肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診治

王 磊

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽內(nèi)科， 濟(jì)南 250014

腹水是失代償期肝硬化最常見的并發(fā)癥，大約20%的肝硬化患者首次就診時(shí)即出現(xiàn)腹水，2年病死率約為50%[1]。由于腹水的存在，肝硬化患者更容易發(fā)生細(xì)菌感染、電解質(zhì)紊亂、腎損傷、營(yíng)養(yǎng)不良等其他并發(fā)癥[2]。有效控制腹水是肝硬化治療的重要環(huán)節(jié)，對(duì)限鈉、利尿治療有應(yīng)答反應(yīng)的輕中度肝硬化腹水患者預(yù)后較好，但仍有15%～20%的肝硬化腹水患者對(duì)大劑量利尿劑無應(yīng)答反應(yīng)，屬于難治性腹水(refractory ascites, RA)，而RA的1年病死率可高達(dá)60%～70%[3]。近5年來，基于臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外多個(gè)肝硬化腹水指南[4-7]進(jìn)行了更新，但肝硬化腹水尤其是RA的診治仍是臨床的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，需要中西醫(yī)結(jié)合綜合防治。中醫(yī)藥治療肝硬化腹水是我國(guó)的特色，中醫(yī)藥治療在抗肝纖維化、促進(jìn)腹水消退、預(yù)防腹水復(fù)發(fā)等方面具有重要作用，中西醫(yī)結(jié)合診治肝硬化腹水具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。

1 肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診斷

1.1 肝硬化腹水的診斷 根據(jù)臨床病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，肝硬化腹水的診斷并不困難，要注意與心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤以及胰腺疾病導(dǎo)致的腹水進(jìn)行鑒別。

腹部超聲、腹部CT和MRI檢查可以明確有無腹水、腹水量及來源、判斷腹水的位置，并為診斷性腹腔穿刺定位。腹部超聲具有無創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，是最常用的影像學(xué)檢查方法。腹部CT和MRI檢查對(duì)肥胖患者及少量腹水患者更為適宜，同時(shí)不受腸氣的影響。

對(duì)新發(fā)肝硬化腹水，排除禁忌證后均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺，通過腹水理化性質(zhì)、微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)等實(shí)驗(yàn)室分析，可明確腹水性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、總蛋白和白蛋白定量等。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，如腹水的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250×106/L，即使患者無任何癥狀，也應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

腹水中的白蛋白水平體現(xiàn)腹水的滲透壓，其與血清白蛋白水平間的差值可間接反映血清與腹水的滲透壓差，由此計(jì)算得到的血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)仍是目前普遍認(rèn)可的判斷腹水來源的指標(biāo)。SAAG≥11 g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌母斡不顾?。SAAG<11 g/L的腹水多為非門靜脈高壓性，病因包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水等[9]。腹水總蛋白低于15 g/L是發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素[10]，而血清和腹水中的C反應(yīng)蛋白以及胰島素樣生長(zhǎng)因子水平顯著升高對(duì)惡性腹水的診斷具有重要價(jià)值[11]。

1.2 腹水的分級(jí)和分類 根據(jù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)和是否合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和/或肝腎綜合征，肝硬化腹水可分為單純型/無并發(fā)癥的腹水和頑固型/合并并發(fā)癥的腹水兩大類[12]，單純型腹水根據(jù)腹水量可進(jìn)一步分為3個(gè)等級(jí)。RA是指對(duì)飲食限鈉和利尿劑治療無反應(yīng)、大量放腹水(LVP)亦不能控制或易復(fù)發(fā)的腹水[6]。RA可進(jìn)一步分為兩類：利尿劑抵抗性RA(應(yīng)用患者能耐受的最大劑量利尿劑治療，腹水仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā))和利尿劑難治性RA(出現(xiàn)難以控制的利尿劑不良反應(yīng)，無法使用最大劑量的利尿劑)，RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)與20年前相比無明顯變化[6]。

1.3 肝硬化腹水的中醫(yī)診斷 肝硬化腹水屬于中醫(yī)鼓脹病范疇，主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。鼓脹多由積聚、黃疸、脅痛等病證遷延所致，肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化是形成鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)，氣滯、血瘀、水停是其基本病理因素，其病機(jī)屬性為本虛標(biāo)實(shí)，正邪交爭(zhēng)。本虛為肝脾腎虧虛，或陽氣衰微，或陰血不足，邪實(shí)多指氣、血、水、毒互結(jié)。臨床常見氣滯水停、脾虛水停、濕熱水停、血瘀水停、脾腎陽虛水停及肝腎陰虛水停等證型[8,13]。

