小兒支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

韋冬梅

天峨縣人民醫(yī)院 廣西 河池 547300

小兒支原體肺炎好發(fā)于5-15歲的兒童，亦可出現(xiàn)在較小年齡的嬰幼兒。該病常年皆可發(fā)生，尤其以秋冬季高發(fā)。該疾病起病一般緩慢偶也有急性者，（1）年長(zhǎng)兒以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但肺部體征輕或無(wú)；（2）嬰幼兒則以呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音突出，可聞及濕性啰音；（3）部分患兒有多系統(tǒng)受累，比如心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、腎炎、吉蘭巴雷綜合征等。支原體肺炎致病菌中肺炎支原體最為常見(jiàn)。據(jù)相關(guān)研究顯示[1]，該種疾病約占各種肺炎疾病的10%，感染嚴(yán)重的情況下會(huì)危及患兒的生命。近年來(lái)，隨著我國(guó)大氣污染的加重，環(huán)境不斷惡化，造成小兒支原體肺炎的患病風(fēng)險(xiǎn)呈逐年上升的趨勢(shì)。該疾病流行周期多為4-6年，通過(guò)呼吸道等途徑傳播，伴隨著血液流向全身多個(gè)臟器，當(dāng)患兒感染后，會(huì)導(dǎo)致各臟器組織形成抗體，引起免疫損傷[2-3]。本文就該疾病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 發(fā)病機(jī)制

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間最小的病原微生物，是目前肺炎及支氣管炎的主要病原體之一，可造成多系統(tǒng)及皮膚病變。該疾病好發(fā)對(duì)象為兒童，由肺炎支原體引起的慢性炎癥，其發(fā)病機(jī)制包括：（1）肺炎支原體黏附，相關(guān)研究顯示[4]，肺炎支原體的黏附是肺炎支原體致病及繁殖的基礎(chǔ)條件，當(dāng)肺炎支原體隨飛沫進(jìn)入呼吸道后，于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞表面的特殊結(jié)構(gòu)進(jìn)行黏附，從而引起細(xì)胞損傷。黏附的主要蛋白為PI蛋白，其具有較強(qiáng)的抗原性及變異性。肺炎支原體通過(guò)PI與RBL細(xì)胞表面的分子相結(jié)合，促進(jìn)IL-6合成及分泌，進(jìn)而造成細(xì)胞損傷；（2）肺炎支原體侵入，以往相關(guān)研究認(rèn)為肺炎支原體是細(xì)胞外致病的病原體。但近期相關(guān)研究指出[5]，某些與肺炎支原體相關(guān)的支原體種系，如發(fā)酵病原體等可與肺炎支原體融合侵入宿主細(xì)胞，此外過(guò)氧化氫為肺炎支原體的代謝產(chǎn)物，其能使細(xì)胞酶活性消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，造成宿主細(xì)胞溶解死亡；（3）肺炎支原體可直接損傷細(xì)胞基質(zhì)，這些受損的細(xì)胞基質(zhì)會(huì)對(duì)細(xì)胞帶來(lái)直接損傷；（4）免疫炎癥反應(yīng)機(jī)制，由于機(jī)體存在免疫機(jī)制反應(yīng)從而引起肺部病變，甚至肺外一些合并癥的出現(xiàn)。

2 臨床表現(xiàn)

1.潛伏期，約2-3周。2.癥狀：輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37-41℃，大多在39℃左右，可為持續(xù)性或馳張型，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含少量血絲），有時(shí)陣咳似百日咳。偶有惡心、嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹，一般無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長(zhǎng)兒往往缺乏典型的胸部體征。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系。該病可伴發(fā)多系統(tǒng)、多臟器損害，呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、Stevens-Johnson綜合征等；偶見(jiàn)非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見(jiàn)嘔吐、腹瀉和肝功能損害；血液系統(tǒng)方面可見(jiàn)溶血性貧血；神經(jīng)系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜炎及小腦損害等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。白細(xì)胞高低不一，大多正常。血沉多增快。3.X線檢查：多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門向外延伸至肺野，尤以兩肺下葉最常見(jiàn)，少數(shù)為大葉性肺炎實(shí)變影；可見(jiàn)肺不張，往往一處已消散而它處新的浸潤(rùn)發(fā)生。有時(shí)呈雙肺彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺葉或肺段實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。4.病程：自然病程數(shù)日至2-4周不等，大多數(shù)為8-12日退熱，恢復(fù)期需要1-2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長(zhǎng)2-3周之久。偶可見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 治療方案

3.1 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為治療該疾病的首選藥物。因肺炎支原體缺乏細(xì)胞壁，蛋白質(zhì)含量豐富，而大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物能抑制蛋白質(zhì)的生成，因此作為臨床小兒支原體肺炎的首選治療藥物。其包括第一代紅霉素及第二代羅紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素。其中使用阿奇霉素治療后其在肺內(nèi)的藥物濃度較高、半衰期長(zhǎng)且滲透性好，現(xiàn)已成為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物用藥的首選者[6]。阿奇霉素治療通常情況下用藥3-5d后停藥4d為一個(gè)療程，常規(guī)劑量為10mg/d，根據(jù)患兒的病情需要可連續(xù)用藥一個(gè)月甚至更長(zhǎng)。但對(duì)于年齡較小的幼兒，需謹(jǐn)慎使用阿奇霉素。紅霉素用藥方式：10mg/次，2次/d，一般連續(xù)使用兩周，病情嚴(yán)重的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

