡，乃以玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加黨參30 g、浮小麥30 g、麻黃根30 g，共7劑，繼續(xù)服用并晚上睡前飲用安眠茶以鞏固。1周后再診，患者告知睡眠正常，咳嗽，流涕，鼻塞及出汗多諸證悉除。

2.2.2 案例2 患者李某，男，68歲，于2019年12月5日就診。該患者10余年來睡眠障礙，夜間睡眠輾轉(zhuǎn)難安，心煩難寐，睡后易醒，復(fù)睡困難，早上起床后頭昏沉重，白天注意力難以集中，記憶力下降，健忘疲困；舌淡紅見齒痕，苔白，舌底青筋顯露，脈弦細(xì)略數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，辨證為血陰虧虛、心肝失養(yǎng)、腦絡(luò)瘀阻，給予安眠茶（炒酸棗仁15 g打碎，龍眼肉10 g，熟地15 g，首烏藤15 g，蓮子心4 g，合歡花3 g，田七片5 g），每日1劑，用上法泡服，泡服7日后于2019年12月13日復(fù)診，自述藥茶服用第1次晚上起就能安臥，能安穩(wěn)入睡5～6 h，1周后頭昏癥狀逐漸減輕至消失，健忘疲困諸癥亦逐步好轉(zhuǎn)，白天精力充沛，十分欣喜。此次來復(fù)診欲取藥茶再飲，因見其有效則不更方。故仍予上方改蓮子心、田七片為3 g，繼續(xù)泡服，此后諸癥悉平，睡眠恢復(fù)如常人。

按：宋代許叔微《普濟(jì)本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！备谓?jīng)血虧則魂不守舍，心神不安而心煩不寐。人們精神緊張，喜怒失常，首先傷肝，肝血受損，肝不能藏血舍魂則心神不安。年長者往往有腦動(dòng)脈硬化，可使供血供氧不足，血虛則無以養(yǎng)心，可使腦細(xì)胞功能失常，并產(chǎn)生虛性興奮而發(fā)生睡眠障礙。安眠茶以龍眼肉、熟地補(bǔ)血安神；首烏藤、炒酸棗仁益肝養(yǎng)心安神；蓮子心清心除煩安神；合歡花疏肝解郁安神；田七活血通絡(luò)而安神，全方藥簡而力專，共奏益肝養(yǎng)血、除煩通絡(luò)、養(yǎng)心安神之功；適用于肝血不足，心肝失養(yǎng)，心煩絡(luò)阻的不寐患者。此藥茶服用方便，味甘性平微苦，口味甚佳，深受患者喜愛，不失為一種保健助眠之佳品。在應(yīng)用時(shí)若心火旺、瘀阻重者蓮子心，田七可使用5 g，若經(jīng)用藥后其癥減輕，或?qū)傩幕鸩皇?、瘀阻輕者則兩者皆用3 g。

3 臟腑不調(diào)，心神失養(yǎng)證

3.1 證候分析

失眠的發(fā)病因素有體質(zhì)，精神心理，疾病，環(huán)境，藥物作用這五大原因，其中體質(zhì)因素是基礎(chǔ)，精神心理因素則為失眠癥主要病因，其表現(xiàn)為入睡困難，或多夢易醒，或早醒難寐［3］。肝在生理上與心母子相生，與膽互為表里，與脾胃相助為理，與腎同源互生，心主血，肝木與心火乃母子相生關(guān)系，且心主神，肝藏血，心肝血?dú)庹{(diào)暢則心神得養(yǎng)。若肝失調(diào)達(dá)，肝陰不足，肝魂不安，母病及子，則可致心神不安；或肝氣郁結(jié)化火，灼傷陰液，而致陽氣盛陰氣虛，陽不入陰，均可引發(fā)煩躁易怒，輾轉(zhuǎn)難眠。其可因情志不調(diào)、肝氣受傷開始，肝失疏泄氣機(jī)不調(diào)，肝郁化火傷陰；或肝不藏血，繼而耗傷它臟，終致各臟腑氣機(jī)功能紊亂，使各臟腑陰陽失交、氣血不和，導(dǎo)致心脾兩虛，腎氣虧損，心腎不交，心虛膽怯，陰虛火旺，痰熱內(nèi)擾等諸證。五臟之神、魂、魄、意、志，分別由五臟之氣所化生，任何原因使五臟功能失調(diào)，皆可引起五神的變化而導(dǎo)致不寐，其臨床表現(xiàn)有所不同而復(fù)雜，如雖能入睡，但睡間易醒，醒后難復(fù)睡，多屬心脾兩虛；心煩不寐，難于入睡，心悸口干苦，口舌潰爛，多系陰虛火旺；入睡后易驚醒，善驚易怒，常嘆息者，多為心虛膽怯或血虛肝旺［4］，故醫(yī)者須細(xì)心辨證，依證論治。臟腑不調(diào)所致不寐很常見，故調(diào)理臟腑之功能，進(jìn)而使臟腑陰陽交合，氣血平和，滋養(yǎng)心神，使神安而寐。黃師在臨床實(shí)踐中反復(fù)探索出一個(gè)通調(diào)臟腑的方劑（安眠II方），用于治療各種臟腑不調(diào)所致不寐，其方組成如下：首烏藤30 g，合歡花10 g，炒酸棗仁30 g打碎，元肉20 g，熟地20 g ，五味子10 g，丹參20 g，田七粉6 g沖服，煎煮服用方法同上。本方可根據(jù)辨證不同，配伍不同的方藥用于諸種臟腑不調(diào)所致不寐癥：若有臟腑內(nèi)熱，如遇肝火盛、肺郁熱者，加菊花12 g、百合30 g，以降肝火清肺熱；如兼有脾胃氣虛，可加歸脾湯；若遇心腎不交者，加交泰丸；脾虛泄瀉者，可加參苓白術(shù)散；痰熱咳嗽者，加用清金化痰湯。諸如此類加減，可運(yùn)用于臨床上多種疾病發(fā)生時(shí)，同時(shí)兼有臟腑失調(diào)所致的不寐癥，不失為一種行之有效的治療手段。

