改良容積-黏度吞咽測(cè)試在腦卒中吞咽障礙患者鼻飼管拔管時(shí)機(jī)中的應(yīng)用*

仲曉娟, 何麗琴

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科(江蘇蘇州 215101)

腦卒中(cerebral stroke，CS)是一種臨床常見的腦血管疾病，多數(shù)是由于腦內(nèi)部分區(qū)域發(fā)生栓塞、感染、破裂等引起的腦血管受損，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。吞咽功能障礙是指因患者吞咽動(dòng)作相關(guān)的中樞或神經(jīng)損傷引起的吞咽困難，嚴(yán)重影響患者攝取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，不利于患者病情恢復(fù)[2]。CS患者常由于咀嚼肌、咽喉部等部位肌肉受損，并發(fā)吞咽功能障礙[3]。留置鼻飼管可保證吞咽障礙患者藥物和營(yíng)養(yǎng)的定時(shí)供給，但長(zhǎng)期使用鼻飼管會(huì)引起吸入性肺炎、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，干擾患者預(yù)后[4]。因此，在適當(dāng)時(shí)機(jī)盡早安全地拔除鼻飼管，縮短患者置管時(shí)間就顯得尤為重要。洼田飲水試驗(yàn)(water swallowing test，WST)是目前常用的吞咽障礙評(píng)估方法，可以較好地評(píng)估患者吞咽液體的能力，但無法全面評(píng)價(jià)不同性狀食物的吞咽情況，具有一定局限性[5]。改良容積-黏度吞咽測(cè)試(volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV)是通過患者吞咽不同稠度及容積的食物，進(jìn)而評(píng)估患者吞咽困難程度，選取合適的拔管時(shí)機(jī)，是一種簡(jiǎn)單、快捷的床旁評(píng)估工具，具有較高的敏感度和特異度，較近年來推行的容積-黏度測(cè)試(volume viscosity swallow test，VVST)更符合中國(guó)人細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣，且規(guī)避了VVST所用淀粉類增稠劑口感欠佳、易被唾液分解的難題[6-7]。但目前VVST-CV在國(guó)內(nèi)尚未得到大范圍推廣。因此，本研究旨在討論VVST-CV的評(píng)估結(jié)果在CS吞咽障礙患者鼻飼管拔管時(shí)機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為改善CS吞咽障礙患者預(yù)后提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年9月我院收治的CS并發(fā)吞咽障礙并留置鼻飼管患者100例為研究對(duì)象，其中男62例，女38例，年齡35～75歲，平均(56.58±6.49)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：YJ2020009)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急診缺血性腦卒中診斷指南2018》[8]中CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[9]中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)意識(shí)清醒，格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分≥12分，可正常交流并配合治療者；(4)住院時(shí)間≥10 d者；(5)所有患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非CS引起的吞咽障礙者；(2)嚴(yán)重心、肝腎功能障礙者；(3)患有精神障礙疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)存在認(rèn)識(shí)障礙者；(5)非首次CS發(fā)病者。

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、合并癥、NHISS評(píng)分、腦卒中類型、醫(yī)療付費(fèi)方式、文化程度等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 食物黏稠度 用于觀察組患者，增稠劑選用增稠劑舒食素S(日車NUTRI股份有限公司，GB26687-2011)，不同稠度的配置方法為如下：低稠度：100 mL溫開水加入舒食素S 1 g；中稠度：100 mL溫開水加人舒食素S 2 g；高稠度：100 mL溫開水加人舒食素S 3 g。

1.3 研究方法

1.3.1 拔管指征 兩組患者均行常規(guī)吞咽康復(fù)治療，包括口腔感覺與運(yùn)動(dòng)、呼吸、咳嗽、發(fā)音訓(xùn)練等。所有患者置換后24 h進(jìn)行首次評(píng)估，常規(guī)治療后每隔7 d進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)照組：對(duì)照組患者以WST評(píng)估結(jié)果作為拔管指征。具體做法：患者取端坐位，服用30 mL溫水，觀察患者飲水時(shí)間及嗆咳情況。Ⅰ級(jí)：順利飲完且無嗆咳，Ⅱ級(jí)：分2次飲完且無嗆咳咽下；Ⅲ級(jí)：1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次飲完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸却螖?shù)頻繁，無法全部飲完[10]。評(píng)估結(jié)果Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者可遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，進(jìn)行相應(yīng)飲食管理，Ⅲ級(jí)及以上者仍需留置鼻飼管，直至符合拔管指征。

