抗生素臨床教學過程中的常見問題及對臨床病理生理和治療教學模式的啟示

王 瑤 李 汛 王魯文 李文遠

1.武漢大學人民醫(yī)院感染科，湖北武漢 430060；2.武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

抗生素作為臨床使用最廣泛的藥物之一，已滲透到內(nèi)、外、婦、兒各個學科。抗生素的臨床教學主要是由臨床醫(yī)師進行，區(qū)別于傳統(tǒng)教學模式，其臨床教學注重的是抗生素的使用及注意事項。由于抗生素課程涉及知識點繁多，不管是傳統(tǒng)教學還是臨床教學模式，學生均為被動學習，課后學習內(nèi)容易遺忘，嚴重限制了學習臨床應用抗生素的能力。芝加哥大學在醫(yī)學教學中首創(chuàng)的臨床病理生理和治療（clinical pathophysiology and therapy，CPPT）教學模式是以“加強基礎，培養(yǎng)能力，注重素質，發(fā)展個性”為原則，實行對課程體系、教學方法、評價方式的系統(tǒng)改革。2008 年，武漢大學醫(yī)學部與芝加哥大學醫(yī)學院簽訂教學改革合作協(xié)議，引入了CPPT 教學模式，并于2009 年9 月在武漢大學試行，至2014 年，CPPT 教學模式已在武漢大學臨床醫(yī)學專業(yè)所有學制中全面推行[1-3]。但抗生素教學作為藥理學分支未在CPPT 教學中單獨開展，考慮到CPPT 教學不拘泥于學制內(nèi)學生的教學，更能作為一種創(chuàng)新教學模式在規(guī)培生的教學中展開。因此，本文就目前抗生素的傳統(tǒng)教學遇到的問題，分析其解決策略，以期為今后CPPT 抗生素教學提供思路。

1 抗生素的傳統(tǒng)教學及臨床教學模式特點

抗生素隸屬于醫(yī)學生本科二年級藥理學的教學范圍，傳統(tǒng)教學通常將內(nèi)科學、外科學、婦科學、兒科等貼近臨床的課程放于藥理學課程之后。因此，傳統(tǒng)教學是一種“自上而下”的模式，從基礎知識過渡到臨床運用。此外，傳統(tǒng)教學包括抗生素在治療及預防方面使用的基本原則、細菌耐藥性的產(chǎn)生及其機制、特殊人群抗生素的選擇，以及β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、多肽類、酰胺醇類等常用抗生素的抗菌譜、作用機制、耐藥性、適應證、藥代動力學、不良反應及聯(lián)合用藥方案的選擇等[4-5]。通過傳統(tǒng)教學，可使學生在短時間內(nèi)系統(tǒng)掌握抗生素的相關內(nèi)容，但缺點是由于記憶的要素過多，后續(xù)臨床運用中遺忘的內(nèi)容也較多。因此，在后續(xù)的臨床課程中遇到抗生素的使用時，學生并不能完全回憶起所學內(nèi)容，影響其學習質量及今后的臨床實踐能力。

抗生素的臨床教學過程實際上是對抗生素的“二次學習”，是一種“自下而上”的模式，即通過臨床實際中遇到的問題來學習抗生素的各項知識[6]。學生較為關心且存在問題較多的方面在于抗生素種類、抗菌譜、青霉素衍生抗生素、新型抗生素、耐藥性等，歸結起來即為抗生素分類和抗生素臨床運用，這也是抗生素臨床教學的重點。在教學過程中發(fā)現(xiàn)，學生接受的抗生素學習要點相對零散，各個科室講授的側重點不同，學生很難對抗生素形成系統(tǒng)認識。此外，學生跟組學習過程中，上級醫(yī)師往往會結合具體的患者講授抗生素，講授為什么要選用某種抗生素及其抗菌譜、藥代學、不良反應等知識。這種“填鴨式”的教學模式無法形成抗生素種類和種類之間的“橫向對比”和同種類型抗生素之間的“縱向對比”，這不利于學生對抗生素相關知識點的記憶及合適抗生素的正確選擇。

2 抗生素教學在CPPT 教學模式中的實施現(xiàn)狀

CPPT 教學模式主要針對臨床五年制、七年制及八年制醫(yī)學生，講授的內(nèi)容整合了內(nèi)科學、傳染病學、神經(jīng)內(nèi)科學、部分病理生理學、部分外科學、部分婦產(chǎn)科學、部分診斷學的內(nèi)容，其在理論授課的基礎上，增加以患者為基礎的小組討論，同時培養(yǎng)學生的自學能力和臨床思維[7]。武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）感染科主要講授傳染病學，共計28 個學時。該模式區(qū)別于傳統(tǒng)教學，如將病毒性肝炎放在消化系統(tǒng)疾病中講解，乙型腦炎、流行性腦脊髓炎放在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中講解。傳染病CPPT 教學模式主要講授其他的感染性疾病，如艾滋病、流行出血熱、瘧疾等[8]，講課內(nèi)容增加了病理閱片和案例討論課部分，其中還有臨床病理科老師參與。課后安排學生在相應科室見習，以讓學生既掌握了理論知識，又重于結合臨床專業(yè)問題進行案例分析。

