全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線方法的研究進(jìn)展

謝洪華，曾 灃

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是骨科手術(shù)中較為成功的方法之一，在疼痛減輕、功能改善和患者整體滿意度方面具有較好的效果[1]。TKA是否成功與假體設(shè)計(jì)、下肢力線重建、術(shù)中截骨參數(shù)及軟組織平衡等因素密切相關(guān)。其中脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線是一個(gè)非常重要但易被忽視的技術(shù)環(huán)節(jié)，人工假體組件和關(guān)節(jié)面位置的準(zhǔn)確定位對于手術(shù)成敗具有重大的決定意義。脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線不良會直接導(dǎo)致術(shù)后脛股關(guān)節(jié)不匹配，且會增加髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加假體松動和磨損的概率，縮短假體的使用壽命，影響TKA的效果[2-5]。目前臨床上關(guān)于脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的方法較多，但對于哪種方法更好目前尚存爭議，仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文擬從脛骨相關(guān)解剖、脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線方法等方面進(jìn)行綜述，以期為TKA的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 脛骨相關(guān)解剖

脛骨平臺是脛骨近端的骨關(guān)節(jié)面，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，主要由髁間隆起、內(nèi)外側(cè)髁和相應(yīng)的上關(guān)節(jié)面等組成。髁間隆起分為內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)和外側(cè)髁間結(jié)節(jié)，上關(guān)節(jié)面由內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和外側(cè)關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成。脛骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁上均有上關(guān)節(jié)面與股骨髁相連。脛骨外側(cè)髁后下方與腓骨頭相連，關(guān)節(jié)面下方3 cm脛骨前外側(cè)突起是髕韌帶止點(diǎn)，即脛骨結(jié)節(jié)；脛骨結(jié)節(jié)近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)。脛骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨結(jié)節(jié)都能在體表觸及，整個(gè)結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成脛骨平臺，支撐身體以及整個(gè)下肢的重量。有研究證實(shí)，膝關(guān)節(jié)中心為后交叉韌帶止點(diǎn)中點(diǎn)，其位于脛骨髁間嵴后方的斜坡面上，位置較固定，不受膝關(guān)節(jié)變形影響[6]。

2 脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線方法

2.1 髓內(nèi)定位

TKA術(shù)中假體的放置可以參考髓內(nèi)定位和髓外定位，其中采用髓內(nèi)定位放置股骨假體已被證實(shí)準(zhǔn)確有效，可以提升股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的精準(zhǔn)度[7]；但髓內(nèi)定位是否適合脛骨假體的放置目前臨床尚無定論。脛骨側(cè)的髓內(nèi)定位主要采用髕骨內(nèi)側(cè)入路，在股骨截骨后，于脛骨平臺中間找到髓內(nèi)定位鉆孔點(diǎn)，清理脛骨髓腔，然后將髓腔桿盡可能深地插入髓腔，在脛骨近端固定脛骨截骨導(dǎo)向器，用擺鋸按脛骨截骨模板進(jìn)行截骨。Iorio等[8]發(fā)現(xiàn)采用髓內(nèi)定位放置脛骨假體比髓外定位更加準(zhǔn)確，脛骨假體的放置更加合適，并且髓內(nèi)定位操作簡單，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。雖然髓內(nèi)定位的精準(zhǔn)度較高，但容易受到入釘點(diǎn)位置及不同脛骨假體的影響。裴曉東等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)入釘點(diǎn)相比，利用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)個(gè)體化髓內(nèi)入釘點(diǎn)定位脛骨假體的位置更合適，能精準(zhǔn)恢復(fù)患者的下肢力線，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和活動度更好，但其遠(yuǎn)期療效有待考查。Karade等[10]通過比較TKA國產(chǎn)假體和進(jìn)口假體使用髓外和髓內(nèi)脛骨切割導(dǎo)向系統(tǒng)在脛骨假體定位的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)脛骨切割導(dǎo)向系統(tǒng)聯(lián)合進(jìn)口假體能提高脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的精準(zhǔn)度，獲得良好的假體力線，優(yōu)于髓外脛骨切割導(dǎo)向系統(tǒng)。然而，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，髓內(nèi)定位和髓外定位在脛骨假體放置的準(zhǔn)確性方面無差異，但結(jié)果還需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證[11]。