觀察組：觀察組患者以VVST-CV評(píng)估結(jié)果為拔管指征，繼續(xù)沿用VVST安全性與有效性指標(biāo)[6]。安全性指標(biāo)為進(jìn)食中或進(jìn)食后是否發(fā)生咳嗽、血氧飽和度與基線相比>3%、聲音變化情況，上述任一情況出現(xiàn)陽性則定義為安全性受損，反之，若上述3種情況均未出現(xiàn)陽性則定義為安全吞咽。有效性指標(biāo)為唇閉合不良、口腔殘留、咽腔殘留、分次吞咽及主觀指標(biāo)(順滑性、適口性、根據(jù)患者表情判斷喜食度)，當(dāng)上述指標(biāo)出現(xiàn)受損體征時(shí)，則為陽性。

具體做法：患者端坐位，通過脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度水平，參照VVST評(píng)估程序，從中稠度性狀的食物開始測(cè)試，一口量由3、5、10 mL依次遞增。具體流程，見圖1。拔管指征[11]：(1)吞咽過程中未出現(xiàn)安全性和有效性受損相關(guān)指征，VVST-CV評(píng)估的結(jié)果是陰性的，可遵醫(yī)囑拔除鼻飼管；(2)出現(xiàn)有效性受損，但未出現(xiàn)安全性受損，可拔除鼻飼管，進(jìn)食最低稠度和最高容積的液體；(3)中稠、低稠沒有出現(xiàn)安全性受損的相關(guān)指征，而水出現(xiàn)安全性相關(guān)指征，伴或不伴有效性受損相關(guān)指征，可拔除鼻飼管，限制水的飲用；(4)低稠出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，而中稠未出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，可拔除鼻飼管，限制患者低稠及水的稠度液體的飲用；(5)吞咽中稠、高稠均出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，仍需留置鼻飼管，直至符合拔管指征。

圖1 VVST-CV測(cè)試流程圖

1.3.2 吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS) 患者取側(cè)位，硫酸鋇懸液作造影劑，加水或增稠劑調(diào)制成成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)和糊狀質(zhì)，患者分別進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食過程中滲漏及誤吸情況，采取Rosenbek滲漏-誤吸分級(jí)記錄。1級(jí)，造影劑未進(jìn)入氣道；2級(jí)，造影劑進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，可通過咳嗽清除出氣道；3級(jí)，存留在聲帶以上，未被清除出；4級(jí)，造影劑到達(dá)聲帶且能夠清除；5級(jí)，造影劑到達(dá)聲帶未被清除；6級(jí)，造影劑進(jìn)入聲帶以下，可被清除出氣道或入喉部；7級(jí)，造影劑進(jìn)入聲帶以下，雖用力但不能清除；8級(jí)，造影劑進(jìn)入氣道聲帶以下，但不能誘發(fā)咳嗽反射[12]。其中，1～5級(jí)判斷為誤吸陰性，6～8級(jí)判斷誤吸陽性。

1.3.3 吞咽功能評(píng)估 采用功能性經(jīng)口攝食量表(function oral intake sccale，F(xiàn)OIS)評(píng)定患者吞咽功能：1分，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分，依賴鼻飼管進(jìn)食，最小量攝取食物或液體；3分，依賴鼻飼管進(jìn)食，可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體；4分，可完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體；5分，可完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物；6分，可完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物，對(duì)特殊食物有限制；7分，完全經(jīng)口進(jìn)食且沒有限制[13]。