2 肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療進(jìn)展

2.1.1 單純型腹水

受肝移植供體來源的限制，以并發(fā)癥為導(dǎo)向的藥物治療依然是目前肝硬化腹水治療的主流[14]。通常根據(jù)肝硬化患者的腹水量及其伴隨疾病決定是否住院治療，1級(jí)腹水多無明顯癥狀，肝硬化其他并發(fā)癥少，對(duì)利尿劑治療敏感，一般于門診治療；2級(jí)和3級(jí)腹水臨床癥狀、體征明顯，多合并肝硬化其他并發(fā)癥，往往需要住院治療。

2.1.1.1 臥床休息 傳統(tǒng)認(rèn)為肝硬化腹水患者應(yīng)盡量臥床休息，因?yàn)橹绷Ⅲw位可增加血漿腎素水平，導(dǎo)致水鈉潴留，臥床休息不僅可增加肝臟血流量，同時(shí)也可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)尿鈉的排泄和對(duì)利尿劑的敏感性。但歐洲肝病學(xué)會(huì)2018年指南[5]認(rèn)為沒有充分證據(jù)證實(shí)上述假說，所以不必強(qiáng)求所有肝硬化腹水患者臥床休息。

2.1.1.2 飲食限鈉 所有階段的腹水均應(yīng)將飲食限鈉作為基礎(chǔ)治療，多個(gè)指南均推薦適度限鈉，飲食中鈉攝入控制在80～120 mmol/d(相當(dāng)于4～6 g食鹽)以達(dá)到負(fù)鈉平衡。除非存在低鈉血癥，一般不必嚴(yán)格限制水的攝入。要加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，增加其飲食限鈉的依從性，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，保證熱量和蛋白質(zhì)的攝入，從而最大程度避免營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥[15]。

2.1.1.3 利尿劑 對(duì)大部分肝硬化腹水患者而言，單純飲食限鈉作用有限，必須服用利尿劑以更好地控制腹水。醛固酮拮抗劑(如螺內(nèi)酯)、袢利尿劑(如呋塞米、托拉塞米、布美他尼)以及血管加壓素V2受體拮抗劑(如托伐普坦、利伐普坦)是目前治療肝硬化腹水的主要利尿藥物。

1級(jí)腹水或者初發(fā)腹水，單獨(dú)使用醛固酮拮抗劑可產(chǎn)生足夠的利尿反應(yīng)，推薦起始劑量為螺內(nèi)酯40～80 mg/d，1～2次/d口服[4]。2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水起始聯(lián)合應(yīng)用醛固酮拮抗劑和袢利尿劑的療效優(yōu)于二者序貫使用，并且可以降低高鉀血癥的發(fā)生率[4,16]。二者劑量的比例一般為5∶2，起始劑量：螺內(nèi)酯80～100 mg+速尿40 mg/d。若效果不佳，可在3～5 d遞增螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量，直至達(dá)到最大劑量(螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d)。

尿量增加、體質(zhì)量減輕、腹圍減小是評(píng)判利尿劑效果的基本指標(biāo)，對(duì)于不伴外周水腫的肝硬化患者，每天體質(zhì)量減輕0.8～1.0 kg較為合適[5]。隨機(jī)尿鈉與尿鉀比值可以較好地評(píng)估利尿劑治療的應(yīng)答反應(yīng)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[17]認(rèn)為隨機(jī)尿Na/K>1.25～1.45時(shí)，表明24 h尿排鈉量>78 mmol，如果患者體質(zhì)量無變化，應(yīng)囑患者限制鈉攝入量；如隨機(jī)尿Na/K≤1.25，提示尿鈉排泄不足，應(yīng)適當(dāng)增加利尿劑的用量。國(guó)外有研究[18]認(rèn)為Na/K值介于1.8～2.5預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