髓內(nèi)定位具有操作簡單、定位快捷、受踝關(guān)節(jié)等解剖變異影響較小等優(yōu)點(diǎn)。其不足之處在于需將髓腔桿插入髓腔進(jìn)行開髓，會增加術(shù)中出血量，與髓外定位相比，損傷更大，出現(xiàn)脂肪栓塞、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]；同時(shí)，脛骨髓腔本身也存在不同程度的解剖變異，容易產(chǎn)生誤差；并且，不同術(shù)者的視覺效果也存在差異，易使髓內(nèi)定位的準(zhǔn)確性降低，限制了其臨床應(yīng)用。因此，當(dāng)患者存在脛骨解剖變異或髓腔較小時(shí)，髓內(nèi)定位不適用于脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對線參考。

2.2 髓外解剖標(biāo)志定位

2.2.1 脛骨結(jié)節(jié) 脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3是目前臨床上使用較多的解剖標(biāo)志，常被用來定位脛骨假體的放置。Insall等[13]最早發(fā)現(xiàn)在脛骨結(jié)節(jié)無異常變化的情況下，參照脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3放置脛骨假體可以實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的最大功能化。然而，這項(xiàng)技術(shù)無相關(guān)的理論背景支持，主要依賴術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，可靠性不高。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)，脛骨假體與脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3對齊有可能會導(dǎo)致脛骨假體的旋轉(zhuǎn)不良，甚至?xí)霈F(xiàn)過度外旋的情況[6,14-15]。Sun等[16]也得出相似的結(jié)論，其發(fā)現(xiàn)假體參照脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3進(jìn)行放置時(shí)，可能會相對于外科上髁軸線外旋12°左右，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作為參考時(shí),假體外旋更明顯。Howell等[17]認(rèn)為參考脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣或內(nèi)側(cè)1/3放置脛骨假體，術(shù)后會存在假體定位不良，有5°以上旋轉(zhuǎn)偏差的可能。Tao等[18]的研究也證實(shí)以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為標(biāo)志放置脛骨假體會存在不同程度的放置差異，而且對于有膝外翻或膝內(nèi)翻的患者，其放置失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高?？偟膩碚f，參照脛骨結(jié)節(jié)放置假體是臨床上使用較多的方法，但其容易受到膝關(guān)節(jié)變形的影響，存在膝關(guān)節(jié)異常時(shí)術(shù)中難以識別脛骨結(jié)節(jié)解剖標(biāo)志，從而導(dǎo)致假體無法準(zhǔn)確放置。因此，脛骨結(jié)節(jié)定位的可靠性還需大量臨床驗(yàn)證。

2.2.2 Akagi線 外科上髁軸(surgical transepicondylar axis,STEA)是股骨外上髁最凸點(diǎn)到股骨內(nèi)上髁最凹點(diǎn)的連線，已被證實(shí)是一個(gè)有效的解剖參考軸，同時(shí)也是膝關(guān)節(jié)重要的屈伸軸[19-21]。因此，STEA被公認(rèn)為是TKA中股骨旋轉(zhuǎn)定位的可靠且穩(wěn)定的解剖參考標(biāo)志，是股骨假體定位的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。而Akagi線是由日本學(xué)者Akagi等[6]首次提出，其通過CT測量發(fā)現(xiàn)，后交叉韌帶中點(diǎn)和髕骨韌帶內(nèi)側(cè)緣的連線基本垂直于STEA，于是將此線定義為Akagi線，并將其作為脛骨假體定位的參考標(biāo)志。將STEA和Akagi線作為股骨與脛骨假體放置的旋轉(zhuǎn)對線，可以實(shí)現(xiàn)TKA假體的理想放置，且得到了越來越多國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同。Rossi等[22]也認(rèn)為將Akagi線作為脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對線可以準(zhǔn)確放置假體，是脛骨假體放置的金標(biāo)準(zhǔn)。但史博等[23]則對此提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為僅僅研究正常膝關(guān)節(jié)不能得出比較全面的結(jié)論，也應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或伴有關(guān)節(jié)畸形的患者，他們通過研究內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)現(xiàn)Akagi線對此類患者不適用。Kawahara等[24]通過研究內(nèi)外翻畸形患者也得出相似的結(jié)論，參考Akagi線對膝關(guān)節(jié)畸形患者的假體進(jìn)行放置會存在較大誤差。因此，Akagi線的有效性還有待考查。