1.3.4 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料，包括(1)基本資料：性別、年齡、BMI、病程、合并癥、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦卒中類型、醫(yī)療付費(fèi)方式、文化程度；(2)置管前WST、VVST-CV及VFSS檢查結(jié)果；(3)置管前及拔管后的FOIS評(píng)分；(4)拔管前及出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血清白蛋白(albumin，Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)；(5)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(general quality of life inventory，GQOLI-74)評(píng)估患者拔管前及出院時(shí)生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分分值越高表示患者生活質(zhì)量越好；(6)患者拔管后吸入性肺炎、鼻飼管復(fù)插、營(yíng)養(yǎng)不良、鼻黏膜損傷發(fā)生率及置管時(shí)間，其中，吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]為：有明顯誤吸史，腦卒中后無誘因出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、體溫>37℃，雙肺干、濕啰音，營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)為[15]：BMI<18.5 kg/m2，不確定時(shí)間內(nèi)BMI下降>10%或3個(gè)月內(nèi)下降>5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以VESS為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa檢驗(yàn)分別評(píng)價(jià)WST與VFSS、VVST-CV與VFSS評(píng)估方法的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種測(cè)試方法評(píng)估患者置管前吞咽時(shí)誤吸與吞咽造影檢查結(jié)果的一致性分析 100例CS并發(fā)吞咽障礙患者置管前均完成WST、VVST-CV及VESS檢查，結(jié)果顯示，WST篩查誤吸陽性41例(其中Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)5例)，陰性59例(其中Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)54例)；VVST-CV篩查誤吸陽性62例(其中發(fā)音異常32例，刺激性嗆咳14例，血氧飽和度下降16例)；VFSS檢查陽性69例(其中6級(jí)7例，7級(jí)47例，8級(jí)15例)，31例陰性(其中1級(jí)16例，2級(jí)6例，3級(jí)5例，4級(jí)3例，5級(jí)1例)。

經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WST篩查結(jié)果與VFSS檢查結(jié)果一致性程度較低(Kappa=0.24，P>0.05)；而VVST-CV與VFSS檢查兩法間有較高的一致性(Kappa=0.78，P<0.05)。

2.2 兩組患者置管前及拔管后吞咽功能的比較 置管前，兩組患者FOIS評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后，兩組患者FOIS評(píng)分較同組置管前均明顯升高，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較

2.3 兩組患者拔管前及出院時(shí)血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較 拔管前，兩組患者Alb、TRF、PA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，各指標(biāo)水平均較同組拔管前明顯上升，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔管前及出院時(shí)血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者拔管前及出院時(shí)生活質(zhì)量比較 拔管前，兩組患者心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分均較拔管前顯著升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者拔管前及出院時(shí)生活質(zhì)量比較

2.5 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及置管時(shí)間的比較 觀察組患者拔管后吸入性肺炎、鼻飼管復(fù)插、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及置管時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者拔管后鼻黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及置管時(shí)間比較 例(%)

3 討論

吞咽功能障礙是CS患者常見并發(fā)癥之一，有資料顯示，70%左右的CS患者存在不同程度的吞咽障礙，對(duì)患者病死率有較大影響[16]。伴吞咽障礙的CS患者通過鼻飼管可以獲得早期營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管會(huì)刺激患者呼吸道與口腔，易引發(fā)鼻飼管堵塞、便秘、鼻和食管狹窄處潰瘍等并發(fā)癥，增加患者痛苦[17]。且患者也會(huì)因此產(chǎn)生焦躁不安、自卑失望的消極心態(tài)，不利于患者病情恢復(fù)。適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除鼻飼管可降低患者不耐受性，緩解患者痛苦，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于如何選擇合理的拔管時(shí)機(jī)尚未形成統(tǒng)一定論[18]。

WST僅能有效反映患者對(duì)液體的吞咽能力，無法評(píng)估患者吞咽其他性狀食物，不僅會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，還易導(dǎo)致評(píng)估拔管時(shí)間發(fā)生偏差，出現(xiàn)拔管過早或過遲現(xiàn)象[19]。VVST-CV是一種新興的床旁評(píng)估工具，通過監(jiān)測(cè)患者吞咽黏度不同的食物時(shí)的血氧飽和度及咳嗽等情況，評(píng)估患者吞咽障礙嚴(yán)重程度，可減少患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)[20]。目前VVST-CV在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，WST與VVST-CV評(píng)估拔管時(shí)機(jī)的比較亦鮮見報(bào)道。因此，本研究通過收集并比較應(yīng)用不同評(píng)估工具的兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)，探究了VVST-CV在CS吞咽障礙患者鼻飼管拔管時(shí)機(jī)中的應(yīng)用效果，以期為臨床確定鼻飼管適宜拔管時(shí)機(jī)提供參考。

