顴骨復(fù)合體骨折臨床治療進(jìn)展

彭 干，王桃仙，趙民朝

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院口腔頜面外科，河北石家莊 050051）

顴骨近似菱形，主要位于顏面的外上部，左右各1個(gè)，是人體上頜骨和腦顱骨間的主要支架，在面部最外側(cè)形成骨性突起，不僅可以維持面部的外形美觀，還對(duì)面部寬度和前突度及中部垂直高度等解剖結(jié)構(gòu)起到?jīng)Q定性的作用。另外，作為人面部最為突出的部分，周邊骨縫較多，使其在暴力作用下極易發(fā)生骨折，而以此為中心，包含周圍鄰近骨的骨折則被統(tǒng)稱為顴骨復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，ZCF發(fā)生率在頜面部骨折類型中占18%~40%，僅次于鼻骨骨折，居于第2[2]。當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)除移位現(xiàn)象外，斷骨處還伴有嵌頓、壓縮等變化，使得患者頜面部發(fā)生相應(yīng)的塌陷、畸形，或伴有咬牙合錯(cuò)亂、眼球移位、張口困難或復(fù)視等功能障礙，情況嚴(yán)重者還會(huì)合并脊椎和顱腦的損傷[3]。因此，絕大部分ZCF患者傷情較為復(fù)雜，難以做到及時(shí)恰當(dāng)?shù)鼐_復(fù)位，使得ZCF成為頜面創(chuàng)傷治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究在檢索大量現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上從ZCF類型和治療方式兩方面對(duì)該疾病展開綜述，為患者臨床治療方案的確定提供參考。

1 顴骨復(fù)合體骨折類型

既往臨床對(duì)于ZCF的分類多參考Zingg分類法，將ZCF患者分為不完全骨折且顴骨復(fù)合體未發(fā)生移位的A型、單純性完全ZCF且存在顴骨復(fù)合體移位和分離的B型及多發(fā)ZCF的C型[4]。隨后何冬梅等[5]在Zingg分類法的基礎(chǔ)上，利用定量測(cè)量的方式根據(jù)顴弓移位的方向，將B型骨折再次分為顴弓向內(nèi)側(cè)移位和向外側(cè)移位兩個(gè)亞型。有研究對(duì)86例顴骨顴弓復(fù)合體骨折的臨床資料和三維CT中上頜竇形態(tài)改變展開分析，建立以上頜竇形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)的新分類方法，具體分為3類7型：上頜竇形態(tài)無變化為A類，其中骨折未波及上頜竇的為A1型，波及上頜竇竇壁但未發(fā)生移位的為A2型；上頜竇后外側(cè)壁和前壁發(fā)生骨折且存在移位的病例為B類，以遠(yuǎn)中骨折片向后內(nèi)移位為B1型，向前內(nèi)移位為B2型，向前外側(cè)移位為B3型，向后外移位為B4型；上頜竇各壁均發(fā)生斷裂且存在復(fù)雜移位的骨折病例為C類，該種分類方式對(duì)顴骨顴弓復(fù)合體骨折的臨床診斷和手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義[6]。

2 顴骨復(fù)合體骨折的臨床治療

2.1 保守治療 保守治療僅適用于顴骨顴弓線性骨折且未發(fā)生移位的患者，此類患者面部塌陷畸形情況并不明顯，無眼球移位、張口困難或復(fù)視等功能障礙，直接等待骨折區(qū)域自行愈合即可，但需密切隨訪觀察，告知患者不可對(duì)患側(cè)施加壓力。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 手術(shù)治療時(shí)機(jī) 手術(shù)治療適用于骨折斷端存在明顯移位或伴有明顯功能障礙的患者，臨床可采用的方式較多，但手術(shù)治療的時(shí)機(jī)宜選擇患者生命體征平穩(wěn)時(shí)。若患者骨折發(fā)生后生命體征平穩(wěn)，待診斷明確后即可開展手術(shù)治療；若骨折發(fā)生后患者病情危重，應(yīng)先以挽救患者生命為主，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，但是應(yīng)盡可能在傷后3周內(nèi)完成手術(shù)治療，避免因骨折斷端吸收改建、軟組織增厚或瘢痕變形而增加手術(shù)難度[7]。

