1例終末期肺癌患者劇烈疼痛及心理的安寧療護(hù)

宋靜雨，白露，王蒙蒙，3，張曉天，歐小紅，于秀麗，秦苑，岳鵬

疼痛是終末期患者最常見和最痛苦的癥狀之一，從生理、心理、精神、社會(huì)等方面影響患者的生活質(zhì)量， 超過90%的終末期患者疼痛未得到有效控制[1-4]。 目前，對(duì)于終末期患者疼痛的治療方式有藥物療法、中醫(yī)治療、神經(jīng)破壞療法、手術(shù)止痛、舒適護(hù)理和心理護(hù)理等， 對(duì)于不同類型的疼痛都有一定作用[5]。但臨床中大多以生物治療方式為主。安寧療護(hù)是指為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)， 以減輕患者的心理痛苦和軀體不適癥狀，提高其生命質(zhì)量，幫助其舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[6-7]。 筆者總結(jié)了本科室醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持“全人照顧”和“全家照顧”的理念，為1例伴劇烈疼痛的終末期肺癌患者提供疼痛癥狀照顧和心理護(hù)理，幫助其有尊嚴(yán)地走完人生最后一程，最終實(shí)現(xiàn)家屬與患者安心看待和接受生死。報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，43 歲，右肺下葉腺癌Ⅳb 期入院?；颊哂谕庠盒? 個(gè)化療周期后因無法耐受而放棄。 入院時(shí)，患者主訴骶尾部持續(xù)疼痛、便秘、排尿困難。心理社會(huì)情況：患者為公司職員，已婚，育有1 子，今年參加高考，丈夫?yàn)橹饕疹櫿摺?入院時(shí)，患者因軀體癥狀而精神緊張，神情淡漠，迫切希望解決骶尾部疼痛的癥狀， 大小便失去控制讓患者無法接受沒有尊嚴(yán)地活著，想盡快解脫。其次，兒子的不懂事、丈夫的不成熟、父母的不知情使患者心理負(fù)擔(dān)重，有太多放不下。 其丈夫也感到無能為力、不忍看患者如此痛苦、獨(dú)自照顧負(fù)擔(dān)重。 治療情況：入院后給予患者止痛、皮膚減壓、導(dǎo)尿、灌腸等對(duì)癥姑息治療。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理目標(biāo)：積極控制軀體癥狀

2.1.1 護(hù)理診斷： 疼痛 患者骶尾部疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移有關(guān)。

2.1.2 護(hù)理評(píng)估 入院后責(zé)任護(hù)士使用數(shù)字疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，得分為6 分?；颊喵疚膊刻弁疵黠@，伴有麻木酸脹感，嚴(yán)重時(shí)向左下肢及足跟部放射，非常影響患者的睡眠和日常生活。

2.1.3 護(hù)理措施

2.1.3.1 對(duì)癥治療 經(jīng)與醫(yī)生溝通， 將羥考酮緩釋片由原來的80 mg/d 2 次逐漸增加到360 mg/d 2次，聯(lián)合普瑞巴林（300 mg/d 2 次）、氟吡洛芬酯（50 mg+100 mL 生理鹽水）、地塞米松靜脈輸液（減輕神經(jīng)水腫）、嗎啡注射液持續(xù)泵入靜脈（逐漸增加到白天4 mg/h，夜間10 mg/h）止痛治療，疼痛控制良好。后期夜間疼痛加劇，采用嗎啡注射液不對(duì)稱給藥（夜間增加基礎(chǔ)量）+間斷姑息鎮(zhèn)靜，患者可安靜入睡。隨著病情進(jìn)展， 患者出現(xiàn)的爆發(fā)痛次數(shù)增加， 伴有頭痛、頭暈甚至出現(xiàn)幻覺等譫妄癥狀，嗎啡劑量進(jìn)一步增加并沒有使疼痛控制更理想， 且相應(yīng)不良反應(yīng)增加。

