兒童過敏性紫癜性腎炎從“伏毒損絡(luò)”論治探微?

袁振華， 任獻(xiàn)青， 丁 櫻， 李盼盼

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 450000)

過敏性紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephritis，HSPN)是由過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)引起的全身彌漫性壞死性小血管損害為主要病理基礎(chǔ)，伴發(fā)或繼發(fā)于腎臟損害的疾病。本病多發(fā)于兒童，成人亦可見，男性較多。臨床表現(xiàn)除皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛或便血等癥狀外，尚有血尿、蛋白尿[1，2]。古代中醫(yī)文獻(xiàn)無此病名記載，據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)屬于“血證”“葡萄疫”“尿血”“尿濁”“水腫”等范疇?？v覽古今醫(yī)家論述，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為該病病位在絡(luò)，病因主要為伏毒，核心病機(jī)為伏毒傷絡(luò)，治療大法為祛毒安絡(luò)。本文基于伏毒學(xué)說和絡(luò)病理論對兒童過敏性紫癜性腎炎的論治探討如下。

1 “伏毒”與“絡(luò)病”理論的內(nèi)涵及相關(guān)性

“伏毒”乃“邪伏日久成毒”，是伏邪的一種特殊狀態(tài)。“伏”者，匿藏也，伏邪指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！岸尽闭?，邪之甚也?！胺尽敝滓娪凇睹}經(jīng)·熱病生死期日證》：“熱病……伏毒傷肺，中脾者，死；熱病……伏毒傷肝，中膽者，死；熱病……伏毒在肝，腑足少陽者，死。[3]”伏毒理論傳統(tǒng)多用于溫?zé)岵》秶?，后?jīng)醫(yī)家拓展發(fā)揮被運(yùn)用到內(nèi)傷雜病的辨治中。國醫(yī)大師周仲瑛[4]將“伏毒”的定義詮釋為:內(nèi)外多種致病的邪毒潛藏人體某個部位，具有伏而不覺、發(fā)時始顯的病理特性，表現(xiàn)為毒性猛烈、病情危重或遷延反復(fù)的臨床特點(diǎn)。其發(fā)病多為伏藏的邪毒遇感誘發(fā)，如外感新邪、飲食勞倦、情志刺激、胎產(chǎn)傷正等。發(fā)病遲早不一，緩急有別，且可因病因人而異。

“伏毒”與“絡(luò)病”關(guān)系密切。絡(luò)脈者，常則通，變則病，變則必有“病絡(luò)”生，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成。經(jīng)絡(luò)為氣血出入之途徑,也是毒邪傳變之通道。內(nèi)毒產(chǎn)生于局部,是風(fēng)火、痰濁、瘀血等邪盛導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻而成,衛(wèi)氣壅滯局部而化生，進(jìn)而損傷絡(luò)脈而導(dǎo)致氣血敷布及營衛(wèi)交會異常，從而引起相關(guān)病變。其病理學(xué)基礎(chǔ)是缺血性微炎癥或微血管病變等導(dǎo)致的臟器實質(zhì)細(xì)胞缺失和微血管物質(zhì)交換異常[5，6]。

2 “伏毒潛內(nèi)，腎虛絡(luò)瘀”為兒童HSPN病機(jī)之關(guān)鍵

伏毒為誘發(fā)HSPN的夙根，而“伏毒”的成因無外乎外感、內(nèi)生兩端。外邪侵襲或邪由內(nèi)生之后，正虛無力驅(qū)之外出或與之抗衡，正邪暫時相安致邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，影響氣血津液的輸布, 各種病理產(chǎn)物羈留體內(nèi)，日久可醞釀成風(fēng)毒、熱毒、濕毒、瘀毒等伏毒，由里而外待時而發(fā)。正如《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》所述：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。[7]”毒邪具有酷烈性的致病特點(diǎn)[8]，加之伏毒乃久居之病邪，所謂“久病入絡(luò)”，故伏毒最易損傷絡(luò)脈。小兒體秉屬陽，若素體有熱，新感邪氣之后內(nèi)外因相合，致使毒邪伺機(jī)流竄；毒邪阻滯關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫痛；毒邪與血相搏，日久煎灼津液成為瘀毒，因“病久入腎”“久病必瘀”，若腎氣不足、邪損腎絡(luò)、腎虛絡(luò)瘀則封藏失司，蒸騰氣化無權(quán)，分清泌濁功能失調(diào)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿而發(fā)展成為HSPN。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，分期辨證施治