2.2.2 手術(shù)切口 骨折斷端的復(fù)位并固定是手術(shù)治療的主要目的，而良好的手術(shù)視野更與復(fù)位效果之間有著密切的聯(lián)系，而手術(shù)入路方式的選擇也應(yīng)以能夠較好暴露骨折斷端為目的，不僅方便開展復(fù)位固定治療，還需保持手術(shù)切口的隱蔽性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。開放性ZCF復(fù)位手術(shù)治療可以直接從開放傷口入路；而閉合性ZCF復(fù)位手術(shù)治療的入路方式選擇較多，包括前庭溝切口、冠狀切口以及根據(jù)骨折部位選擇的局部小切口等[8]。其中前庭溝切口具有術(shù)野暴露清楚、位置隱蔽、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)，可以很好地暴露上頜骨外側(cè)壁、前壁、顴骨下部和眶下緣等區(qū)域；但卻存在口內(nèi)污染、傷口裂開及局部積液等并發(fā)癥，臨床單一使用的情況較為少見，普遍多與面部小切口聯(lián)合應(yīng)用。冠狀切口具有術(shù)野暴露充分、位置隱蔽，不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)，適用于粉碎性骨折、陳舊性骨折以及復(fù)合型骨折等多種骨折類型；但也因其切口跨度較大，手術(shù)解剖分離路徑較長，不僅導(dǎo)致術(shù)中出血較多，更增加術(shù)后血腫和感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?duì)患者的面部神經(jīng)造成損傷，因此應(yīng)盡可能避免使用冠狀切口[9]。在賀祖武等[10]的研究中，冠狀切口聯(lián)合前庭溝切口的手術(shù)入路方式，不僅可以充分暴露骨折斷端，還可以借助3點(diǎn)固定的方式恢復(fù)面部三維結(jié)構(gòu)和張口度，減少瞼下緣切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。面部小切口可根據(jù)患者的骨折部位進(jìn)行選擇，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，但其適用范圍較窄，通常僅針對(duì)雙側(cè)單純顴弓骨折或單側(cè)錯(cuò)位不明顯患者的簡單復(fù)位治療，常見的切口類型包括睫膜下切口、瞼板下切口及經(jīng)結(jié)膜切口等。經(jīng)李雪平[11]研究證實(shí)，經(jīng)局部小切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療的ZCF患者術(shù)后1 d創(chuàng)傷性應(yīng)激激素水平低于經(jīng)頭皮冠狀切口入路治療的ZCF患者，且手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中失血量更少，可以在改善骨折復(fù)位的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療優(yōu)勢(shì)更加突出。而郭駿等[12]研究也證實(shí)，多個(gè)局部微小切口的聯(lián)合使用治療ZCF患者具有切口隱蔽、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，不僅可以達(dá)到良好解剖復(fù)位而且患者普遍接受程度較高，治療效果滿意。

2.2.3 內(nèi)鏡技術(shù)的輔助應(yīng)用 在影像學(xué)檢查無法完整展現(xiàn)ZCF患者骨折面性質(zhì)時(shí)可直接利用鼻內(nèi)鏡將術(shù)野投放至顯示屏上，保障術(shù)野清晰，在直視下進(jìn)行復(fù)位固定治療的基礎(chǔ)上兼顧微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。呂遠(yuǎn)新等[13]的研究中證實(shí)，內(nèi)鏡輔助下行修復(fù)術(shù)治療ZCF患者可以在提升術(shù)后復(fù)位效果的同時(shí)減少頭面部瘢痕的形成，有效控制術(shù)中出血量，減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而在孫德平等[14]的研究中也證實(shí)，相較于單純行頭皮內(nèi)冠狀切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，內(nèi)鏡輔助下行骨折功能復(fù)位內(nèi)固定治療可以在保障良好復(fù)位效果的同時(shí)，減少面部神經(jīng)損傷、顳部凹陷、頭皮血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，更符合微創(chuàng)及美學(xué)的治療原則。因此，內(nèi)鏡技術(shù)在ZCF患者治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

