急性心肌梗死PCI術(shù)后早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展

梁永靖

（防城港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西防城港，538000）

急性心肌梗（acute myocardial infarction，AMI）死憑借著病情變化快、起病急、致殘率高等特點(diǎn)，已受到臨床諸多醫(yī)師關(guān)注[1]。主要由冠狀動(dòng)脈血流異常、閉塞，所造成缺血性心肌壞死，已成為心內(nèi)科常見急危重病癥[2]。若未予以對(duì)癥治療及干預(yù)，可直接增加心律失常、心力衰竭、休克等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)階段，臨床以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為公認(rèn)最佳治療手段，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)對(duì)AMI 患者預(yù)后影響仍伴有一定不確定性，且具有部分患者術(shù)后可誘發(fā)支架內(nèi)再狹窄、惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，使其需重新接受治療，進(jìn)一步加重病情程度[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早期心臟康復(fù)對(duì)優(yōu)化臨床療效、遠(yuǎn)期預(yù)后均具有關(guān)鍵作用[4]。鑒于此，本文從AMI實(shí)施PIC 術(shù)后患者早期康復(fù)治療的方法、強(qiáng)度進(jìn)行分析，綜述其早期康復(fù)研究現(xiàn)狀。

1 早期康復(fù)治療意義

研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)訓(xùn)練以改善患者心臟功能、自身最大活動(dòng)能力為主要核心[5]。心臟康復(fù)是指涉及醫(yī)學(xué)判斷、處方運(yùn)動(dòng)以及心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢以及行為干預(yù)等綜合長(zhǎng)期流程，以改善心臟生理和心理干擾，規(guī)避再梗死和猝死風(fēng)險(xiǎn)，抑制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)AMI 患者病情得到快速恢復(fù)，規(guī)避不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，進(jìn)而降低遠(yuǎn)期再梗死和猝死發(fā)生率[7]。另研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理，能夠合理擴(kuò)張患者周圍血管，強(qiáng)化組織血流灌注，且增加心肌血供養(yǎng)，穩(wěn)定心肌血流，進(jìn)而改善心功能，優(yōu)化預(yù)后質(zhì)量[8]。同時(shí)早期康復(fù)治療，能夠促進(jìn)血流加速，合理建立側(cè)支循環(huán)，有助于心肌梗死修復(fù)，強(qiáng)化患者信心。

2 早期康復(fù)治療流程

2.1 術(shù)后第1d 床上運(yùn)動(dòng)由專業(yè)康復(fù)人員，依據(jù)患者病情恢復(fù)狀況、耐受程度，制定系統(tǒng)化康復(fù)計(jì)劃，首先指導(dǎo)患者術(shù)后4—6h 絕對(duì)臥床休息，由護(hù)理人員將其機(jī)體合理放平，并交替將床頭放平及抬高15—30 度，每1—2h 干預(yù)1 次，同時(shí)對(duì)腰背部受壓部位，實(shí)施合理化按摩，調(diào)節(jié)其體位，以最佳舒適度為關(guān)鍵，并指導(dǎo)患者實(shí)施非首先關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[9]。術(shù)后6h 由專業(yè)護(hù)理人員，對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)性、規(guī)范性按壓，并配合床上實(shí)施主關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后12h，護(hù)理人員協(xié)助患者平行移動(dòng)患肢，向健側(cè)側(cè)身，改善其體位，促進(jìn)患者感到舒適。

2.2 術(shù)后第2d術(shù)后第2d 可指導(dǎo)患者自行于床上進(jìn)食，操作期間，需選擇一軟枕，放置于后部，使其背部受到一定支撐。同時(shí)配合主動(dòng)翻身，協(xié)助患者取半臥位及坐位。指導(dǎo)患者實(shí)施呼吸肌訓(xùn)練，促進(jìn)其在吸氣及呼氣將連續(xù)呼吸，首次進(jìn)行時(shí)需緩慢實(shí)施，但切勿進(jìn)行屏氣。配合系統(tǒng)化、科學(xué)化飲食指導(dǎo)，以纖維素、維生素食物為主，積極維持大便通暢，并由專業(yè)護(hù)理人員向患者闡述AMI 及心臟康復(fù)流[10]。

