肝硬化腹水以脾論治中醫(yī)探析

楊廣棟

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

腹水是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥之一，其主要特征為“腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露”，古之中醫(yī)稱之為“臌脹”、“單腹脹”、“水腫”等。據(jù)報(bào)道，代償期肝硬化患者10年內(nèi)腹水發(fā)生率約達(dá)50%，其中約15%肝硬化腹水患者存活僅為1年，44%患者存活不足5年。臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水的發(fā)生與患者脾氣虛、脾陽(yáng)虛所致的氣不行水、水濕內(nèi)生密切相關(guān)，治療當(dāng)從脾論治，在辨證的基礎(chǔ)上，重視益脾氣、健脾運(yùn)、助脾陽(yáng)，酌情注意臟腑的五行生化，根據(jù)疾病不同階段的主要病機(jī)，病癥合參，方可取得較好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

當(dāng)今學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為，肝硬化腹水的發(fā)生是因肝、脾、腎虧損，氣滯、血瘀、痰飲郁結(jié)于腹中所致，屬于本虛標(biāo)實(shí)證候，治療上主要以疏肝理氣、活血化瘀、利水滲濕為主。如有學(xué)者認(rèn)為，本病是由于濕熱內(nèi)侵、痰濕阻絡(luò)，引起血行不暢而化為水，提倡用清濕熱為基本治則[1]。另有學(xué)者認(rèn)為，肝硬化腹水是因正氣虧虛，邪氣外感而引起氣機(jī)不暢，血行不利，痰濕淤積化而為水，從而主張應(yīng)從氣、瘀、毒論治[2]?！峨s病源流犀燭》曰：“鼓脹病根在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運(yùn)化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾”。脾氣虛、脾陽(yáng)虛是肝硬化腹水的根本病機(jī)，脾氣虛導(dǎo)致機(jī)體精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸不利，清濁不分，脾陽(yáng)虛致水飲不化，水液積聚于腹中，最終導(dǎo)致腹水發(fā)生。

2 分期論治

通過分析肝硬化腹水的病因病機(jī)，治療上主要當(dāng)以益脾氣、健脾運(yùn)、助脾陽(yáng)為主，使精微得以輸布，清氣上升，濁陰下降，水濕得化，腹水得以消除。《醫(yī)鏡》曰：“臌脹起于脾虛氣損，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其本，少加順氣以通其滯”。肝病日久，氣機(jī)郁滯，肝病傳脾致脾虛，脾虛則運(yùn)化失司，肝木不榮，則肝病愈重，則脾愈虛，而形成惡性循環(huán)。肝主疏泄，肝硬化患者，首要為其疏泄功能受損，氣機(jī)不暢，橫逆乘脾，脾運(yùn)失司，濕聚為水；另氣行不暢，則血行不利，血不利則為水，水濕內(nèi)停，臌脹乃生?？梢?，治療上肝硬化腹水，在疏肝的同時(shí)，須以健脾為重，使脾之運(yùn)化復(fù)常，水谷得化，水濕得運(yùn)，則水液得散而能充分濡養(yǎng)周身。若脾運(yùn)化功能失司，水液不得化，無法輸布全身而內(nèi)停三焦、肝、脾、腎，則終致腹水形成。

2.1 疾病早期 肝病早期，肝氣郁滯，脾運(yùn)尚健，此時(shí)當(dāng)根據(jù)《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之理論，在疏肝的同時(shí)配以健脾以防肝病傳脾，重視脾運(yùn)之調(diào)暢；若肝病日久，疏泄功能失司，橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，水谷精微不能輸布周身，水濕停聚不化，聚于中焦而發(fā)為水臌。本病早期癥候以腹脹、納差、脅下隱痛為主，隨后逐漸出現(xiàn)乏力、面色黃，腹大脹滿，食后加重，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦細(xì)，按中醫(yī)理論乃肝脾同病，以脾為主，此時(shí)切勿囿于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化腹水之病名，應(yīng)以治脾為先，治當(dāng)健脾益氣利濕為主，使脾臟恢復(fù)升清降濁之能，精微得以輸布。可見，肝硬化腹水早期應(yīng)肝脾同治，疏肝行氣同時(shí)培土制水，用藥可選逍遙散加減疏肝健脾，或以六君子湯加減健脾滲濕配以疏肝之品，若水濕癥候重者，可酌情加用蒼術(shù)、厚樸燥濕水、除腹脹；若肝病日久，臌脹之病已成，癥見腹脹滿膨大、食少納呆、乏力者，當(dāng)以治脾為主，以健脾益氣利濕為法，酌情配以疏肝養(yǎng)肝之品。