3.2 典型案例

患者郭某，男，42歲，因不寐、胃部疼痛2個(gè)月后于2019年10月5日就診。刻診：入夜難以入睡，睡眠淺易醒，且凌晨四到五點(diǎn)即醒來，不能復(fù)睡。曾用艾司唑侖、阿普唑侖等安眠藥，初用時(shí)有效，但久用后則無效果?；颊甙滋熳杂X精神不佳，頭暈乏力，口干苦。同時(shí)伴有胃脘悶痛、噯氣、胃納欠佳，無胃部發(fā)脹、吐酸等癥，二便正常；舌淡紅、苔少，脈細(xì)軟，中醫(yī)診斷：胃痛、不寐，中醫(yī)辨證：脾虛氣滯、心神失養(yǎng)，治以健脾理氣、養(yǎng)心安神，擬予安眠II方：首烏藤30 g，合歡花10 g，炒酸棗仁30 g打碎，元肉20 g，熟地20 g，百合30 g（替換五味子，因患者胃痛，不宜使用五味子），丹參20 g，田七粉6 g沖服，再加黨參30 g、炒白術(shù)15 g、元胡20 g、郁金20 g、麥芽30 g、炙甘草10 g，共7劑，每日1劑，每劑水煎2次，首煎于晚上睡前1 h服，睡前排盡小便睡覺；次煎于次日午飯前半小時(shí)服，午飯后稍作午休，如此連服7劑。于2019年10月12日復(fù)診，自述夜寐入睡容易、睡中安寧，不再早醒，且納增、胃痛顯減，尚有輕度悶脹，故以原方加上枳殼20 g，如法再服7 d。2019年10月19日再診，告知睡眠良好，胃痛脹諸癥消失，僅胃部稍有不適，故以健脾和胃之劑再服7劑，此后病告痊愈。

按：不寐之證，系因情志失調(diào)，肝臟首先受損，肝氣失調(diào)，疏泄不能，肝陰受損，肝血不藏。而后使機(jī)體各臟腑功能耗傷，終致臟腑陰陽失調(diào)、氣血不和、心神失養(yǎng)而成。各種外感內(nèi)傷因素均可導(dǎo)致肝、膽、心、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)而終致心神失養(yǎng)、心神不安而失寐。《景岳全書·卷十八·不寐》中說：“蓋寐，本于乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”安眠II方中，以熟地、元肉滋陰養(yǎng)血安神；五味子益氣滋陰、補(bǔ)腎寧心安神；合歡花解郁除煩安神；丹參、三七活血通絡(luò)安神；酸棗仁、首烏藤益肝養(yǎng)心安神，共奏益氣養(yǎng)肝補(bǔ)腎、滋陰養(yǎng)血、解郁通絡(luò)、寧心安神之功，故該患者用藥后難于入眠、早醒等之心神失常諸癥頓失，取得佳效。該患者因有胃痛，原方中用五味子有所不宜，因其味酸會致原有胃痛加重，故改為百合代入養(yǎng)陰清心安神亦取良效。

安神II方可用于各臟腑功能失調(diào)所致陰陽失交、氣血不和，引起的心神失養(yǎng)、心神不安導(dǎo)致的難以入寐、睡眠早醒諸癥，可謂一個(gè)治療失寐的通用方。在臨證時(shí)，可結(jié)合患者的具體病證加減或配合使用，在臨證運(yùn)用時(shí)?？上嗟靡嬲?、得心應(yīng)手。以上各方中，因酸棗仁久用之后會產(chǎn)生耐藥性［5］，故可以加等量柏子仁交替應(yīng)用，以保持療效。