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”，而病絡(luò)形成是一個長期病邪伏絡(luò)動態(tài)演變的過程。對于HSPN而言，邪氣伏絡(luò)是始動因素，早期正能勝邪則邪氣內(nèi)藏，蓄勢待發(fā)，常見伏匿之邪包括外感及內(nèi)傷濕熱、食積、瘀血等伏邪；久之則伏藏邪氣轉(zhuǎn)化為伏毒，如風(fēng)毒、熱毒、濕毒、瘀毒等，正不勝邪，致使傷及腎臟絡(luò)脈。故在治療上要把握病情的演變，從“未病先防”“既病防變”和“瘥后防復(fù)”切入，初期以解毒通絡(luò)為主，清除致病邪氣；遷延期以扶正養(yǎng)絡(luò)為主，固護(hù)正氣；恢復(fù)期以調(diào)理體質(zhì)為主，以防再發(fā)。

3.1 初期—驅(qū)邪通絡(luò)解毒

3.1.1 祛風(fēng)清熱解毒法 《素問·風(fēng)論篇》：“風(fēng)者善行而數(shù)變”，HSPN具有突發(fā)性、多變性的發(fā)病特點(diǎn)，與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)相符合，且風(fēng)邪常夾他邪為患，若伏風(fēng)夾熱日久化毒而損傷體表陽絡(luò)可致皮膚紫癜。同時在五行中,肺屬金，腎屬水,金水相生，為母子關(guān)系,若衛(wèi)外不固,外感熱邪多從咽喉而入,直接傷肺,母病及子可使腎臟陰絡(luò)受損，腎失封藏,精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。如《諸病源候論·血病諸候》曰:“風(fēng)邪入于少陰則尿血。[9]”《靈素節(jié)注類編·諸風(fēng)病證》曰：“太陽風(fēng)邪化熱,而少陰之氣上從,上從者,上逆也,上逆而陰并于陽,則上實下虛。[10]”在治療上可選用《溫病條辨》中經(jīng)典方“銀翹散”加減，方中的金銀花、連翹具有清熱解毒的功效, 薄荷、牛蒡子、荊芥具有疏風(fēng)散邪的功效,體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi), 治以辛涼, 佐以苦, 以甘緩之, 以辛散之”的治療原則，通過宣透使邪毒從表而解，適合風(fēng)熱毒邪偏盛型紫癜的治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[11]，銀翹散具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒、抗過敏及調(diào)節(jié)免疫機(jī)制的作用。

3.1.2 清熱涼血解毒法 小兒體稟屬陽，且“陰常不足，陽常有余”，故感邪易趨化熱?！蹲C治匯補(bǔ)·斑疹》曰：“熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于皮膚而為斑也。[12]”《血證論·尿血》:“熱結(jié)膀胱,則尿血。[13]”《素問·至真要大論篇》云：“水液混濁，皆屬于熱?！庇纱丝梢?，血熱傷絡(luò)是HSPN的重要病機(jī)之一。邪氣久滯腎絡(luò),可形成腎臟營血分之伏邪,邪氣郁久化熱生毒,毒傷絡(luò)脈，使瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)或灼傷腎臟絡(luò)脈則精微物質(zhì)外漏,顯現(xiàn)出血尿、蛋白尿等血熱妄行之證。治療可選犀角地黃湯加減，該方由犀角、牡丹皮、生地黃、芍藥組成,具有清熱解毒、涼血散瘀之功效，體現(xiàn)了“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”的宗旨。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[14]，該方具有抗過敏、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，方中養(yǎng)血活血之品還能提高腎血流量，減少血小板凝聚，改善腎功能，從而減少蛋白尿和血尿的發(fā)生。