2.2 進(jìn)展期 脾屬中焦，是氣機(jī)升降，水液輸布的中樞，脾虛則氣機(jī)升降失常，水液不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停于腹而成腹水。治療當(dāng)以益脾氣、健脾運(yùn)為法，使脾之運(yùn)化暢達(dá)，水濕消去。若病人素體陽(yáng)勝，水濕內(nèi)停，致使氣機(jī)受阻，郁而化熱，而出現(xiàn)水液渾濁之濕熱蘊(yùn)結(jié)證候，臨床以腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，脅肋灼痛，身目黃染，煩熱口渴，尿黃短赤，大便秘結(jié)，苔黃膩，當(dāng)以健脾行氣，清熱燥濕利水為法，方選平胃散合茵陳蒿湯加減。若患者素體陽(yáng)虛或濕從寒化、損傷脾陽(yáng)，出現(xiàn)濕邪或寒濕困脾癥，脾不能行其津液而導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，日久積聚則成水，癥見腹部脹滿，四肢不溫，氣短乏力，口淡不欲飲或伴面目浮腫，舌淡胖或齒痕，苔薄白或膩。當(dāng)予健脾理氣，溫中祛濕為法，方選茵陳四苓散加減，注意益脾氣，酌加黃芪，若患者出現(xiàn)畏寒神疲、面色青灰之等虛寒之象明顯，可加肉桂、仙靈脾、附子等以溫腎助陽(yáng)，化氣行水。

2.3 末期 肝硬化腹水本屬標(biāo)實(shí)本虛之癥，臌脹日久必致正氣虧虛，脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，而現(xiàn)“血不利則為水”之候，其癥可見腹大堅(jiān)滿，腹壁青筋暴露，常兼脅肋刺痛，或有積塊，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀。此時(shí)患者正氣虧虛之本，水液停留之標(biāo)實(shí)均十分嚴(yán)重，治療當(dāng)標(biāo)本兼治，在健脾扶正基礎(chǔ)上，酌情化瘀利水，治療過程中注意患者胃氣之強(qiáng)弱，用藥當(dāng)仿建中之意，重用黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓之平補(bǔ)而偏溫之品重建其中氣，視疾病之緩急，適當(dāng)加用澤蘭、澤瀉、豬苓、莪術(shù)、焦山楂、鱉甲等利水化瘀軟堅(jiān)之品；可根據(jù)病情之緩急，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之補(bǔ)充白蛋白扶正、放腹水祛邪之法亦可適當(dāng)用之以緩急。

2.4 病久及腎 腎為先天之本，脾乃后天之本，生化之源，脾陽(yáng)需腎陽(yáng)溫煦，而腎精腎陽(yáng)又需水谷之精微來滋養(yǎng)化生，脾虛日久，腎精腎陽(yáng)無以化生，必致真陽(yáng)虧虛；腎主水，司開闔，調(diào)控著人體二便之排泄，腎陽(yáng)虧虛、氣化無權(quán)，而致腎主水功能失司，導(dǎo)致水液排泄障礙出現(xiàn)小便點(diǎn)滴不下；此階段病癥可見腹脹大如鼓，腰膝酸軟，形寒肢冷，下肢腫甚，大便溏泄，小便量少或點(diǎn)滴不下，舌淡胖，脈沉細(xì)無力；治療上應(yīng)予兼補(bǔ)后天之脾胃與先天之腎陽(yáng)，以散精四末與化氣行水，組方可選實(shí)脾飲合金匱腎氣湯加減，脾腎雙補(bǔ)，健脾利濕、化氣行水。

3 病案舉例

患者1：王某，男，63歲，主因“腹脹、乏力、納差2年余，加重1周”入院?；颊呒韧倚透窝撞∈范嗄?，未正規(guī)診治；約兩年前出現(xiàn)上腹部脹滿，伴乏力、納差，伴有脅肋部隱痛，約1周前自覺上訴癥狀加重，伴身黃、尿黃，小便不利，腹脹如鼓，大便偏稀；查體可見患者目睛黃然，周身膚色暗黃無光澤，舌暗紅、苔白膩，脈沉緩。B超提示腹腔大量腹水，肝功能提示總膽紅素為205.7μmol/L，直接膽紅素135.6μmol/L，ALT 58mmol/L，AST 105mmol/L，白蛋白25.6g/L，乙肝病毒DNA3.6×106Copies/mL。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期、腹水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予西醫(yī)常規(guī)治療后癥狀改善不明顯。此乃中醫(yī)臌脹病脾虛濕困證，患者脾氣虧虛，無力運(yùn)化水濕，當(dāng)以大劑黃芪合陳五苓散加減，藥用黃芪80g，茵陳、茯苓、白茅根各30g，澤瀉、陳皮、白術(shù)各20g，豬苓、炒萊菔子、炒雞內(nèi)金、柴胡各15g，莪術(shù)、焦山楂、白芍各9g，同時(shí)囑患者加用西藥恩替卡韋規(guī)律抗病毒治療，服藥7劑后，患者自訴腹脹、納差較前明顯緩解，小便量較前明顯增多。予加防風(fēng)6g，連服21劑后，自訴各項(xiàng)癥狀均消失。復(fù)查彩超提示，僅下腹部可見少量積液；復(fù)查肝功能提示總膽紅素為65.7μmol/L，直接膽紅素30.6μmol/L，ALT 32mmol/L，AST 51mmol/L，白蛋白33.4g/L，囑患者以上方去豬苓、澤瀉，黃芪改為60g，防風(fēng)改為12g制為丸藥長(zhǎng)期口服以善后。