在實施CPPT 教學模式過程中發(fā)現(xiàn)，其著重培養(yǎng)了學生邏輯思維能力，從注重傳統(tǒng)的“填鴨式”傳授知識到注重培養(yǎng)學生臨床思維實踐能力和醫(yī)德醫(yī)風素質的轉變，充分調(diào)動學生學習的主觀能動性?？股亟虒W目前只是在內(nèi)科學中的呼吸系統(tǒng)疾病及傳染病學教學中部分涉及，未形成系統(tǒng)的教學模式。更重要的是，臨床講授抗生素的課程主要針對的是規(guī)培生，規(guī)培生接受的是傳統(tǒng)的教學模式，已形成既定的知識框架體系。因此，CPPT 教學模式不應拘泥于五年制、七年制及八年制醫(yī)學生的日常教學，還應擴大教學對象，在臨床針對規(guī)培生的抗生素教學過程中也可采用CPPT 教學模式。同時，CPPT 教學模式可克服學生學習抗生素主觀能動性差的缺點，在臨床教學應用中勢在必行。

3 抗生素教學的常見難點及對CPPT 教學啟示

3.1 抗生素記憶種類繁多

學生普遍反映抗生素的類型繁多，某一類抗生素中種類也相對較多，記憶難度較大。如β-內(nèi)酰胺類抗生素的種類，作為臨床最常見的抗生素，其可分為青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、碳青霉烯類、其他類型等5 大類[9]。教學中建議學生可根據(jù)抗生素的發(fā)現(xiàn)時間及聯(lián)想記憶法來記憶。青霉素G 是最早發(fā)現(xiàn)的抗生素，后續(xù)發(fā)現(xiàn)的所有抗生素都是在青霉素的基礎上演變而來的，如青霉素V 鉀片克服了青霉素G 不能口服的缺點[10]、芐星青霉素克服了青霉素G 半衰期短的缺點[11]、阿莫西林克服了青霉素G 抗菌譜窄的缺點[12]、甲氧西林克服了青霉素G 對金黃色葡萄球菌耐藥的缺點[13]等?；谇嗝顾剡^敏反應多、細菌對其逐漸耐藥、某些病原體難以覆蓋等缺點，頭孢菌素應運而生。記憶頭孢菌素則按一到五代依次記憶，記憶要點是抗革蘭氏陽性菌效果越來越弱，抗陰性性菌效果越來越強，到了第四代和第五代頭孢菌素則可廣泛覆蓋[14]。但這個記憶規(guī)律也不是絕對的，針對第三代頭孢菌素著重講授的是頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松，其中頭孢哌酮、頭孢他啶以革蘭氏陰性菌為主，頭孢噻肟、頭孢曲松是以革蘭氏陰性菌為主[15]。但在頭孢菌素產(chǎn)生的過程中，細菌產(chǎn)生了破壞β-內(nèi)酰胺環(huán)的酶，產(chǎn)生了耐藥。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑應運而生，按照酶的活性高低將其依次分為阿維巴坦、他唑巴坦、舒巴坦、克拉維酸[16]。此外，臨床發(fā)現(xiàn)頭孢菌素的抗菌效果也越來越差，又發(fā)現(xiàn)了比β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性更強的碳青霉烯類抗生素，臨床中主要是亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南。其他類的抗生素臨床中運用較少，主要是非典型類的頭霉素類、拉氧頭孢，以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的氨曲南等。

因此，以上述β-內(nèi)酰胺類抗生素為例，在抗生素的種類的CPPT 教學過程中要結合抗生素的藥物發(fā)展史，可在課堂前及授課過程中適當穿插臨床患者、調(diào)查問卷，加深抗生素分類的記憶。課后布置其他類型的抗生素分類記憶作業(yè)，如本節(jié)課講授內(nèi)容為喹諾酮類抗生素，則作業(yè)可布置“最早發(fā)現(xiàn)的喹諾酮類抗生素是什么”“后續(xù)各種類型的喹諾酮抗生素是如何一一被發(fā)現(xiàn)”等。通過結合藥物發(fā)展史使學生能更加清晰地聯(lián)想記憶抗生素種類，以在今后的抗生素學習過程中提綱挈領。