2.2.3 脛骨前皮質(zhì) 脛骨前皮質(zhì)是TKA中的一個(gè)重要解剖參考標(biāo)志。Baldini等[25]認(rèn)為脛骨前皮質(zhì)是脛骨旋轉(zhuǎn)對齊時(shí)可靠的可重復(fù)性標(biāo)志，他們把脛骨近端切割后,將脛骨假體的前表面對準(zhǔn)脛骨前皮質(zhì)，以此可精準(zhǔn)對線，但該研究以正常膝關(guān)節(jié)為基礎(chǔ)，缺乏膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的對照評估。Kim等[26]則同時(shí)對上述兩種類型的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)脛骨前皮質(zhì)是確定TKA中脛骨旋轉(zhuǎn)對齊最可靠和有用的解剖標(biāo)志。Popescu等[27]也支持這個(gè)觀點(diǎn)，他們通過對大量文獻(xiàn)歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)外的參考標(biāo)志容易發(fā)生變化，影響脛骨假體的對線；而關(guān)節(jié)內(nèi)的參考標(biāo)志(如脛骨前皮質(zhì))則不受關(guān)節(jié)畸形的影響，且脛骨前皮質(zhì)在脛骨截骨后能快速精準(zhǔn)定位，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。但臨床上關(guān)于脛骨前皮質(zhì)的研究較少，其準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步考查。

2.2.4 脛骨其他參考標(biāo)志 Rossi等[22]提出了一種新的脛骨平臺后外側(cè)角鎖定技術(shù)，先確定脛骨平臺切面的后外側(cè)角，然后將假體的后外側(cè)角對準(zhǔn)此角，固定此處并向外旋轉(zhuǎn)，直到脛骨假體的前內(nèi)側(cè)邊界與脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對應(yīng)即可。然而，該研究只使用了一種對稱假體，且所使用的尸體均為白種人，而不同種族患者之間脛骨表面的解剖差異較大，此技術(shù)可能對國內(nèi)患者不適用[28]。Fang等[39]在上述研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更為深入的探索，他們基于CT數(shù)據(jù)重建三維模型證實(shí)了后外側(cè)角鎖定技術(shù)在國內(nèi)TKA中可以實(shí)現(xiàn)脛骨假體的精準(zhǔn)放置。但這種技術(shù)的有效性還需要更多的臨床研究驗(yàn)證。

有學(xué)者將脛骨假體后方對準(zhǔn)脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁最后方的2個(gè)點(diǎn)的連線定義為脛骨后髁軸，他們認(rèn)為參照這個(gè)標(biāo)志放置假體可以獲得較大的覆蓋率,但也可能存在假體內(nèi)旋的情況[30]。Heyse等[31]也認(rèn)為脛骨后髁軸可作為脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的可靠標(biāo)志，而Graw等[32]則認(rèn)為脛骨后髁軸可能更適用于翻修手術(shù)。