考慮到患者預(yù)期生存期以月計(jì)算， 阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用需輪替品種以維持其有效性和減輕毒性，遂更換為藥效更高的氫嗎啡酮，規(guī)范應(yīng)用6 d 后，疼痛控制仍不理想，24 h 爆發(fā)痛4 次， 疼痛最高評(píng)分為6 分。邀請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診指導(dǎo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，建議羥考酮注射液替代嗎啡注射液持續(xù)靜脈泵入，規(guī)范應(yīng)用10 d， 同時(shí)聯(lián)合丙泊酚+右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，患者疼痛減輕但仍有呻吟。 為更好控制疼痛，請(qǐng)某醫(yī)院疼痛科醫(yī)生行經(jīng)腰大肌間溝神經(jīng)阻滯管置管術(shù)，并規(guī)律予羅哌卡因局部麻醉，聯(lián)合嗎啡注射液持續(xù)靜脈泵入疼痛控制良好。

2.1.3.2 舒適護(hù)理 患者左側(cè)骶尾部疼痛， 只能采取右側(cè)被迫臥位， 護(hù)士全面評(píng)估后盡可能維持患者舒適體位；協(xié)助家屬按時(shí)給患者翻身；使用氣墊床、棉墊或軟枕保護(hù)骨隆突處； 大便失禁時(shí)協(xié)助患者清洗會(huì)陰部皮膚； 及時(shí)更換床單和衣物， 保持整潔干燥；志愿者協(xié)助患者洗頭理發(fā)，增加身體舒適度，以減少對(duì)疼痛的刺激。

2.1.3.3 轉(zhuǎn)移患者注意力 心理師或社工師精心選取患者喜愛的音樂或書籍，借此轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其緊張、焦慮、恐懼的情緒，減輕患者對(duì)疼痛的感受強(qiáng)度。

2.1.3.4 芳香療法 芳香呵護(hù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者的疼痛癥狀選用能減緩疼痛、 舒緩情緒和改善睡眠的植物精油， 配合舒緩的音樂和溫柔的撫觸為患者提供支持；并教會(huì)患者丈夫精油按摩的手法，建議他親自為患者按摩，以促進(jìn)情感交流。

2.1.3.5 營造宜居宜醫(yī)的病房環(huán)境 病室環(huán)境安靜整潔，空氣清新，溫濕度適宜，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作輕柔，減少一切外界因素對(duì)疼痛的刺激。病房家電配置齊全、裝飾溫馨，為患者營造了一種生活氣息，使其處于安全有愛的氛圍中。

2.1.4 護(hù)理效果 以上措施協(xié)同作用， 患者疼痛得到有效控制，評(píng)分為4 分。

2.2 護(hù)理目標(biāo) 為患者提供心理支持及精神撫慰護(hù)士與患者建立信任關(guān)系后， 使用心理痛苦溫度計(jì)評(píng)估得分為5 分，心理痛苦水平較高?；颊叩男睦硗纯嗪挽`性困擾問題主要包括以下5 方面， 制定措施如下。

2.2.1 護(hù)理問題1： 家庭內(nèi)部缺乏臨終互動(dòng) 患者因患病時(shí)間長(zhǎng)、癌痛持續(xù)發(fā)作，身心壓力巨大，情緒低落，日常表達(dá)較少；家屬不愿面對(duì)患者病情惡化、即將離世的現(xiàn)實(shí)， 且擔(dān)心談及臨終問題給患者造成心理困擾、加重病情，所以選擇沉默。 患者和家屬不清楚彼此的想法，不能深入溝通臨終問題。

護(hù)理措施：召開家庭會(huì)議，促進(jìn)全家共同決策。入院3 d 后， 醫(yī)生邀請(qǐng)所有參與患者決策意見的親屬，通過線上線下相結(jié)合的方式，在患者床旁召開了家庭會(huì)議，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)約40 min，參與的工作人員包括心理師、社工師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)等。 家庭會(huì)議中，患者明確表達(dá)了自己對(duì)于搶救方式、后事安排、家人囑托等的想法。醫(yī)生充分尊重患者的意愿，同時(shí)又鼓勵(lì)其他家庭成員表達(dá)意見，促進(jìn)全家共同決策。