2.3 復(fù)位

2.3.1 復(fù)位治療 促進(jìn)顴面部正常形態(tài)及生理功能的恢復(fù)是患者復(fù)位治療的主要目的，常見復(fù)位類型包括閉合復(fù)位和開放復(fù)位兩種，前者多用于單純顴弓骨折患者，可分為經(jīng)前庭溝入路復(fù)位、經(jīng)顳入路復(fù)位等多種途徑，但如果首復(fù)位不到位或骨折再移位，患者容易出現(xiàn)面部明顯不對(duì)稱或復(fù)視等功能障礙；相比之下，后者則可以直接暴露手術(shù)區(qū)，保障良好的復(fù)位效果，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視[15]。迄今為止，臨床對(duì)于ZCF患者的治療通常多選擇開放復(fù)位的方式，其主要的難度和關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)顴眶的空間立體位置的恢復(fù)以及顴眶拱形結(jié)構(gòu)的重建，使得患者顴面部高度、寬度和突度等均得到有效恢復(fù)。在復(fù)位治療順序方面，應(yīng)從解剖位置相對(duì)穩(wěn)定的部位開始，由固定端逐漸向活動(dòng)端進(jìn)行，即以與顱骨相連，解剖位置相對(duì)比較穩(wěn)定的顴額縫、蝶顴縫及顴弓根部開始；同樣也有專家認(rèn)為，復(fù)位治療的順序可按照顴額縫-蝶顴縫-眶下緣-顴上頜縫順序進(jìn)行[16-17]。

2.3.2 計(jì)算機(jī)輔助技術(shù) 近年來，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的應(yīng)用為ZCF患者的復(fù)位治療提供新手段。計(jì)算機(jī)軟件術(shù)前設(shè)計(jì)及快速成型技術(shù)（RP）通常被用于陳舊性錯(cuò)位愈合的ZCF患者，前者先對(duì)頭顱開展精細(xì)的CT掃描，以DICOM模式導(dǎo)入影像數(shù)據(jù)資料，隨后依次進(jìn)行三維重建、圖像切割分離、鏡像、術(shù)前虛擬手術(shù)等處理，根據(jù)最終的處理結(jié)果制定手術(shù)方案；而后者則可用于制作頭顱模型，協(xié)助完成骨折線分離及骨折片拼接等操作，確定患者最終的復(fù)位狀態(tài)[18]。研究證實(shí)，采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及RP技術(shù)可以由健側(cè)面中部骨結(jié)構(gòu)CT數(shù)據(jù)重建患側(cè)虛擬面中部骨結(jié)構(gòu)，將形成的表面外形模板應(yīng)用于骨折復(fù)位治療中，可以保障各標(biāo)志點(diǎn)術(shù)后水平非對(duì)稱率均小于3%，從而獲得良好的對(duì)稱性的復(fù)位效果[19]。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)作為一種新技術(shù)，最大的特點(diǎn)是可以保障患者術(shù)前或術(shù)中的影像數(shù)據(jù)與患者實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)間的準(zhǔn)確性，在患者的立體影像上實(shí)時(shí)顯示術(shù)中手術(shù)器械的位置，保障手術(shù)治療的安全性和準(zhǔn)確度[20]。研究證實(shí)，外科導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微小切口治療ZCF患者是一種安全有效的方式，不僅可以精確拆除顴骨顴弓骨折術(shù)后的內(nèi)固定鈦板與鈦釘，還可以有效避免冠狀切口造成的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，保障手術(shù)治療的精準(zhǔn)度，充分具備微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)[21]。而佟爽等[22]研究證實(shí)，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)上頜骨顴骨復(fù)合體骨折術(shù)前設(shè)計(jì)、手術(shù)模擬及術(shù)后評(píng)估，在三維方向上實(shí)現(xiàn)上頜骨顴骨復(fù)合體的精準(zhǔn)復(fù)位，從而獲得滿意的手術(shù)效果。

