抗血栓藥物的應用與前列腺穿刺活檢術的安全性

左宇志，嚴維剛

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

目前前列腺癌(prostate cancer)的發(fā)病率位于男性惡性腫瘤的第一位，全球每年約有17萬余新發(fā)病例，而其病死率位于男性惡性腫瘤的第2位，僅次于肺癌[1]。近年來，中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈明顯的增長趨勢。與1990年相比，2013年中國前列腺癌發(fā)病率由4.48/10萬增至13.33/10萬；病死率也由2.26/10萬增至3.32/10萬[2]。前列腺穿刺活檢術(prostate biopsy)是目前診斷前列腺癌的金標準，對于具有穿刺指征的患者，盡早完善前列腺穿刺活檢符合早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床診療原則。出血是前列腺穿刺活檢術后的常見并發(fā)癥，口服抗血栓藥物是術后出血的危險因素[3]，但迄今有關穿刺活檢前是否須停用抗血栓藥物尚無一致意見，本文就此問題做一簡要回顧與討論。

1 口服抗血栓藥物的圍手術期管理

隨著心腦血管疾病和血栓性疾病發(fā)病率的增高，口服抗血栓藥物(包括抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等和抗凝藥物如華法林、利伐沙班等)的人群比例也逐漸增加。因此， 在具有前列腺穿刺指征的患者中，越來越多的人存在長期口服抗血栓藥物的問題。2011年歐洲泌尿外科護理協(xié)會(European Association of Urology Nurses，EAUN)關于經(jīng)直腸前列腺穿刺的指南中提到口服抗凝藥物可能增加出血風險，但是小劑量口服阿司匹林并非前列腺穿刺術的禁忌，證據(jù)推薦等級為1b[4]。但是，在2019年EAUN更新版指南中則未明確表明抗血栓藥物對前列腺穿刺術的影響，而著重強調針對心腦血管意外、血栓高風險的患者，應根據(jù)相關科室評估意見決定是否術前停用抗血栓藥物[5]。2016年中國關于前列腺穿刺活檢的專家共識和2018年中國關于超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺安全共識均指出，對于高風險患者，圍手術期應綜合評估其出血風險及心腦血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用。多數(shù)學者建議圍手術期停用抗凝及抗血小板藥。因此，目前口服抗血栓藥物在前列腺穿刺活檢圍術期的應用并無統(tǒng)一標準。

2 口服抗血栓藥物對前列腺穿刺活檢術后出血的影響

目前常用的前列腺穿刺路徑包括經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種，本文將分別討論口服抗血栓藥物對不同路徑的前列腺穿刺活檢術后出血的影響。

2.1 口服抗血栓藥物對經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后出血的影響

2.1.1 口服抗血栓藥物不增加術后出血并發(fā)癥發(fā)生率的支持證據(jù)：部分研究結果提示口服抗血栓藥物不增加經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率。2003年首次報道了抗血栓藥物與前列腺穿刺活檢術后出血并發(fā)癥的研究[6]，分析了口服小劑量阿司匹林與經(jīng)直腸前列腺穿刺術后7 d內(nèi)出血并發(fā)癥的相關性。研究結果顯示口服小劑量阿司匹林患者術后血尿的發(fā)生率增加無統(tǒng)計學意義。2005年另一項關于口服華法林與經(jīng)直腸前列腺穿刺術后10 d內(nèi)出血并發(fā)癥的相關性分析的結果表明[7]，口服華法林不增加血尿、血精、直腸出血的發(fā)生率。但是這2項早期研究由于樣本量小、患者基線水平不一致以及數(shù)據(jù)分析缺陷等問題，導致研究結論可信度不足。為了進一步驗證其相關性，在2007年進行了一項關于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前是否停用阿司匹林的隨機對照試驗[8]，研究結果表明，雖然口服阿司匹林會延長患者血尿或直腸出血的病程，但在術后總出血發(fā)生率增加并無統(tǒng)計學意義，并且無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生。隨后的兩項前瞻性研究也得到了相似的結論[9-10]。