2.2.2 護(hù)理問題2： 低價(jià)值感 生病前患者是家庭的主要決策者， 沒讓父母操過心， 盡己所能幫助家人， 盡心盡力料理好家務(wù)事。 生病后總覺得自己無用，怕拖累家人，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的低價(jià)值感。 患者既擔(dān)心自己生病成為家人的負(fù)擔(dān)， 內(nèi)心又渴望得到他們的陪伴和溫暖。

護(hù)理措施：肯定患者自身價(jià)值，給予精神陪伴。醫(yī)護(hù)人員看到患者的痛苦和掙扎，語重心長(zhǎng)地問她：“你覺得自己值得被照顧嗎？”患者點(diǎn)點(diǎn)頭。每每坐在患者床旁，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)耐心傾聽她的故事，引導(dǎo)她回顧人生，讓她看到自己對(duì)父母的孝順、對(duì)妹妹的幫助、對(duì)家庭的付出。通過幫助她回憶曾經(jīng)無私的給予從而看到自己生命的意義和價(jià)值， 生病之時(shí)同樣值得別人照顧和付出。 同時(shí)，病房里的社工師、心理師和志愿者每天都會(huì)花大量時(shí)間身心同在地陪伴患者，安撫她的情緒，減緩她的痛苦。

2.2.3 護(hù)理問題3：極度依賴 情感上，患者缺乏安全感，極度依賴配偶。 雖然配偶在病房盡心盡力、無微不至地照顧患者，但還是達(dá)不到她的期望。面對(duì)即將到來的死亡， 太多的牽掛和放不下讓患者渴望得到丈夫更多的愛。

護(hù)理措施：引導(dǎo)患者調(diào)整溝通方式、學(xué)會(huì)體諒家人。 醫(yī)護(hù)人員和心理師開導(dǎo)患者要學(xué)會(huì)明確表達(dá)自己的需求，不要讓別人猜；不要吝嗇對(duì)老公的贊美，看到他的付出要學(xué)會(huì)鼓勵(lì)；可以考慮請(qǐng)護(hù)工照料，讓家人有喘息的機(jī)會(huì)?；颊弑硎緯?huì)考慮這些建議，會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變對(duì)老公的態(tài)度。過節(jié)日時(shí)，患者嘗試明確告訴老公自己想要花的愿望； 看到老公體貼入微照料自己時(shí)會(huì)主動(dòng)表達(dá)感謝； 當(dāng)芳香呵護(hù)團(tuán)隊(duì)給患者做撫觸時(shí)，患者希望其呵護(hù)老公而非自己。

2.2.4 護(hù)理問題4： 如何將壞消息告知年邁的母親

患者生病后擔(dān)心年邁、 多病的母親無法承受現(xiàn)實(shí)， 一直隱瞞自己患病的事實(shí)； 家屬尊重患者的決定，不敢貿(mào)然行動(dòng)。醫(yī)生建議要在母親所能承受范圍內(nèi)一點(diǎn)點(diǎn)滲透。 患者及家屬同意醫(yī)生的建議但不知道該怎么做，希望得到醫(yī)護(hù)人員的幫助。

護(hù)理措施： 尊重家人知情同意權(quán)， 做好充足準(zhǔn)備。 準(zhǔn)備內(nèi)容包括：獨(dú)立安靜的房間、血壓計(jì)、降壓藥、溫開水、紙巾、陪同人員等。當(dāng)母親看到女兒被病痛折磨得臥床不起、精神不振時(shí)一度血壓升高、不能接受。醫(yī)生同理患者母親的情緒，委婉告訴她患者的實(shí)際情況及后續(xù)治療方案， 并且全程陪同她、 安慰她。 隨后的日子里，母親陪伴在女兒身邊，積極參與她的治療， 陪她度過了人生最后一段美好溫馨的時(shí)光。

