子宮異常出血的病因及治療新進展

盧海音

田東縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 百色 531500

子宮出血作為女性生殖系統(tǒng)疾病，其通常發(fā)生在青春期和更年期階段。子宮異常出血常的原因有許多，但是總體與生殖系統(tǒng)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等各種因素密切相關，也可以與全身性疾病和妊娠疾病有關，所以加強對疾病的診治十分關鍵[1-2]，只有明確出血原因，才能更有針對性的實施治療方法，本研究主要根據(jù)子宮異常出血的原因和治療措施進行分析，從而為疾病診治提供有效依據(jù)。

1 子宮異常出血的疾病特點

AUB的疾病發(fā)生較為常見，秦妍婷等 [3-5]通過疾病相關因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，子宮異常出血的發(fā)生率能夠達到10% -12% ,疾病發(fā)生和患者的年齡密切相關，處于35 ～ 40 歲的女性人群中,子宮異常的出血量發(fā)病率能夠達到25%。AUB 患者的主要臨床癥狀為白帶多、月經(jīng)周期較長，性交后出血等,如果這些癥狀長期存在，勢必會導致患者出現(xiàn)貧血或者神經(jīng)衰弱。AUB的發(fā)生原因主要包括子宮腫瘤等,也可能與內(nèi)分泌紊亂有關。AUB疾病干預中，還是需要積極的對疾病發(fā)病史進行調(diào)查，從而根據(jù)患者的實際情況為其確定合適的治療方案。現(xiàn)階段的主要治療方法為藥物治療,但是治療過程中還需要充分考慮患者的禁忌，保證藥物選用的有效性，結(jié)合實際情況確定治療方案，藥物治療包括激素治療與非激素干預,激素治療能夠抑制多數(shù)出血，同時激素治療和非激素治療聯(lián)合運用所發(fā)揮的作用等同于激素治療的效果。藥物治療干預能夠改善結(jié)構(gòu)異常導致的AUB,但是為了從根本上改善疾病，需要對生育后的婦女采用子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合子宮切除術(shù)治療。

2 子宮異常出血的疾病原因和針對性治療

2.1 子宮平滑肌瘤相關的子宮異常出血(AUB-L) 子宮平滑肌瘤一般情況下根據(jù)患者的不同特點，具有不同的發(fā)病位置，包括宮腔黏膜下肌瘤以及其余部位肌瘤,宮腔黏膜下肌瘤的發(fā)生造成患者發(fā)生異常出血的可能性較大，但是患者因為沒有任何癥狀，通常不會被發(fā)現(xiàn)，通常在體檢的時候被發(fā)現(xiàn)，該類型患者在經(jīng)期時所產(chǎn)生的月經(jīng)量較大。AUB-L在比較嚴重的時候，通常會選用臨床B 超或者宮腔鏡進行檢查,然后確定合理的治療方案。治療的時候還應該充分的考慮患者的年齡特點或者肌瘤位置，根據(jù)肌瘤的大小和嚴重程度等選擇宮腔鏡或者腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)等干預，但是這種方式復發(fā)率比較高，在結(jié)束生育后需要根據(jù)腫瘤生長情況再次選擇治療方案。

2.2 子宮內(nèi)膜異常導致的子宮異常出血(AUB-E) 進行子宮異常出血檢查的時候，對于基本情況正常且有排卵周期患者，可以猜測情況發(fā)生與子宮內(nèi)膜異常有關。對于月經(jīng)期間出血量大、存在子宮部位凝血機制障礙的患者，可以考慮其子宮內(nèi)膜異常?；颊咭坏┏霈F(xiàn)了上述癥狀，可以認為其患有內(nèi)膜修復機制方面的障礙,患者可能存在子宮炎癥或者內(nèi)膜血管病變等疾病。所以針對子宮內(nèi)膜異常導致的子宮異常出血，在治療前通常需要全面進行檢查評估，通過科學的評估排除其他疾病的可能，然后對患者進行針對性治療。比如：對于月經(jīng)量過大的患者，可以讓其進行藥物治療，通常情況下可以利用左炔LNG-IUS,對于滿足1 年或更長時間沒有生育需要的患者，可以利用氨甲環(huán)酸抗纖溶進行治療,但是這種藥物使用的時候應該注意，對于無法使用性激素并且想懷孕的患者比較適合。最后要充分的考慮口服避孕藥的治療方式，對于沒有生育需求的女性患者，可以采用子宮切除術(shù)治療。