2.3.3 復(fù)位效果評(píng)價(jià) ZCF患者因其自身的解剖特點(diǎn)，客觀定量的評(píng)價(jià)骨折的復(fù)位效果成為臨床亟待解決的問題之一。曾勇等[23]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前拍攝頜面部三維CT，借助醫(yī)學(xué)影像軟件（Mimics）在顴骨復(fù)合體和鄰近骨骼解剖標(biāo)志點(diǎn)中選取同樣兩點(diǎn)之間距離和3點(diǎn)之間的角度進(jìn)行測(cè)量分析用于復(fù)位效果評(píng)估。結(jié)果顯示，術(shù)后患側(cè)與健側(cè)比較，骨折段移位距離差值減少至2 mm以內(nèi)，角度差值減少至1°以內(nèi)，復(fù)位達(dá)到三維對(duì)稱，這在評(píng)價(jià)復(fù)位效果方面作用突出。孫玉華等[24]的研究中，術(shù)前拍攝頭顱定位CT，利用相關(guān)CT軟件（e-film）對(duì)顴骨復(fù)合體在3個(gè)方向上的移位情況進(jìn)行測(cè)量分析，CT數(shù)據(jù)由PACS系統(tǒng)刻出光盤后，通過efilm軟件在個(gè)人電腦上完成測(cè)量。測(cè)量以對(duì)側(cè)健康顴骨和其他正常骨骼為參照，結(jié)果顯示，CT測(cè)量可以實(shí)現(xiàn)對(duì)顴骨復(fù)合體空間移位的定量測(cè)量、準(zhǔn)確性高，因此，對(duì)顴骨復(fù)合體骨折的手術(shù)復(fù)位有指導(dǎo)意義。此外，在高濤等[25]的研究中提出通過色譜分析法整體評(píng)價(jià)顴骨復(fù)合體骨折的復(fù)位情況，通過觀察術(shù)后患側(cè)顴骨復(fù)合體與健側(cè)鏡像顴骨復(fù)合體的色譜差異；再對(duì)比分析數(shù)字化三維模型所有點(diǎn)云間的差別，觀察不同的色階顯示模型差別變化的整體趨勢(shì)，以不同的顏色分別表示不同的距離變化，從而以復(fù)位后顴骨復(fù)合體的色差變化來整體評(píng)價(jià)手術(shù)復(fù)位效果，不僅可以更加全面豐富和客觀評(píng)價(jià)形態(tài)不規(guī)則的顴骨復(fù)合體，還能較好地反映顴骨復(fù)合體的整體復(fù)位情況。

2.4 固定

2.4.1 固定治療適應(yīng)證 目前，臨床對(duì)于ZCF患者復(fù)位后是否需要固定治療始終存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，人體咬肌、顳肌和顳肌筋膜所形成的對(duì)抗平衡足以穩(wěn)定患者的骨折片，但在臨床不乏骨折復(fù)位后再次塌陷的病例，而防止復(fù)位后再次塌陷或移位的關(guān)鍵在于克服相關(guān)肌肉對(duì)骨折段的牽拉[26]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，單純復(fù)位后通過固定的力量可以繼續(xù)維持骨折斷端的穩(wěn)定和正確的復(fù)位關(guān)系，因此固定是骨折患者治療流程中首要的舉措之一[27]。另外，復(fù)位后骨折斷端穩(wěn)定與否與其自身骨折類型有著密切聯(lián)系，如非粉碎性骨折即使不固定也可以保持一定水準(zhǔn)的穩(wěn)定性[28]，但粉碎性骨折則需要借助固定來維持穩(wěn)定性；而骨折移位較小的患者也可以不固定；然而受咬肌牽拉的影響，絕大部分ZCF患者骨折復(fù)位后需要通過固定來預(yù)防骨折再次移位的情況。