此案以腹脹、納差乏力為主癥，伴有身目黃然，此慢性肝病常見之癥，屬濕邪困脾證。該患者患乙型病毒性肝炎多年，肝病日久必傳脾，久病致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，肝木無源以榮，更加重肝病的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，日久陽(yáng)氣虧虛，聚濕為水而成本病。組方選大劑黃芪大補(bǔ)肝脾之氣，配以茵陳五苓散利濕退黃，藥用茵陳利濕退黃，柴胡、陳皮疏肝健脾，調(diào)達(dá)氣機(jī)，白術(shù)、茯苓健脾利濕，白茅根、澤瀉利腹中已成之水濕，雞內(nèi)金健脾開胃，白芍、豬苓養(yǎng)陰利水，萊菔子行氣消脹，莪術(shù)、焦山楂化瘀消積。二診加防風(fēng)，疏風(fēng)勝濕，合白術(shù)、黃芪有玉屏風(fēng)之意，以固護(hù)衛(wèi)氣而方外邪乘虛而入，終以益氣健脾利濕化瘀之品長(zhǎng)期口服預(yù)防疾病反復(fù)。

患者2：武某，女，71歲，“間斷腹脹4年，加重半年”到我院就診。外院曾診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期”?；颊呷朐呵鞍肽隉o明顯誘因出現(xiàn)腹脹，餐后加重，開始未予重視，后多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肝硬化失代償期，予對(duì)癥治療癥狀可緩解，半年前腹脹加重，口服原藥物緩解不明顯，癥狀逐漸加重，伴納差、乏力，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“肝硬化失代償期、腹水”，與“還原型谷胱甘肽針劑、泮托拉唑針劑、速尿片、螺內(nèi)酯片”等保肝、利尿、護(hù)胃治療，效果不明顯。來我院入院查體：肝病面容，精神萎靡，周身皮膚、鞏膜輕度黃染，心肺聽診陰性，腹部隆起，全腹散在有壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，下肢無浮腫，舌質(zhì)黯，苔薄黃膩，脈弦細(xì)數(shù)，舌下靜脈曲張瘀黑。腹部B超提示，肝硬化伴膽囊壁水腫，脾大，腹水，門靜脈高壓；血常規(guī)：WBC3.04 ×109，RBC 3.87×1012/L，HB 108g/L，PLT 84×109/L，N%74.1%；血凝功能：凝血酶原時(shí)間16.7s，凝血酶原時(shí)間比值1.336，D-二聚體4.50mg/L。血生化：總膽紅素為45.7μmol/L，直接膽紅素28.7μmol/L，ALT 32mmol/L，AST 67mmol/L，白蛋白31.2g/L，膽堿酯酶2754U/L，總膽汁酸24.0μmol/L，肌酸激酶同工酶26U/L；自免肝5項(xiàng)：抗線粒體抗體M2陽(yáng)性；西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：臌脹病濕熱蘊(yùn)脾、血瘀水停證。西藥給予常規(guī)保肝、護(hù)胃、利尿等治療。中醫(yī)健脾利濕、清熱化瘀利水之法治療，方選四君子湯去人參加黃芪合茵陳蒿湯加減，用藥為：黃芪30g，白術(shù)、茯苓、厚樸、茵陳、陳皮、白芍各20g，虎杖、白花蛇舌草、瞿麥、丹參、莪術(shù)各15g，制大黃10g，梔子9g，水煎服，每日1劑?；颊叻兴幹委?天后腹脹減輕，食欲增加，小便量約每日1500mL，予上方加用鱉甲12g，改制大黃為9g，繼續(xù)治療10天后，癥狀體征基本消失出院，囑患者院外繼續(xù)該方減半口服。半年后隨診，無明顯不適主訴，復(fù)查彩超未見腹腔積液。

該病例辨證為濕熱蘊(yùn)脾、血瘀水停證，屬肝硬化腹水末期，采用四君子湯去參草加黃芪合茵陳蒿湯加減，以黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾利濕，配合清熱解毒化瘀涼血之品而取效。臨床發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水均伴有脾胃虛弱癥候，臨癥之時(shí)，多合用四君子湯去參草加黃芪以益氣健脾，去參草以其甘能助濕也，多能獲得良效。肝硬化腹水為慢性病，本虛標(biāo)實(shí)，西醫(yī)認(rèn)為肝硬化乃不可治愈性疾病。臨床體會(huì)該病需要長(zhǎng)期服藥，方可標(biāo)本兼治，取得較好的遠(yuǎn)期療效，然其治則總不外健脾、益氣、行氣、化瘀、溫陽(yáng)、利水之法。

總之，對(duì)于肝硬化腹水的治療，需要當(dāng)以治脾為中心，配合據(jù)疾病之寒熱辨證施治，合理選方用藥，隨癥加減，方能獲得滿意效果。