利尿劑只是對(duì)癥治療，不能改變肝硬化腹水患者的自然病史和提高生存率，同時(shí)應(yīng)警惕利尿劑的副作用，包括低血容量、電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥/高鉀血癥)、男性乳房女化、肌肉痙攣、急性腎損傷以及肝性腦病[6，14]。對(duì)于服用利尿劑的肝硬化腹水患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和血清肌酐、血鈉及尿Na/K值，獲得明顯利尿應(yīng)答后，應(yīng)將利尿劑逐漸減至能維持最少腹水或無腹水所需的最低劑量，以盡量減少不良反應(yīng)發(fā)生。

肝硬化腹水患者經(jīng)飲食限鈉、常規(guī)利尿劑效果不佳，尤其是伴有低鈉血癥時(shí)可以考慮應(yīng)用血管加壓素V2受體拮抗劑。此類藥物能夠選擇性拮抗腎臟集合管主細(xì)胞上的血管加壓素V2受體，從而實(shí)現(xiàn)低滲利尿而不影響電解質(zhì)平衡[19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者完成的Ⅱ期和Ⅲ期多中心隨機(jī)對(duì)照研究[20-21]表明，對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米治療效果不理想的肝硬化腹水患者，給予托伐普坦15 mg/d或7.5 mg/d口服1周，均能夠顯著減輕體質(zhì)量和腹圍，改善低鈉血癥，產(chǎn)生良好的利尿效果，副作用較輕微(包括便秘、腹瀉、口干、口渴)，7.5 mg/d更適合我國(guó)患者。但應(yīng)注意的是，普坦類藥物不能改善肝硬化腹水患者長(zhǎng)期生存率，過度糾正低鈉血癥還可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘，因此只能在短期內(nèi)謹(jǐn)慎使用該類藥物(時(shí)間≤30 d)，同時(shí)需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)[6，19]。

2.1.2 頑固型腹水

2.1.2.1 LVP聯(lián)合白蛋白 國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南[4-7]推薦LVP聯(lián)合白蛋白作為RA患者的一線治療。伴有顯著外周水腫的RA患者可能需要反復(fù)行LVP(≥2次/周)，當(dāng)一次LVP>8 L時(shí)發(fā)生穿刺后循環(huán)功能障礙(postparacentesis circulatory dysfunction, PPCD)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，而PPCD可導(dǎo)致腎損傷、稀釋性低鈉血癥、肝性腦病甚至死亡，因此每次LVP必須≤8 L，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2017年腹水指南[4]建議每次LVP放腹水4～5 L為宜。LVP后靜脈輸注人血白蛋白可以預(yù)防PPCD，一般穿刺放液1 L配合輸注6～8 g白蛋白。

反復(fù)多次腹腔穿刺增加患者的痛苦，同時(shí)增加感染和誘發(fā)PPCD的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔置管持續(xù)引流可作為L(zhǎng)VP的替代療法。置管引流可定時(shí)定量放液(首次放腹水不超過1000 mL，其后每天放液1500～2000 mL，同時(shí)靜脈輸注人血白蛋白10～20 g/d)，可避免血容量的急劇變化，有效緩解腹脹、食欲不振等癥狀，但需注意脫管和腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，需要更多前瞻性對(duì)照研究明確其安全性和有效性[22]。

白蛋白除維持膠體滲透壓、擴(kuò)充血容量之外，還具有抗炎、抗感染、抗氧化應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)等多種功能，是對(duì)失代償期肝硬化具有重要治療價(jià)值的藥物。最近多項(xiàng)臨床研究[23-25]表明，失代償期肝硬化/RA患者長(zhǎng)期應(yīng)用(≥12周)白蛋白治療能夠增加“有效白蛋白濃度”(具有完整結(jié)構(gòu)和功能的蛋白質(zhì)的量)，顯著控制腹水，減少感染及肝腎綜合征-急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者總生存期。目前對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用白蛋白治療仍有爭(zhēng)議，需要結(jié)合國(guó)情和患者具體情況個(gè)體化用藥、聯(lián)合用藥[26]。