3.2 抗生素的抗菌譜難以記憶

抗生素的抗菌譜可謂是臨床教學中的重點，很多學生在學習抗生素的抗菌活性及臨床適應證時存在錯記、漏記和混記的問題。針對該問題，臨床教學中也總結出一套行之有效的方法，提出在掌握青霉素的抗菌譜及各類抗菌藥物對應什么疾病的基礎之上，推測學習其他抗生素的抗菌特點。首先需在教學過程中要著重掌握青霉素的抗菌譜，例如，根據(jù)“肺草上面長葡萄，溶血鏈球可治好，下治淋病上流腦，白喉破產(chǎn)也能樵，開放鉤搭得梅毒，青霉素都能治療”口訣記憶教學，青霉素抗菌譜主要分為革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽性桿菌。其中，革蘭氏陽性球菌主要是引起大葉性肺炎的肺炎鏈球菌、引起感染性心內(nèi)膜炎的草綠色鏈球、引起癰瘍疔瘡的金黃色葡萄球菌、引起蜂窩織炎的溶血鏈球菌；革蘭氏陰性球菌主要是引起淋病的淋病奈瑟氏球菌、引起腦膜炎的腦膜炎雙球菌；革蘭氏陽性桿菌主要是引起白喉的白喉棒狀梭菌、引起破傷風的破傷風梭菌、引起氣性壞疽的產(chǎn)氣莢膜梭菌、引起炭疽病的炭疽桿菌；最后為其他病原體，包括放線桿菌、鉤端螺旋體、梅毒螺旋體，外加回歸熱螺旋體。

其他類型抗生素的抗菌譜，如阿莫西林可在青霉素的抗菌譜基礎之上增加革蘭氏陰性桿菌，如引起腹瀉的大腸埃希菌、引起慢性胃炎的幽門螺旋桿菌、引起肺炎的肺炎克雷伯菌等。此外，臨床中常提出的“抗陽三劍客”即為萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧[17]，該提法更趨于臨床實用性，在講授的過程中要系統(tǒng)地講明革蘭氏陽性菌的臨床致病特點，以及為什么要選用這3 種抗菌藥，并與其他抗陽性菌藥物作橫向比較。通過上述口訣記憶聯(lián)合推理記憶的教學方法，學生普遍反映不僅可以快捷地全面掌握抗生素的抗菌譜，更能順帶記憶各抗菌譜對應的疾病，激發(fā)了學生的學習興趣，調(diào)動了主觀學習的能力。若該教學方法結合CPPT教學模式，適當?shù)厝谌肱R床病例及課后預習則更能讓學生靈活掌握抗生素的抗菌特點。

3.3 多重耐藥菌及治療策略復雜

多重耐藥菌的臨床治療相對復雜，也是臨床教學的難點。大多數(shù)學生反饋多重耐藥菌的具體名字不僅復雜，治療所選用的抗生素也紛繁復雜，難以掌握。臨床常見的多重耐藥菌包括有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌等[18]。在講授多重耐藥菌的過程中，教師應向學生強調(diào)必須要先掌握“耐藥三劍客”，即替加環(huán)素、多粘菌素、阿維巴坦[19]。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是對甲氧西林不敏感的金黃色葡萄球菌[20]，在青霉素廣泛使用中發(fā)現(xiàn)了金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥，因而研制出能耐青霉素酶的甲氧西林，甲氧西林可以治療的金黃色葡萄球菌即為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，但在甲氧西林運用后不久又發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌?？紤]到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為革蘭氏陽性球菌，故針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的治療應首選“抗陽三劍客”。又如耐萬古霉素腸球菌，既然耐萬古霉素，治療則可選用“抗陽三劍客”中的另外兩種抗生素，即利奈唑胺和替考拉寧[21]。針對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌，可選用碳青霉烯類抗生素[22]。針對多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌，則可選用“耐藥三劍客”，“耐藥三劍客”作為多重耐藥菌的最后一道防線，多用于重癥感染合并多重耐藥的患者[23-24]。因此，多重耐藥菌的臨床教學是基于抗生素種類即抗生素抗菌譜的基礎上展開的。應用CPPT 教學模式時，可以列舉臨床耐藥的患者，特別是臨床醫(yī)師應用“大覆蓋”（即革蘭氏陽性菌的萬古霉素+治療革蘭氏陰性菌的亞胺培南+抗病毒的更昔洛韋）治療臨床重癥感染無效的患者，在教學課堂上要引導學生去思考“大覆蓋”是否真的覆蓋到所有病原體[25]，比如對于耐萬古霉素腸球菌或耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，大覆蓋則是無效的。CPPT 教學可將所學的抗生素內(nèi)容串聯(lián)起來，加深學生對于臨床靈活運用抗生素的理解。

4 展望

對于抗生素的臨床教學，CPPT 教學模式的設置既考慮醫(yī)學發(fā)展的需求又兼顧學生能力發(fā)展的需求。除了上述所遇到的抗生素種類繁多、抗生素的抗菌譜難以記憶、多重耐藥菌及治療策略復雜等常見的抗生素臨床教學問題，CPPT 教學模式也同樣適用于如何根據(jù)臨床指標的評定選擇抗生素、初收治患者及經(jīng)驗治療抗生素的選擇等問題。盡管CPPT 教學模式在校實施不久，只是在我院感染科小范圍推廣，但學生的普遍反映較好。隨著抗生素CPPT 教學模式的不斷完善，全面推行CPPT 模式將會成為醫(yī)藥學教育改革的重點和發(fā)展趨勢。由于CPPT 教學涉及多學科，應以臨床實踐為出發(fā)點，將各相關知識有機整合，培養(yǎng)學生主動思考、自己解決問題的能力，從而培養(yǎng)出更多適應時代需求的高素質臨床醫(yī)學人才。