3.1.3 清熱利濕解毒法 薛生白在《溫病經(jīng)緯·薛生白濕熱病篇》中載：“濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入血分，走竄欲泄，宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、黃柏、茜根、銀花等味”[15]，指出了濕熱化火成毒，熱毒深入營分損傷血絡(luò)，可誘發(fā)各種出血證，如皮膚紫癜或血尿等，治療亦可選用犀角地黃湯加減。濕熱毒邪滯留體內(nèi)日久，亦可影響脾腎統(tǒng)攝及封藏功能，水谷精微與濕濁混雜，從小便而泄為蛋白尿。治療可選濕熱下注代表方四妙散加減，其中蒼術(shù)辛散苦燥，可燥濕健脾；黃柏苦以燥濕，寒以清熱；薏苡仁甘淡滲濕，導(dǎo)濕熱從小便出；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，兼以引藥下行。若濕毒與熱毒皆盛，皮膚紫癜量多，尿濁嚴(yán)重，可選犀角地黃湯合四妙散加減，加強(qiáng)祛除邪氣之力度。除基礎(chǔ)方外，臨床可選擇用于治療HSPN的清熱利濕解毒藥眾多，如黃蜀葵花、地膚子、白鮮皮、苦參、徐長卿、蒲公英、紫花地丁、秦皮等。

3.2 遷延期—扶正養(yǎng)絡(luò)排毒

3.2.1 健脾補(bǔ)虛排毒法 《靈樞·口問》有曰：“中氣不足，溲便為之變?！薄堆C論·臟腑病機(jī)論》：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴于脾。脾陽虛，則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈。[13]9”蛋白尿、血尿皆水谷精微所化，由于中氣不足、固攝無權(quán)、精微下行流失所致。HSPN病程較長，纏綿難愈，伏毒潛藏體內(nèi)不解，勢必影響相關(guān)臟腑功能。若脾胃后天之本強(qiáng)健，則有利于體內(nèi)伏毒之邪排出，從而恢復(fù)臟腑機(jī)能的正常運(yùn)行。若脾氣虛則常選用歸脾湯加減。小兒脾常不足，若平素飲食結(jié)構(gòu)不均衡，偏嗜肥甘厚味則易引起食積于內(nèi)，日久可積熱化為毒[16]，從而形成伏積體質(zhì)，臨床多表現(xiàn)為口臭、大便干等癥狀，治療宜選用谷芽、麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金、山楂等消積通腑之藥，導(dǎo)邪氣外出則后天之本運(yùn)化得健，水谷精微布散如常。

3.2.2 滋腎固本排毒法 腎為人體先天之本,水火之宅,藏元陰亦寓元陽, 伏毒之邪從陽化熱則傷陰，從陰化寒則傷陽，病邪日久導(dǎo)致腎中陰陽失衡,則病從中生。HSPN是由伏毒損傷體表陽絡(luò)并延及臟腑陰絡(luò)(腎絡(luò))所致，腎虛絡(luò)瘀，絡(luò)脈受損，導(dǎo)致腎臟功能失常，臨床起初表現(xiàn)為皮膚紫癜，后繼出現(xiàn)蛋白尿或血尿。伏毒雖為該病發(fā)生的重要誘因, 但腎虛乃為本。正如《醫(yī)宗金鑒·葡萄疫》所述:“青紫斑點(diǎn)其色反淡, 久則令人虛羸。[17]”毒邪發(fā)病多數(shù)急驟，消耗陰液甚速，所以傷陰見證多于傷陽見證。常見陰傷陽損，繼發(fā)陽傷進(jìn)而陽氣衰微，也是常見毒證病變的發(fā)展規(guī)律[18]。葉天士有云：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜?！惫蕦τ谠摬〉闹委熞匾曌棠I之法,既能涼血解毒、祛邪外出以治血尿,調(diào)節(jié)腎臟陰陽平衡,滋腎固精以治蛋白尿，又能滋陰壯陽、滋腎潛陽以清虛熱。臨床常選用知柏地黃湯加減。有相關(guān)研究顯示[19]，采用知柏地黃丸加減辨證治療HSPN患兒,可改善T淋巴細(xì)胞亞群,減輕炎癥反應(yīng),糾正血液高凝狀態(tài),并可促進(jìn)血尿或蛋白尿的消失，提高臨床療效。