2.1.2.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)和阿爾法泵

TIPS能夠顯著降低門靜脈壓力、減少腹水，可作為RA患者頻繁LVP的替代治療和肝移植前的過渡治療[27]?；颊吒蝺?chǔ)備功能較好(MELD評(píng)分<18)、選擇覆膜支架以及較小的支架直徑(8～10 mm)均為提高TIPS治療成功率和減少并發(fā)癥(主要是肝性腦病)的重要因素[6,28]。阿爾法泵(alfapump?)是瑞士生產(chǎn)的一種皮下植入式電池供電泵，可通過導(dǎo)管將腹水從腹膜腔輸送至膀胱，通過排尿消除腹水，是RA患者頻繁LVP的另外一種替代治療，尤其是不適合行TIPS治療的RA患者(如既往發(fā)生過肝性腦病、MELD評(píng)分≥18/Child-Pugh C級(jí)、伴有心腎功能不全和惡性腫瘤、老年人等)[29]。為了規(guī)范alfapump?的管理，最近歐洲的一個(gè)工作小組制定了alfapump?的應(yīng)用共識(shí)[30]。作為一種侵入性治療手段，植入alfapump?的副作用(急性腎損傷、細(xì)菌性腹膜炎和尿路感染等)也不容忽視[7]。

2.1.2.3 肝移植 無法放置TIPS的Child-Pugh C級(jí)或頑固型腹水患者應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。歐洲肝病學(xué)會(huì)2016年肝移植指南[12]建議對(duì)2/3級(jí)腹水患者也應(yīng)考慮肝移植，因?yàn)檫@部分患者行肝移植后71%的生存期超過10年，預(yù)后明顯優(yōu)于Child-Pugh C級(jí)的RA患者。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

2.2.1 病證結(jié)合，分期論治 鼓脹的中醫(yī)證型呈疾病階段性變化的特點(diǎn)[31]，病證結(jié)合、分期論治是目前中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的主要模式[32]。鼓脹早期多屬于Child-Pugh A/B級(jí)，中醫(yī)病機(jī)與肝失疏泄，氣滯血瘀，肝木乘脾，脾失健運(yùn)，水濕停聚于腹中有關(guān)，因此鼓脹早期多從肝脾論治，注重祛邪以扶正[33]。狹義的祛邪主要是指利水(包括逐水)，廣義的祛邪則涵蓋行氣、活血、清熱、利濕、軟堅(jiān)等治法。對(duì)1998年—2018年發(fā)表的16個(gè)臨床對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析[34]表明，健脾利水法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水的有效率高于西醫(yī)常規(guī)治療組，且對(duì)白蛋白、總膽紅素等肝功能指標(biāo)的改善優(yōu)于西醫(yī)組。一項(xiàng)納入10個(gè)臨床對(duì)照研究的Meta分析[35]發(fā)現(xiàn)，化氣利水的五苓散加減聯(lián)合西藥治療對(duì)肝硬化腹水的臨床療效優(yōu)于單純西藥對(duì)照組，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，Child-Pugh評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。“血不利則為水”是鼓脹病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)之一，《血證論》指出：“但去瘀血，則痰水自消”，因此在治療鼓脹的全過程中應(yīng)始終重視活血利水法的運(yùn)用，同時(shí)注意活血而不傷正，養(yǎng)血而不留瘀[36]。

對(duì)于頑固型腹水的治療應(yīng)祛邪扶正兼顧，祛邪首先應(yīng)注重活血化瘀，其次要注重攻逐水飲。艾香英等[37]以桃核承氣湯聯(lián)合西醫(yī)利尿、白蛋白及間斷性腹腔穿刺放液等治療氣滯血瘀型頑固型腹水29例，療程28 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者腹圍、腹水深度、體質(zhì)量、門靜脈內(nèi)徑下降幅度明顯大于單純西醫(yī)對(duì)照組，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。劉成海教授團(tuán)隊(duì)[38]以《圣濟(jì)總錄》徒都子補(bǔ)氣丸加減聯(lián)合西藥利尿劑+白蛋白治療頑固型肝硬化腹水32例，療程14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合益氣活血、瀉肺逐水的徒都子補(bǔ)氣湯更有助于肝硬化RA的消退，且未增加腎功能損傷和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)了在西醫(yī)輸注白蛋白等常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予逐水中藥的有效性和安全性。