2.3 術(shù)后第3d協(xié)助患者坐在床邊，將雙下肢懸吊，時(shí)間維持于5—15min/次，3—4 次/d。同時(shí)指導(dǎo)患者自行實(shí)施洗漱、吃飯、穿衣等活動(dòng)，并在椅子上靜坐1h，隨后下床站立[11]。指導(dǎo)患者扶著圍墻緩慢行走，若出現(xiàn)頭暈、眩暈、心悸、短氣等不適者，需立即停止，予以對(duì)癥觀察及干預(yù)。同時(shí)由專業(yè)護(hù)理人員向患者講解心臟解剖及AMI 發(fā)生機(jī)制，并告知其PCI 術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，促進(jìn)其進(jìn)一步認(rèn)知自身疾病，提高治療依從性及配合度[12]。

2.4 術(shù)后第4d、第5d術(shù)后第4d 可指導(dǎo)患者椅上自行進(jìn)食，并在他人協(xié)助下，完成穿衣、擦洗等項(xiàng)目，且配合慢走75—100m，可通過視頻、PPT、公眾號(hào)，宣傳冠心病誘因，使其能夠自行監(jiān)測(cè)脈率[13]。術(shù)后第5d 指導(dǎo)患者在椅上坐2—4h，并自己獨(dú)立完成洗漱、穿衣等項(xiàng)目，且慢走200—350m。

2.5 術(shù)后第6—7d指導(dǎo)患者獨(dú)立進(jìn)行基本操作，如穿衣、洗漱、吃飯等，并配合步行400—500m，2 次/d，同時(shí)闡述隨訪事項(xiàng)，各類活動(dòng)時(shí)間，需維持于15—30min，每次活動(dòng)后休息15—30min[14]。相關(guān)學(xué)者將行PCI 治療的AMI 患者作為研究對(duì)象，并按隨機(jī)數(shù)字表法將其歸納為2 組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上配合早期康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且穿刺點(diǎn)出血、腰酸背痛、排尿困難、墜積性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)能夠縮短住院時(shí)間[15]。

3 早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度60%—75%最大心率為靶心率，其更為安全，且能夠通過Karvonen 法：靶心率=（癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰值心率-基礎(chǔ)心率）×（0.4—0.7）+基礎(chǔ)心率[16]。在實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)前，需制定其心率和血壓測(cè)量表，合理記錄運(yùn)動(dòng)前、中、后即刻及6min 心率、血壓[17]。每次鍛煉均需詳細(xì)掌握鍛煉時(shí)間、心電圖、總時(shí)間以及強(qiáng)度。PCI 后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)前3d，以適宜、合理第強(qiáng)度為宜，將其設(shè)置為1.0—3.0 代謝當(dāng)量，第4—7d 維持3.0—7.0METs。同時(shí)遵守美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)，制定的公式估算，代謝當(dāng)量=［0.1×速（m/min）+3.5］/3.5[18]。實(shí)施期間，若發(fā)現(xiàn)以下狀況，則需立即停止操作，隨后依據(jù)具體狀況，合理支撐活動(dòng)計(jì)劃。（1）心前區(qū)伴有不同程度的疼痛、心悸以及不適；（2）心率在休息期間，逐漸上升至20 次/min或>110 次/min[19]；（3）收縮壓較休息水平上升≥30RmmHg（1RmmHg=0.133RkPa）[20]；（4）誘發(fā)頭痛、眩暈等腦缺血現(xiàn)象；（5）心電圖ST 段缺血型下移≥0.2RmV；（6）誘發(fā)嚴(yán)重心律失常；（7）心率無法依據(jù)工作負(fù)荷上升而加快，甚至產(chǎn)生減慢。

隨著人們對(duì)康復(fù)認(rèn)知不斷完善，康復(fù)的內(nèi)涵及外延也不斷改進(jìn)，將其貫穿于PCI 治療的AMI 患者中可獲得顯著價(jià)值，能夠有效提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。但我國(guó)仍通過PCI 術(shù)后康復(fù)流程，如術(shù)后24h 內(nèi)絕對(duì)臥床，48h 主動(dòng)活動(dòng)肢體，72h 后下床站立。國(guó)外AMI 患者早期康復(fù)開始期間，相對(duì)較我國(guó)要早，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，2004年版ST 段抬高型AMI 治療指南，已明確顯示，無復(fù)發(fā)缺血不適、心力衰竭的AMI 患者，絕對(duì)臥床時(shí)間可不達(dá)到12—24h，梗死12h 后，即可實(shí)施床邊便椅，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)，不穩(wěn)定或存在持續(xù)心肌缺血患者，可實(shí)施12—24h 后床旁大小便。故對(duì)AMI 實(shí)施PCI 術(shù)后患者早期康復(fù)是否提前，還需進(jìn)一步驗(yàn)證，以確定AMI 最佳康復(fù)時(shí)間，制定更加優(yōu)質(zhì)化康復(fù)方案。