2.2.5 護(hù)理問題5： 如何向孩子表達(dá)愛與牽掛 患者不放心今年參加高考的孩子， 擔(dān)心自己的離世影響孩子的高考及今后的人生； 同時(shí)想尋求機(jī)會(huì)向孩子表達(dá)自己的愛。孩子談及媽媽生病事件壓力很大，內(nèi)心不愿意與之交流， 且不知道從何談起， 談些什么。

護(hù)理措施：搭建溝通橋梁，化解母子隔閡。病房里的社工師和心理師了解雙方訴求后，協(xié)助搭起患者與兒子之間的橋梁， 為其提供面對(duì)面溝通的機(jī)會(huì)，同時(shí)代筆幫助患者給兒子寫信并挑選了好看的卡片。母子溝通過程中，媽媽就兩人之間溝通不暢、產(chǎn)生沖突的事情真誠地道了歉，并對(duì)孩子的未來做了詳細(xì)的交代和囑托。 孩子全程認(rèn)真聽著，嘴里重復(fù)著“我記住了”。整個(gè)過程中母子倆的手緊緊握在一起。

2.2.6 護(hù)理效果 在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持下， 患者完成了與家人的“道愛、道謝、道歉、道別”，心理困擾和軀體痛苦得到緩解。

2.3 護(hù)理目標(biāo)：為主要照顧者提供支持和幫助 罹患癌癥是家庭事件，不僅給患者帶來不幸，也給家屬帶來很大痛苦和壓力[8]。

2.3.1 護(hù)理問題 配偶渴望喘息支持和情緒疏導(dǎo)。疫情情況下， 配偶在病房24 h 不間斷照顧患者，凡事親力親為， 長(zhǎng)時(shí)間的照顧負(fù)荷和高強(qiáng)度的精神緊張使其處于耗竭狀態(tài)； 面對(duì)患者深受病痛折磨的狀態(tài)，配偶總是陷入無法忍受、無力緩解的無助和自責(zé)情緒中。

2.3.2 護(hù)理措施 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供照護(hù)時(shí)，也同樣關(guān)注配偶的感受，對(duì)他的付出表示認(rèn)可；芳香呵護(hù)團(tuán)隊(duì)多次采用中式按摩的手法集體呵護(hù)配偶，讓疲憊的他能夠享受片刻安寧；在患者治療過程中醫(yī)護(hù)人員充分尊重配偶的知情權(quán)、 參與權(quán)和決策權(quán)，給予其安全感；敲門提醒配偶做好死亡準(zhǔn)備。

2.3.3 護(hù)理效果 配偶能從照顧角色中分離出時(shí)間回歸家庭生活，處理其他事務(wù)；負(fù)性情緒在安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的關(guān)懷和支持下得到了舒緩。

3 體會(huì)

本研究中， 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員各司其職、 相互協(xié)作，減輕了終末期患者的身心痛苦，提高其生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量，促進(jìn)家屬賦能，實(shí)現(xiàn)患者善終、家屬善別和善生。 其中，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者的預(yù)期生存時(shí)間制定安寧療護(hù)方案、進(jìn)行姑息治療；護(hù)理人員負(fù)責(zé)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通、 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行止痛操作、給予患者舒適護(hù)理、病情觀察、健康教育等；社工師根據(jù)患者及家屬的現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行身-心-社-靈的評(píng)估并及時(shí)解決問題；心理師采用音樂療法、催眠療法、繪畫療法等方式為患者和家屬提供心理疏導(dǎo)； 芳香呵護(hù)團(tuán)隊(duì)通過芳香療法幫助患者緩解疼痛、減輕身體疲乏、促進(jìn)身心舒緩；營養(yǎng)師為患者提供全面的飲食指導(dǎo)、 制定合理的膳食方案； 志愿者協(xié)助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其他成員開展輔助性工作， 例如幫助患者洗頭理發(fā)、 傾聽及陪伴患者等。 未來應(yīng)加快多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在安寧療護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展與實(shí)踐； 充分發(fā)揮護(hù)士在癌痛患者多學(xué)科照護(hù)中的溝通橋梁作用。