脛骨前嵴也是目前脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的熱門參考標(biāo)志。脛骨前嵴在解剖上為脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝前緣之間的骨性隆起，表面無肌肉覆蓋，易觸摸到銳利長骨。Burke等[33]建議將脛骨前嵴作為脛骨遠(yuǎn)端定位的參考標(biāo)志，但缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)支持。因此，脛骨前嵴作為脛骨假體定位的參考標(biāo)志仍存在爭議。Nishikawa等[34]研究發(fā)現(xiàn)脛骨前嵴近端1/3和遠(yuǎn)端1/3的線與冠狀面的機(jī)械軸平行，證實(shí)脛骨前嵴可作為脛骨假體髓外定位的可靠標(biāo)志。而路玉峰等[35]使用CT測量，在脛骨前嵴上選取4個(gè)點(diǎn)，使其分別與后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)在該平面止點(diǎn)的投影連線，分析脛骨前嵴近端軸、脛骨前嵴中段軸1和中段軸2、脛骨前嵴遠(yuǎn)端軸與STEA的夾角關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脛骨前嵴中段軸與STEA垂線的角度變化較小，故認(rèn)為脛骨前嵴中段可作為脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的一個(gè)可靠的參考標(biāo)志，但該研究樣本量較小、男女比例與實(shí)際不符等，存在一定的局限性，未來還需更多的臨床數(shù)據(jù)來論證參考脛骨前嵴中段放置脛骨假體的準(zhǔn)確性。

2.2.5 脛骨平臺截骨面 脛骨平臺截骨面假體覆蓋不足可能會導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔出血增多以及骨溶解，最終造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和假體下沉[36]。理想的TKA應(yīng)該最大限度地?cái)U(kuò)大脛骨覆蓋面積而不引起脛骨旋轉(zhuǎn)不良。然而，由于各研究對旋轉(zhuǎn)不良和覆蓋率最大化的定義不同，很難明確覆蓋率和理想的旋轉(zhuǎn)，目前臨床一般優(yōu)先選擇準(zhǔn)確的旋轉(zhuǎn)對線[37]。Stulberg等[38]發(fā)現(xiàn)，對稱型、不對稱型和解剖型假體之間的脛骨覆蓋率相同。而Clary等[39]通過比較不同的脛骨假體設(shè)計(jì)發(fā)現(xiàn)，與不對稱型脛骨假體比較，對稱型脛骨假體對脛骨平臺的整體覆蓋效果更好。Dai等[40]通過比較臨床常用的脛骨假體發(fā)現(xiàn)，不對稱型脛骨假體具有更高的脛骨覆蓋率，并且可以同時(shí)參考脛骨前皮質(zhì)使假體旋轉(zhuǎn)對齊。但是Clary等[39]和Dai等[40]所選的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線參考標(biāo)志不一致，因此二者研究結(jié)果存在片面性，無法得出準(zhǔn)確的結(jié)論。Meier等[41]在上述研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更全面的研究，結(jié)果顯示對稱型和不對稱型脛骨假體的脛骨覆蓋率取決于脛骨假體所選的旋轉(zhuǎn)參考標(biāo)志，臨床可以在不影響髕骨運(yùn)動軌跡的情況下選擇最優(yōu)的旋轉(zhuǎn)參考標(biāo)志來提高脛骨覆蓋率。目前關(guān)于脛骨假體覆蓋率的研究較少，隨著對脛骨假體最大覆蓋面積的不斷研究，脛骨假體最大覆蓋面積也不失為一種脛骨假體放置的參考標(biāo)志。

2.2.6 其他解剖標(biāo)志 第2跖骨解剖軸也是臨床上使用較多的一種對線標(biāo)志，是TKA中脛骨假體髓外定位的遠(yuǎn)端標(biāo)志，在進(jìn)行髓外定位時(shí)，將定位桿指向第2跖骨解剖軸即可。臨床上部分外科醫(yī)師也常參考第2跖骨解剖軸進(jìn)行脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對線，雖然這個(gè)標(biāo)志容易識別，但是第2跖骨解剖軸經(jīng)過踝關(guān)節(jié)，而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可能會累及踝關(guān)節(jié)，造成踝關(guān)節(jié)及跖骨畸形，干擾解剖標(biāo)志的判斷，并且若足部旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)異常也會影響脛骨假體的放置，增加手術(shù)難度。有學(xué)者認(rèn)為第2跖骨解剖軸與膝關(guān)節(jié)在方向上差異較大，以其為參考放置假體會存在匹配不良的情況[6]。Tsukeoka等[42]對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在TKA中將第2跖骨解剖軸作為脛骨髓外切割引導(dǎo)標(biāo)志應(yīng)瞄準(zhǔn)第2跖骨解剖軸的底部，并且在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)參考多種解剖標(biāo)志，以減少關(guān)節(jié)畸形帶來的影響，提高準(zhǔn)確度。Bilgen等[43]的研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)外翻畸形時(shí)，參考第2跖骨解剖軸進(jìn)行脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線會增加假體放置失敗的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上關(guān)于第2跖骨解剖軸的研究較少，希望未來能有更多相關(guān)研究證實(shí)第2跖骨解剖軸在脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線中的可靠性。

踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)、脛骨前肌肌腱等也可以用于脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對線，其在體表容易被觸及，顯露簡單，有利于假體放置時(shí)的快速定位。但由于其解剖位置在體表，容易受到關(guān)節(jié)畸形的影響，且患者之間存在個(gè)體差異，解剖定位往往難以進(jìn)行。在這幾種參考標(biāo)志中，脛骨前肌肌腱最易辨認(rèn)，研究發(fā)現(xiàn)脛骨前肌肌腱的解剖位置不在踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，一般在踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)距離中點(diǎn)1 cm處[44]。由于解剖位置的因素，脛骨前肌肌腱容易受到踝關(guān)節(jié)的影響，作為脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的參考標(biāo)志不夠穩(wěn)定。對于以踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)作為參考標(biāo)志目前爭議較多，并且由于內(nèi)外踝尖之間存在個(gè)體差異，皮膚薄厚以及水平位置不一致等，踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)往往難以準(zhǔn)確定位。因此，將踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)、脛骨前肌肌腱等作為脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的參考標(biāo)志不是一種很好的選擇。

脛骨假體的準(zhǔn)確放置對TKA至關(guān)重要，目前臨床上也在不斷嘗試新的參考標(biāo)志。Mahmood等[45]研究發(fā)現(xiàn)脛骨外側(cè)下方脛骨皮質(zhì)的平坦區(qū)域也可作為定位標(biāo)志，以此為參考放置假體能得到不錯的效果；當(dāng)由于骨關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等產(chǎn)生骨贅時(shí)，可以適當(dāng)放寬要求，取其相對平坦的區(qū)域即可。此標(biāo)志定位比較簡單，但目前其臨床應(yīng)用較少，準(zhǔn)確性缺乏數(shù)據(jù)支持，還需進(jìn)一步研究。

ATR線是指在脛骨截骨后，后交叉韌帶在脛骨平臺附著處的外側(cè)邊緣和脛骨結(jié)節(jié)最突出點(diǎn)的連線，是當(dāng)前較新的一個(gè)參考標(biāo)志，其最早由Ohmori等[46]提出。Ohmori等[46]通過回顧38例膝內(nèi)翻患者和28例膝外翻患者的臨床資料來研究Akagi線和ATR線之間的角度關(guān)系，發(fā)現(xiàn)所有患者的ATR線均位于Akagi線和1/3 Akagi線之間，且在內(nèi)翻組和外翻組之間無顯著差異，表明以ATR線作為參考是良好的解剖標(biāo)志，不受內(nèi)外翻畸形的影響。此外，ATR線不受脛骨后傾的影響，故其可以在不考慮后傾角的情況下使用。綜上所述，ATR線是評估脛骨切除后脛骨旋轉(zhuǎn)對線的有效選擇。

跟腱也是一個(gè)熱門研究標(biāo)志，Tiftik?i等[47]對158個(gè)踝關(guān)節(jié)MRI圖像進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，距骨中心的機(jī)械軸線穿過跟腱，并且從MRI圖像上可知脛骨前肌腱、足背動脈以及跟腱等都有助于TKA中脛骨假體的放置，其中跟腱最為合適。因此，跟腱可以作為脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的一個(gè)可靠的遠(yuǎn)端參考標(biāo)志。