2.3 子宮腺肌病引起的子宮內(nèi)膜異常出血(AUB-A) 子宮腺肌病的主要類型包括彌漫型腺肌病與局限型腺肌病兩種類型，局限性腺肌病的主要疾病又叫做子宮肌瘤，子宮肌瘤的主要疾病表現(xiàn)為月經(jīng)量大、月經(jīng)周期較長等，有的患者可能會有不孕不育癥狀或者痛經(jīng)反應，對患者的正常生活造成嚴重影響。臨床疾病干預中，主要需要通過患者的實際臨床癥狀和體征進行疾病判斷，當然也可以輔助進行盆腔超聲檢查，用于改善患者的臨床效果。對于子宮腺肌病引起的子宮內(nèi)膜異位癥，可以通過手術(shù)方式進行干預，也可以通過藥物方式進行干預，但是在具體的方案實施中，還需要充分的考慮患者年齡、生育等因素，對于患者臨床癥狀比較輕的，對手術(shù)行為比較排斥的，可以進行口服避孕藥物或者口服激動劑進行治療，治療周期為3-6 個月;對于較短時間內(nèi)沒有生育計劃的患者，可以根據(jù)其子宮大小、孕周情況等，適當?shù)膶ζ洳捎米笕仓Z孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)干預；當然對于子宮大小大于8 周孕者，可以利用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 聯(lián)合 LNG- IUS進行綜合治療；對于年齡較小、有生育需求的患者，可以優(yōu)先采用GnRH-a 對疾病治療,3-6個月后可以根據(jù)患者實際情況進行生殖技術(shù)輔助治療。針對情況較為嚴重的患者，如果藥物治療后沒有明顯的改善，同時沒有生育需求，可以考慮對其使用子宮切除術(shù)進行干預,而卵巢是否保留也要根據(jù)患者的接受程度和個人醫(yī)院進行確定，從而起到疾病治療的目的。

2.4 子宮內(nèi)膜惡變等因素造成的子宮內(nèi)膜異常出血(AUB-M) 子宮內(nèi)膜異常出血中一個十分罕見且關鍵的原因為患者發(fā)生不典型的增生和惡變。內(nèi)膜增生會伴隨多囊卵巢綜合征發(fā)生，發(fā)生率較高的患者就是肥胖患者和使用他莫昔芬的患者,在沒有意外的情況下，這屬于癌癥發(fā)生的先兆，甚至還有極少部分患者會出現(xiàn)排卵或者黃體功能缺乏。對于子宮出血不規(guī)律和月經(jīng)稀少的患者，其通常懷孕比較困難，此時患者可以通過子宮內(nèi)膜活檢病理檢查來對疾病確定。對于年齡較大的女性，可以利用B 超來觀察內(nèi)壁增厚情況,如果回聲欠均勻,藥物的使用效果比較理想，就可以進行病理檢查,對于條件比較理想患者，可以在利用宮腔鏡的基礎上直接對活檢情況進行分析，然后針對活檢情況進行治療。

2.5 排卵障礙導致的子宮內(nèi)膜異常出血(AUB-O) 排卵障礙的發(fā)生在臨床上比較常見，但是該情況發(fā)生很大程度上與人體軸功能異常有關,其主要發(fā)生時間為女性青春期和絕經(jīng)過渡期,但是很大程度上與女性生育期間的肥胖或者甲狀腺疾病相關。排卵障礙導致的子宮內(nèi)膜異常出血的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常,主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)量、周期異常等?，F(xiàn)階段對于排卵方式的判斷，主要需要利用體溫 BBT技術(shù)檢測,該技術(shù)主要可以衡量下次月經(jīng)4 ～ 10 d左右的前血孕酮的含量情況。所以在進行疾病治療，需要遵循改善凝血系統(tǒng)原則,通過出血階段積極止血,在出血情況得到控制以后，保證患者的康復保養(yǎng)情況，對于需要生育的患者，要積極的對其進行排卵治療。止血措施主要體現(xiàn)為口服避孕藥、激素內(nèi)膜修復法和診刮等，還可以加強對氨甲環(huán)酸等藥物利用。一般情況下主要的協(xié)調(diào)周期的措施有激素治療等，這種方法對于青春期階段和生育年齡段患者是比較優(yōu)質(zhì)的選擇，藥物主要為地屈孕酮，其顯著的作用在于恢復卵巢軸性功能。

2.6 全身凝血性相關疾病(AUB-C) 全身凝血相關疾病和子宮內(nèi)膜異常出血的發(fā)生息息相關，全身凝血性相關疾病造成的子宮異常出血的發(fā)生很大程度上與障礙性貧血、白血病等疾病相關，該疾病發(fā)生還會很大程度上造成患者血小板異常。李素芬等[8-9]提出，對于大多數(shù)全身凝血性疾病的干預，還需要根據(jù)心臟支架進行治療，有的患者進行心臟支架治療和長期抗凝劑治療后，也可能導致月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮。

2.7 未分類異常出血（AUB-N） AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類（AUB-N）”。動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可采用口服避孕藥或期待療法；對于出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術(shù)，但有報道，術(shù)后妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)切口位置不當、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)及手術(shù)操作不當?shù)龋１憩F(xiàn)為經(jīng)期延長。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間；藥物治療效果不佳時，可考慮手術(shù)治療。對于有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術(shù)。

綜上所述，在實際的疾病治療中，需要根據(jù)患者的臨床癥狀確定治療方案，可以選擇藥物治療，也可以選擇手術(shù)治療，從而改善治療效果。比如可以通過激素、非激素藥物的利用，保證患者可以取得比較理想的治療效果，其中激素治療可以顯著降低患者的出血量，對于結(jié)構(gòu)異常的患者，如果利用藥物治療無法取得顯著的效果，就可以考慮手術(shù)干預的方式。