2.1.2 口服抗血栓藥物增加術后出血并發(fā)癥發(fā)生率的支持證據(jù)：另有一些研究結果提示口服抗血栓藥物會增加經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但其影響的程度在不同研究中得到的結論不同。比如，有的研究結果提示口服阿司匹林增加穿刺活檢術后血尿和直腸出血的發(fā)生率，但是并不增加嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。亦有研究提示口服抗血栓藥物增加需要干預的出血相關并發(fā)癥的發(fā)生率[13]，干預措施包括口服藥物、導尿、輸血或手術等。不僅如此，仍有散發(fā)的關于口服抗血栓藥的患者在經(jīng)直腸前列腺穿刺術后出現(xiàn)嚴重的直腸出血的報道，患者經(jīng)過輸血、介入栓塞或內(nèi)鏡下止血等治療后好轉[14-15]。

綜合上述研究分析，口服抗血栓藥物可能延長經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后出血時間，增加出血相關并發(fā)癥發(fā)生率，但是多數(shù)情況為自限性，無需臨床干預，因此多數(shù)研究支持圍手術期不停用抗血栓藥物。由于仍有少量嚴重直腸出血報道，對于口服抗血栓藥物的患者，在圍手術期應更加密切觀察患者排便情況以及監(jiān)測血紅蛋白變化，如出現(xiàn)嚴重直腸出血，通常經(jīng)內(nèi)鏡下治療可獲得較好的治療效果。

2.2 口服抗血栓藥物對經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后出血的影響

隨著越來越多的醫(yī)療中心開始選用經(jīng)會陰穿刺路徑，近年來關于口服抗血栓藥是否增加經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后出血風險的研究也逐漸增加。2015年首次報道了關于口服抗血栓藥物與經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后出血相關并發(fā)癥的研究，結果顯示口服抗血栓藥物對于術后2周左右出血并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響，包括肉眼血尿和會陰血腫[16]。2017年另一項回顧性分析得到相似的研究結果，口服抗血栓藥物增加術后血尿和會陰血腫發(fā)生率并無統(tǒng)計學意義，但是可能增加因血塊導致尿潴留的發(fā)生率[17]。這2項研究共納入了約1 400例病例，均無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生。

綜合上述研究分析，對于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，口服抗血栓藥物對術后出血影響小。由于經(jīng)會陰穿刺路徑不經(jīng)過直腸，因此術后出現(xiàn)直腸出血的風險極低。 2016年北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科報道了自2003年—2013年10年來3 000余例經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的數(shù)據(jù)，其中直腸出血發(fā)生率為0[18]。目前尚無經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后嚴重出血的病例報道。因此，對于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，圍手術期可以不停用抗血栓藥物。

3 暫?？寡ㄋ幬镌黾有哪X血管意外風險

對于存在心腦血管意外高危因素的患者，停用抗血栓藥物將明顯增加其再發(fā)心腦血管事件風險[19-20]。在2017年的一項研究中[16]，一例術前停用抗血小板藥物的患者在術后第10天出現(xiàn)腦梗死。

4 問題與展望

口服抗血栓藥物對于前列腺穿刺活檢是相對安全的，雖然有增加術后出血相關并發(fā)癥發(fā)生率的風險，但是多數(shù)情況為自限性。最常見的嚴重出血并發(fā)癥是直腸出血，而經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術后出現(xiàn)直腸出血的發(fā)生率極低。因此，對于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，圍手術期可以不停用抗血栓藥物；而對于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術，可根據(jù)患者具體情況決定，如為心腦血管意外風險高危人群，圍手術期可以不停用抗血栓藥物，以減少心腦血管意外發(fā)生率。但是，目前仍然缺乏大樣本的隨機對照臨床研究，在將來的臨床工作中應進一步探索。