本研究中，采用WST、VVST-CV及VFSS檢查對(duì)CS吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)估，以VFSS檢查為吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，探討WST、VVST-CV于患者置管前篩查誤吸的準(zhǔn)確性。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，WST與VFSS檢查一致性程度較低，而VVST-CV與VFSS檢查一致性程度較高。究其原因，WST方法僅以患者是否發(fā)生嗆咳為依據(jù)判斷誤吸及吞咽障礙，存在一定漏診率，難以鑒別咳嗽中樞神經(jīng)受損引起的隱形誤吸[21]；VVST-CV通過患者吞咽不同稠度和體積的食物，可以監(jiān)測(cè)出隱形誤吸患者，較WST方法篩查更加全面，漏診率較低[22]。FOIS評(píng)分是衡量個(gè)體吞咽功能的數(shù)據(jù)性評(píng)分，可以反映吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食過程，具有良好效度[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管后FOIS評(píng)分較對(duì)照組更優(yōu)，且均較置管前得到明顯提升，說明VVST-CV對(duì)患者吞咽功能的評(píng)估較WST更加準(zhǔn)確全面，拔管后患者吞咽功能恢復(fù)狀態(tài)更佳，有利于患者整體病情恢復(fù)。血清Alb、TRF、PA是機(jī)體重要蛋白，通過反映CS患者肝臟合成能力，進(jìn)而反映個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況，患者發(fā)生吞咽功能障礙時(shí)，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平也會(huì)隨之改變[24]。有研究指出[25]，VVST-CV較WST具有更高的敏感度、特異度，可以有效反映患者真實(shí)吞咽情況，排除醫(yī)生主觀判斷的弊端。在本研究中，出院時(shí)兩組患者的Alb、TRF、PA均高于拔管前，提示出院時(shí)兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善；觀察組患者Alb、TRF、PA水平明顯高于對(duì)照組患者，表明與WST相比，VVST-CV評(píng)估的拔管指征更為可靠有效，有利于改善CS吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)也側(cè)面印證了VVST-CV的有效性。

生活質(zhì)量評(píng)分可以直觀、有效地反映出不同評(píng)估工具對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，是衡量患者生存狀態(tài)的常用指標(biāo)[26]。CS及吞咽障礙的發(fā)生不僅會(huì)造成患者日常生活的不便，也會(huì)極大降低生活質(zhì)量，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者生理、心理雙重壓力。適時(shí)拔除鼻飼管不僅可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可增加患者康復(fù)信心，有利于患者預(yù)后。本研究中，觀察組患者出院時(shí)心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分及GQOLI-74總分明顯高于對(duì)照組。說明依據(jù)VVST-CV檢測(cè)拔管時(shí)機(jī)可以有效改善患者生活質(zhì)量，推測(cè)可能原因與VVST-CV評(píng)估患者吞咽功能障礙程度更加準(zhǔn)確有效有關(guān)。并發(fā)癥是增加患者生理痛苦和影響治療療效的不良因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管后吸入性肺炎、鼻飼管復(fù)插、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，表明采用VVST-CV作為CS患者鼻飼管拔除時(shí)機(jī)的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定安全性，有利于患者康復(fù)，降低患者二次痛苦概率。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者置管時(shí)間遠(yuǎn)小于對(duì)照組，分析其原因：VVST-CV將食物劃分為不同黏度，不僅僅以患者吞咽水的安全性及有效性為拔管指征，結(jié)果更加準(zhǔn)確全面，與Liu等[27]研究結(jié)果相似。

綜上所述，在篩查置管前誤吸方面，與WST相比，VVST-CV與VFSS一致性更高。依據(jù)VVST-CV結(jié)果選取拔管時(shí)機(jī)可有效地改善患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，降低吸入性肺炎、鼻飼管復(fù)插等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者置管時(shí)間，有利于患者預(yù)后。但本研究納入樣本量較少，可能存在研究偏倚，日后仍需擴(kuò)大樣本量、收集多中心樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：仲曉娟負(fù)責(zé)提出選題、設(shè)計(jì)方案、實(shí)施本研究，收集病例，分析數(shù)據(jù)，起草并撰寫論文；何麗琴負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，修訂論文，對(duì)本論文進(jìn)行審閱及指導(dǎo)。