3.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎、抗過(guò)敏及調(diào)節(jié)免疫的作用，普通支原體肺炎患兒通常無(wú)需采用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。該類藥物是治療病情較嚴(yán)重且起病較急的肺炎支原體肺炎常用藥之一。臨床將布地奈德霧化療法應(yīng)用于該疾病患兒的治療中得到理想的療效。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素適用于全身感染嚴(yán)重、氣道黏液多及有大量胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒[7]。諸多研究證實(shí)[8]，將糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用支原體肺炎患兒的治療中可有效控制其病情進(jìn)展，進(jìn)而使后遺癥減少。相關(guān)研究顯示[9]，將甲潑尼龍與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可顯著縮短患兒病程，使其肺功能得到明顯改善，促進(jìn)炎癥吸收，從而加快患兒的康復(fù)速度。糖皮質(zhì)激素在短期內(nèi)大劑量用藥，會(huì)造成機(jī)體出現(xiàn)代謝紊亂，比如心動(dòng)過(guò)速、電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重感染等不良情況，甚至?xí)＜盎純旱纳?。因此大劑量?yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)需謹(jǐn)慎，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格掌握該藥物的適應(yīng)癥。

3.3 靜脈丙種球蛋白治療

靜脈丙種球蛋白通常應(yīng)用于出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患兒，也是目前臨床治療較嚴(yán)重的肺炎支原體肺炎的手段之一。丙種球蛋白含有豐富的Ig-G，可直接中和TNF-β等炎性因子，阻斷免疫反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞的釋放，阻斷病情的進(jìn)展，使患兒的臨床癥狀在較短時(shí)間內(nèi)得到明顯改善。相關(guān)研究顯示[10]，經(jīng)靜脈使用丙種球蛋白，可調(diào)節(jié)免疫，改善患兒的臨床癥狀。但因靜脈丙種球蛋白的價(jià)格相對(duì)昂貴，且存在血源疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，需要仔細(xì)且全面系統(tǒng)評(píng)估患兒病情，若無(wú)明確用藥指征，通常不建議使用。

3.4 纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗

纖維支氣管鏡對(duì)于肺炎支原體感染后所致的肺炎經(jīng)常規(guī)藥物治療療效不理想，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥的患者具有較好的療效。早期實(shí)施纖維支氣管鏡介入治療，有利于明確診斷，有效清除呼吸道內(nèi)分泌物、確保呼吸道通暢、控制感染、縮短病程及提升療效。支氣管肺泡灌洗是經(jīng)纖維支氣管鏡將生理鹽水直接灌入患兒體內(nèi)對(duì)呼吸道進(jìn)行多次沖洗，以達(dá)到清除呼吸道內(nèi)殘留物質(zhì)的目的，使呼吸道保持通暢，使患兒的呼吸功能得到明顯改善，同時(shí)阻斷免疫反應(yīng)，縮短肺炎吸收時(shí)間，從而使療效顯著提升。還可直接將藥物注入從而起到治療的作用。支氣管肺泡灌洗治療肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒的療效已通過(guò)諸多臨床研究結(jié)果證實(shí)。此外，還可通過(guò)支氣管鏡檢查及肺泡灌洗采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷，并排除特殊感染。另外，還可通過(guò)對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行檢測(cè)及分析，研究肺部疾病的致病因素、評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒采用支氣管肺泡灌洗療法的療效明顯優(yōu)于藥物治療，總有效率可高達(dá)95%，且安全性較高，可作為該疾病理想的治療方式。肺炎支原體感染時(shí)間越長(zhǎng)，支氣管壁及管腔出現(xiàn)管腔閉鎖、狹窄及擴(kuò)張的可能性則越大。在小兒肺炎支原體肺炎的治療中，盡早實(shí)施纖維支氣管鏡治療可顯著縮短患兒各癥狀的改善時(shí)間，促進(jìn)其肺部功能的好轉(zhuǎn)。另有相關(guān)研究證實(shí)，纖維支氣管鏡介入治療，可使患兒呼吸道分泌物得到有效清除，觀察病灶部位、控制感染、改善患兒通氣功能，得到理想的療效。

3.5 中醫(yī)治療

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同辯證分型加用不同方劑治療，可加快肺炎支原體肺炎患兒臨床癥狀緩解及體征消失，從而提高療效。中醫(yī)治療可抑制肺炎支原體的繁殖，控制病情的進(jìn)展，加快肺炎的痊愈，減少肺炎時(shí)血栓的形成，清除氧自由基，具有調(diào)節(jié)免疫功能及抗氧化等功效。

4 小結(jié)

臨床治療小兒支原體肺炎常采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，但抗生素類藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。相關(guān)研究提出，將阿奇霉素與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于該疾病的治療中，可使臨床療效明顯提升。此外輔以中醫(yī)藥治療能有效減少患兒治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床療效，從而使患兒治療安全性得到保障。