2.3 ROM技術(shù)

ROM技術(shù)又稱自我形合技術(shù)，其基本原理是在考慮軟組織張力的情況下，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍屈伸，調(diào)整脛骨假體與股骨假體的關(guān)系，使脛骨假體相對于股骨假體定位在最佳位置[48]，以創(chuàng)造最佳的股脛關(guān)節(jié)運(yùn)動力學(xué)。脛骨假體的位置會受伸肌裝置、髕骨假體、韌帶平衡和脛骨截骨面的影響，使用ROM技術(shù)的前提條件是股骨假體的位置必須準(zhǔn)確[22]。有研究發(fā)現(xiàn)使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)可以提高假體定位的準(zhǔn)確性[49]，若將ROM技術(shù)與計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)相結(jié)合，可以獲得更為理想的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線，但此法目前仍缺乏理論支持，且臨床也存在一定爭議。Rossi等[22]對ROM技術(shù)表示懷疑，他們認(rèn)為若股骨假體位置不準(zhǔn)確則會造成脛骨假體更大的旋轉(zhuǎn)偏差。Berhouet等[50]則認(rèn)同ROM技術(shù)，認(rèn)為在股骨假體準(zhǔn)確放置的情況下，采用ROM技術(shù)可以完美放置脛骨假體。有研究發(fā)現(xiàn)，ROM技術(shù)在膝關(guān)節(jié)畸形患者中比脛骨結(jié)節(jié)法更有優(yōu)勢,是一種可重復(fù)確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)位置的方法[51]。國內(nèi)有學(xué)者對此持不同意見，他們研究ROM技術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)髕骨運(yùn)動軌跡是一個(gè)重要的影響因素，當(dāng)髕骨運(yùn)動軌跡異常時(shí)，運(yùn)用ROM技術(shù)進(jìn)行脛骨假體的放置會造成過度內(nèi)旋[52]。Kawaguchi等[53]則在ROM技術(shù)的基礎(chǔ)上研發(fā)出新的定位技術(shù)，即ROM-A技術(shù)，使用ROM-A技術(shù)可以獲得脛骨假體的理想旋轉(zhuǎn)位置，并可以減少脛骨和股骨假體之間的匹配不良以及假體旋轉(zhuǎn)異常?？傊?，ROM技術(shù)不受膝關(guān)節(jié)變形的影響，無需考慮解剖標(biāo)志，是一種比較可靠的技術(shù)。

2.4 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)

近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，二者之間的聯(lián)系也變得越來越密切。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)在外科領(lǐng)域，尤其是在關(guān)節(jié)外科占有重要的地位，其通過參考正常人體的下肢解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)運(yùn)動學(xué)參數(shù)，得出準(zhǔn)確的下肢機(jī)械軸線，有助于術(shù)中截骨和假體的放置。有研究表明，使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)可以提高假體對齊和定位的準(zhǔn)確性，特別是在冠狀面上[54]。還有學(xué)者證實(shí)，與傳統(tǒng)TKA相比，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)下TKA患者的術(shù)后恢復(fù)更好，患者滿意度更高[55]。虞宵等[56]通過紅外線計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航進(jìn)行TKA發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)航組放置假體的位置比常規(guī)組更準(zhǔn)確，并且具有術(shù)中出血量少以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度好的優(yōu)點(diǎn)，假體的放置更符合人體生物力學(xué)的特點(diǎn)。Kuriyama等[57]也認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)可以增加脛骨假體理想放置的成功率。Petursson等[58]進(jìn)行了為期2年的多中心平行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，計(jì)算機(jī)輔助TKA組的臨床效果明顯更好，在緩解疼痛和功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢。但是外科醫(yī)師使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)行TKA的學(xué)習(xí)曲線較長，并且一些研究也報(bào)道了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航TKA和傳統(tǒng)TKA膝關(guān)節(jié)的評分系統(tǒng)、功能結(jié)果以及放射學(xué)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[59-60]。Huang等[61]也表示計(jì)算機(jī)導(dǎo)航TKA與傳統(tǒng)TKA在短期療效方面基本一致。Kim等[62]進(jìn)行了長達(dá)12.3年的隨訪研究證實(shí)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航組和常規(guī)組在臨床功能、假體位置、存活率以及并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異?？偟膩碚f，目前國內(nèi)的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航TKA還處于發(fā)展階段，其實(shí)用性還有待研究，相信不久的將來計(jì)算機(jī)導(dǎo)航TKA會越發(fā)成熟，能給脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線提供強(qiáng)有力的幫助。