3.3 恢復(fù)期—調(diào)理體質(zhì)抗毒

伏毒與體質(zhì)相關(guān),可理解為易病體質(zhì)[20]，小兒屬“稚陰稚陽”之體，臟腑尚未發(fā)育成熟，感邪后機(jī)體不易及時祛除，使毒由伏至現(xiàn)則發(fā)為相關(guān)疾病。對于HSPN患兒而言，根據(jù)所伏邪氣不同，種類大致可分為伏熱、伏積、伏濕和伏瘀體質(zhì)，其臨床表現(xiàn)各異，在臨床辨證論治的基礎(chǔ)上，要結(jié)合患兒平素體質(zhì)分別給予清伏火、消積滯、利濕熱、通血絡(luò)的中藥進(jìn)行加減。同時要把握“已病防變，病后防復(fù)”的原則，因人而異進(jìn)行相關(guān)干預(yù)措施。如在飲食方面，強(qiáng)調(diào)患兒忌食羊肉、海鮮、辣椒等辛辣刺激性食物,以防熱毒內(nèi)生,邪氣內(nèi)伏；藥物方面，因紫癜發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性特點(diǎn)，在春秋季交替之前給予中藥辨證論治,調(diào)理體質(zhì),清除伏邪,預(yù)防復(fù)發(fā)；運(yùn)動方面，囑病情穩(wěn)定的紫癜患兒適當(dāng)增加體育活動，以增強(qiáng)體質(zhì),使正氣存內(nèi),邪不可干。

4 臨床用藥心得

4.1 活血化瘀藥貫穿始終

清代唐容川《血證論·瘀血》言: “凡系離經(jīng)之血，與營養(yǎng)周身之血已睽絕而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要。[13]79”HSPN的病位在絡(luò)，皮膚紫癜及血尿等癥狀皆為絡(luò)脈受損而血不循經(jīng)所致，離經(jīng)之血即瘀血，瘀血不僅作為一種致病因素,而且還是其他致病因素的病理產(chǎn)物,參與本病演變的全過程，故活血化瘀思想需要貫穿該病治療過程的始終?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[21]，活血化瘀藥具有改善毛細(xì)血管脆性,增加毛細(xì)血管張力,降低毛細(xì)血管通透性,增加腎臟血流量和改善腎臟血液循環(huán)的作用,實現(xiàn)對腎臟缺血的保護(hù)而延緩腎功能損害。該病初期要注重涼血化藥物的使用，如犀角、生地黃、牡丹皮、紫草、赤芍、地榆、茜草、白茅根等，后期注重扶正化瘀藥物的使用，如黨參、白術(shù)、黃芪、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、仙鶴草、女貞子、旱蓮草等。

4.2 重視藤類及蟲類通絡(luò)藥

《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。[22]”藤類植物蔓延纏繞，縱橫交織，猶如網(wǎng)絡(luò)，為祛毒通絡(luò)之要藥，亦是治療腎絡(luò)疾病的常用藥。如中成藥雷公藤多苷片為雷公藤根提取物，該藥治療HSPN、腎病綜合征等疾病的良好療效已得到臨床驗證[23]。若外感風(fēng)邪而伏于腎絡(luò)，常選用海風(fēng)藤、青風(fēng)藤以祛除腎絡(luò)伏風(fēng)；若濕熱內(nèi)阻于腎絡(luò)者，常選用絡(luò)石藤、忍冬藤以清熱利濕、解毒通絡(luò)。雷公藤根提取物雷公藤多苷片若病久耗傷氣血，血虛致瘀而阻于腎絡(luò)者，則以雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。對于反復(fù)感邪而使邪氣久羈內(nèi)伏于腎絡(luò)而難除, 病情纏綿難愈者, 普通的草木之品很難奏效, 需用息風(fēng)通絡(luò)、性善走竄之蟲類藥物, 方能將潛伏腎絡(luò)之中的伏毒引出, 如全蝎、地龍、蟬蛻、僵蠶等?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實[24]，蟲類藥具有抗過敏、抗組織胺、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的功能。