2.4.2 固定治療部位及方式 研究發(fā)現(xiàn)，ZCF復(fù)位后應(yīng)在顴顳縫、顴牙槽嵴和顴額縫3點(diǎn)進(jìn)行固定才能保障骨折斷端復(fù)位的穩(wěn)定性[29]。在劉林建立的三維有限元模型上[30]，通過加載模擬咀嚼肌及表情肌牽拉力，采用ANSYS軟件分析7種不同固定方式下顴骨體上的應(yīng)力分布情況后發(fā)現(xiàn)，單點(diǎn)固定時(shí)顴骨復(fù)合體上的應(yīng)力主要集中在固定鈦板周圍，而2~3點(diǎn)固定時(shí)顴骨復(fù)合體上的應(yīng)力會(huì)呈分散狀，進(jìn)而獲得更加穩(wěn)定的固定效果。李黎麗等[31]的研究也證實(shí)，采用顴牙槽嵴、顴額縫和眶下緣3點(diǎn)穩(wěn)定型堅(jiān)固內(nèi)固定可防止軸向旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致再錯(cuò)位的發(fā)生。此外，在固定時(shí)應(yīng)遵循“從上到下、從外到內(nèi)、從不穩(wěn)定到穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)或骨折段”的原則，對(duì)于較為穩(wěn)定的骨折只需固定顴上頜支柱，而存在明顯移位的則需要采用3點(diǎn)固定；并且需依據(jù)患者具體的骨折情況采取相應(yīng)的固定方式，常規(guī)情況下先固定顴額縫，再固定眶下緣，待患者顴上頜縫對(duì)位正確后再固定顴牙槽嵴。

2.4.3 固定材料的選擇 既往臨床對(duì)于內(nèi)固定材料的選擇首選鈦金屬，而徐前等[32]研究發(fā)現(xiàn)，采用微型鈦板進(jìn)行固定不僅具有操作簡單，對(duì)組織損傷較小，避免損傷面部神經(jīng)等優(yōu)勢(shì)，還因鈦材料良好的生物相容性，使得其具備更強(qiáng)的耐腐蝕作用，可以在人體內(nèi)長期保留，減少感染發(fā)生的同時(shí)具有良好的塑性效果，有效性和安全性較高。喻棣等[33]研究也發(fā)現(xiàn)，可吸收接骨板內(nèi)固定治療顴骨顴弓骨折具有切口小、安全、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以避免二次手術(shù)治療，還有助于促進(jìn)患者面部外形及功能恢復(fù)正常。此外，臨床還有多種可吸收內(nèi)固定材料被用于顴骨骨折的治療，但普遍適用于移位程度較輕的骨折患者，應(yīng)用范圍相對(duì)有限。

3 總結(jié)

綜上所述，ZCF患者主要以面部塌陷畸形和相關(guān)功能障礙為主要特點(diǎn)，手術(shù)復(fù)位固定治療雖是該類患者首選的治療方式，但在術(shù)中如何進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，術(shù)后如何客觀評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況仍是現(xiàn)階段臨床亟待解決的問題。此外，迄今為止仍未有全面系統(tǒng)規(guī)范的分類法用于反映ZCF的具體情況，使其相關(guān)診療的開展仍受到一定影響。對(duì)于部分復(fù)雜的粉碎性顴骨顴弓骨折、錯(cuò)位愈合的陳舊性顴骨顴弓骨折及存在嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的患者，因缺乏可靠的解剖關(guān)系或參照點(diǎn)作為復(fù)位參考，導(dǎo)致顴弓拱形結(jié)構(gòu)和顴骨外形重塑難度較大，面部外形恢復(fù)情況并不理想。故而在今后的臨床研究中仍以如何更加精確的恢復(fù)顴骨的突度與外形及顴弓的拱形結(jié)構(gòu)為主要研究方向。