2.5 個(gè)性化截骨技術(shù)

在TKA中行個(gè)性化截骨技術(shù)最早由Lombardi等[63]提出，他們從脊柱和牙科手術(shù)中獲得靈感，術(shù)前通過MRI或CT取得患者下肢的解剖模型，然后通過三維成像原理確定合適的假體尺寸，并繪制虛擬截骨圖，以準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)中操作。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以在術(shù)前為患者量身定制專屬的手術(shù)方案，盡量減少手術(shù)失誤。大多數(shù)研究證實(shí)了個(gè)性化截骨技術(shù)在TKA中可以顯著減少脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的異常值，實(shí)現(xiàn)脛骨假體的準(zhǔn)確放置[64-65]。Huijbregts等[66]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)TKA相比，使用個(gè)性化截骨技術(shù)在脛骨假體的冠狀面、矢狀面和橫斷面上的角度偏差更小。Tandogan等[67]通過薈萃分析也發(fā)現(xiàn)個(gè)性化截骨技術(shù)可以通過減少與術(shù)前計(jì)劃目標(biāo)的角度偏差、降低與目標(biāo)區(qū)域的異常值比例來提高脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的準(zhǔn)確性。但也有部分學(xué)者持不同意見，Zhang等[68]認(rèn)為使用個(gè)性化截骨技術(shù)時(shí)脛骨假體冠狀面出現(xiàn)了較大比例的異常值。Jiang等[69]則認(rèn)為，與傳統(tǒng)TKA相比，個(gè)性化截骨技術(shù)TKA無論是在脛骨假體的冠狀面和矢狀面，還是在股骨假體的冠狀面、矢狀面和橫斷面之間都無差異?？傊?，個(gè)性化截骨技術(shù)TKA是否優(yōu)于傳統(tǒng)TKA目前尚存爭議，臨床上還需更多的研究來驗(yàn)證這種技術(shù)的實(shí)用性。

3 小結(jié)與展望

雖然TKA的應(yīng)用已久，但目前臨床上仍然缺乏脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的金標(biāo)準(zhǔn)。髓內(nèi)定位是一種比較簡易的定位方法，但需要將髓腔桿插入髓腔開髓，會增加術(shù)中出血量，與髓外定位相比損傷更大，出現(xiàn)脂肪栓塞、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。而髓外定位對解剖標(biāo)志要求比較高，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣或內(nèi)側(cè)1/3定位比較簡便，臨床上常將其作為脛骨假體放置的參考標(biāo)準(zhǔn)，但其容易受到膝關(guān)節(jié)變形的影響；而Akagi線是相對可靠且在術(shù)中易明確的解剖標(biāo)志，但其是否適用于內(nèi)外翻畸形患者目前還存在爭議；脛骨前皮質(zhì)能快速準(zhǔn)確定位，但目前還缺乏大量研究證明其實(shí)用性。近幾年也出現(xiàn)了一些新的參考標(biāo)志，如ATR線和跟腱，但其可靠性還有待研究。ROM技術(shù)無需考慮解剖標(biāo)志，但其受股骨放置的限制；計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)和個(gè)性化截骨技術(shù)定位比較準(zhǔn)確可靠，但其應(yīng)用較少，長期隨訪、預(yù)后效果以及遠(yuǎn)期生存率等情況未知，臨床上還需更多數(shù)據(jù)來證實(shí)二者的實(shí)用性。總之，對于脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對線，要因個(gè)體而異，選擇最適合患者的方法，盡量實(shí)現(xiàn)脛骨假體的理想放置，以獲得最佳的術(shù)后效果；同時(shí)臨床也要積極探索，全面改進(jìn)，努力提高TKA患者的滿意度。