4.3 靈活加減特色藥，勿忽視對癥施治

辨證論治是中醫(yī)的精髓，既要重視病機(jī)給予核心方劑，又要結(jié)合癥狀選用經(jīng)驗特色藥進(jìn)行靈活加減，從而標(biāo)本兼治，提高療效。HSPN是HSP發(fā)展過程中最嚴(yán)重的階段，故除皮膚紫癜、血尿或蛋白尿癥狀外，可能還會伴隨其他常見癥狀。如皮膚瘙癢者可加荊芥、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮、苦參、蟬蛻等；如腹痛者可加白芍、香櫞、佛手、砂仁、延胡索等；如關(guān)節(jié)痛者可加羌活、獨(dú)活、牛膝、木瓜、威靈仙、乳香、沒藥等；如血尿者加白茅根、地榆、側(cè)柏葉、三七、蒲黃、仙鶴草等；如蛋白尿者可加山萸肉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、山藥、覆盆子、黃蜀葵花、雷公藤、澤瀉等。

5 典型病案

患兒，男，13歲，2010年2月10日初診：主訴反復(fù)紫癜伴尿檢異常2個月?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢少量皮膚紫癜，腹痛明顯，起病1周后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白(+)，尿潛血(+++)，紅細(xì)胞(++)/HP,24 h尿蛋白定量0.54 g，肝腎功能、血脂等均正常。腎活檢病理診斷HSPN(Ⅱa)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染及口服維生素C片、蘆丁片、中藥等對癥治療，腹痛消失，紫癜仍間斷新出，尿檢持續(xù)異常?？淘\雙下肢少量皮膚紫癜，色暗紅，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，手足心熱，汗出較多，納眠可，大便偏干，小便可，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體雙下肢可見少量暗紅色皮膚紫癜，對稱分布，壓之不褪色，咽部暗紅，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺無異常，肝脾無腫大，四肢關(guān)節(jié)無畸形，余無異常。西醫(yī)診斷過敏性紫癜性腎炎(血尿加蛋白尿型)，中醫(yī)診斷尿血，證屬陰虛火旺，治以滋陰清熱、活血化瘀。處方知柏地黃湯加減：生地黃10 g，牡丹皮10 g，知母10 g，黃柏6 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，生蒲黃10 g，益母草10 g，五味子6 g，三七粉3 g(沖服)，甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服，并加用雷公藤多苷片[1.5 mg/(kg·d)]口服。囑其多飲水，忌辛辣食物、避風(fēng)寒、慎起居。

2010年2月24日二診：皮膚紫癜消失，尿常規(guī)檢查示尿蛋白(-)，紅細(xì)胞(+)/HP，繼服上藥14劑。

2010年3月7日三診：紫癜持續(xù)無新出，尿常規(guī)檢查示尿蛋白(-),潛血(+-)，紅細(xì)胞1～4個/HP。雷公藤多苷片減量至1 mg/(kg·d)，中藥上方繼服1個月后停藥觀察，4個月后隨訪尿常規(guī)檢查持續(xù)正常。

按語：患兒病程2個月，紫癜色暗，持續(xù)尿檢異常，平素手足心熱、多汗，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)數(shù)，可知本證屬正虛階段。平素肝腎虧虛、內(nèi)潛伏毒之邪則伺機(jī)趁勢而發(fā)，灼傷血絡(luò)，絡(luò)傷血瘀，導(dǎo)致紫癜屢發(fā)不止且牽引伏毒損傷腎絡(luò)引起尿檢異常。正如《靈樞·百病始生》所曰：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！惫手委熯x擇知柏地黃湯為基礎(chǔ)方加減滋腎降火、止血安絡(luò)。配合女貞子、旱蓮草加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力；生蒲黃、三七粉、丹參、當(dāng)歸、益母草以化瘀通絡(luò)。上方藥證相符，機(jī)圓法活，補(bǔ)而不留瘀，活血而不傷正，使邪氣得除，絡(luò)脈安暢，故獲良效。