鼓脹中晚期Child-Pugh分級(jí)多屬于B/C級(jí)，以肝脾腎俱虛、血瘀水停為主，此時(shí)應(yīng)從肝脾腎論治，重視扶正(溫補(bǔ)脾腎陽氣或滋補(bǔ)肝腎陰血)，兼以活血利水[39]。一項(xiàng)Meta分析[40]顯示，近20年來治療肝硬化腹水應(yīng)用頻次最多的溫陽利水方劑包括真武湯、附子理苓湯和實(shí)脾飲，溫陽利水類中藥復(fù)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)在腹水治療總有效率、改善肝功能方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。鼓脹晚期患者由于長(zhǎng)期大量使用利尿劑或逐水攻下藥物，或發(fā)生上消化道出血，亦可出現(xiàn)肝腎陰虧，兼見水瘀互結(jié)，李秀恵教授團(tuán)隊(duì)[41]以一貫煎加楮實(shí)子、豬苓聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療(利尿劑減半+白蛋白10～20 g/d+間斷性腹腔穿刺放液)隨機(jī)對(duì)照治療肝腎陰虛型肝硬化腹水36例，療程28 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滋腎柔肝法相比西醫(yī)常規(guī)治療，能較好地改善患者肝功能狀況，促進(jìn)腹水消退，同時(shí)能減少利尿劑的使用劑量，避免發(fā)生大劑量利尿劑所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.2 中醫(yī)特色外治法 肝硬化腹水患者多伴有門靜脈高壓性胃腸病變，食欲較差，胃腸道癥狀突出，加之發(fā)生上消化道出血后需要禁飲食，上述情況都限制了口服中藥湯劑的應(yīng)用。內(nèi)病外治是中醫(yī)治療學(xué)的一大特色，中藥保留灌腸、中藥敷臍及針灸等外治法為肝硬化腹水的治療開辟了新的途徑。

中藥保留灌腸通過直腸給藥，達(dá)到黏膜局部高滲狀態(tài)從而發(fā)揮“透析樣作用”；通過抑制腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，有助于肝功能的恢復(fù)和腹水的消退，同時(shí)避免了苦寒中藥對(duì)胃黏膜的刺激。中藥保留灌腸通常選擇大黃、茵陳、赤芍、白及等通腑降濁、清熱活血及護(hù)膜生肌藥物[32,42]。

中藥敷臍是在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，將中藥粉劑調(diào)和后直接貼敷在臍部神闕穴，通過皮膚透入或經(jīng)絡(luò)穴位傳導(dǎo)發(fā)揮作用，常用攻逐水飲、清熱瀉下或溫陽扶正、活血利水、行氣消脹類中藥配合辛香通竅之品[43]。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院牽頭的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[44]研究利水消鼓貼(牽牛子、車前子、大黃、薏苡仁、木香、甘遂)治療肝硬化腹水的安全性和有效性，主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是腹水深度，次要指標(biāo)包括腹圍、體質(zhì)量、尿量等，該臨床研究正在進(jìn)行中，有望為中藥敷臍治療肝硬化腹水提供高質(zhì)量的證據(jù)。

3 展望

中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，但中西醫(yī)理念和方法的結(jié)合仍需持續(xù)深入。首先，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)整體觀和“治未病”的理念，加強(qiáng)西醫(yī)病因治療的依從性，完善中醫(yī)學(xué)抗纖維化治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者生活質(zhì)量；中醫(yī)治療宜內(nèi)服外治結(jié)合，或采取不同外治法序貫應(yīng)用。其次，應(yīng)重視學(xué)習(xí)和挖掘名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化中藥復(fù)方，篩選有效中藥復(fù)方和易于推廣的外治法如中藥保留灌腸和中藥敷臍，加強(qiáng)中西醫(yī)肝病醫(yī)師的團(tuán)結(jié)協(xié)作，選擇合適病例，科學(xué)設(shè)計(jì)，規(guī)范療效指標(biāo)，開展多中心對(duì)照研究。第三，應(yīng)努力實(shí)施高質(zhì)量的真實(shí)世界研究(real-world study, RWS)。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵技術(shù)多基于現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式，不能充分反映中醫(yī)學(xué)的自身特點(diǎn)，從而影響中醫(yī)臨床研究的質(zhì)量和水平。RWS是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的延續(xù)和補(bǔ)充，RWS模式契合了中醫(yī)學(xué)個(gè)體化診療、整體療效評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，在不違背辨證論治個(gè)體化干預(yù)的前提下，利用實(shí)際診療的中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)嚴(yán)格和規(guī)范的設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)，能夠獲取高質(zhì)量的真實(shí)臨床證據(jù)[45]。RWS有望為中醫(yī)辨證論治的療效評(píng)價(jià)開辟一條新的道路，為中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水提供更多高質(zhì)量科學(xué)依據(jù)，最終形成中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合肝硬化腹水診療方案。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。