結(jié)直腸癌七例誤診原因分析

李世森，杜昆利，張 波，譚兆邦，鄭建勇

結(jié)直腸癌(CRC)為消化道常見惡性腫瘤，40～60歲為高發(fā)年齡，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示該病有逐漸年輕化趨勢[1]。目前，CRC發(fā)病原因尚未明確，可能與遺傳因素、腸道腺瘤、少纖維和高脂肪飲食等因素有關(guān)[2]。由于CRC在早期并無特異性臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致患者就診時多為中晚期，在早期也易與其他消化道疾病混淆導(dǎo)致誤診[3]。2019—2020年我院共診治81例CRC，其中誤診7例，誤診率為8.64%?，F(xiàn)對CRC誤診患者的臨床資料進(jìn)行分析，了解其誤診原因，為提高臨床對CRC診治水平，降低誤診率，提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例，其中男5例，女2例；年齡26～60(45.69±3.58)歲。4例有慢性胃腸炎病史。

1.2臨床表現(xiàn) 本組中2例男性有慢性胃腸炎病史，因?yàn)槭秤麥p退1月余，并伴體質(zhì)量下降、腹痛、腹瀉、乏力等來院就診，初診為慢性胃腸炎。1例男性因便秘、嘔吐、腹脹、體質(zhì)量下降1周入院，查體發(fā)現(xiàn)腹部可觸及包塊，初診為腸梗阻。1例男性有慢性胃腸炎病史，近1周出現(xiàn)排便習(xí)慣及大便性狀改變，并伴有惡心、嘔吐等入院，初診為結(jié)腸炎。1例男性有慢性胃腸炎病史，主因近2 d出現(xiàn)上腹部反復(fù)疼痛并伴有腹瀉入院，行腹部B超示：膽囊大小正常，囊壁增厚，囊內(nèi)有皺褶回聲橫跨膽囊，底部有光點(diǎn)樣強(qiáng)回聲，膽囊體部透聲可，初診為胃腸炎、膽囊結(jié)石。1例女性因食欲減退、體質(zhì)量下降、全身乏力15 d來院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血紅蛋白86 g/L、血紅細(xì)胞3.2×1012/L，經(jīng)骨髓穿刺檢查顯示：增生性貧血，初診為增生性貧血。1例女性便血3月余，近日便血情況加重入院，初診為痔。

1.3誤診情況 本組7例中誤診為慢性胃腸炎2例，腸梗阻、結(jié)腸炎、胃腸炎+膽囊結(jié)石、痔、增生性貧血各1例。誤診時間為1～10(4.56±0.87)d。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 7例誤診后行對應(yīng)治療病情并未好轉(zhuǎn)，均行結(jié)腸鏡、活組織病理檢查、便隱血試驗(yàn)、癌胚抗原等檢查，其中2例便隱血試驗(yàn)陽性，1例癌胚抗原檢查為10.2 μg/L。7例確診為CRC，且符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020版)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中黏液腺癌3例，高分化腺癌2例，低分化腺癌、鱗狀腺癌各1例；病變部位：直腸4例，乙狀結(jié)腸3例；Dukes分期[5]：B期4例，C期3例。

2.2治療及預(yù)后 7例中5例行擇期手術(shù)治療(根治性切除術(shù)+化療)，2例給予伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶方案化療。7例在治療后均病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪日期截至2021年8月，其中2例復(fù)發(fā)，5例預(yù)后良好。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) ①臨床表現(xiàn)：不同分期CRC患者的臨床癥狀也不一樣。在CRC早期，并無明顯的臨床癥狀，但隨著腫瘤不斷生長，可表現(xiàn)出排便習(xí)慣改變，如排便次數(shù)較以往明顯增加；隨著病情進(jìn)展至中晚期，患者不止排便習(xí)慣改變，大便性狀也會出現(xiàn)變化，其中最典型的癥狀為便血，同時還可出現(xiàn)體質(zhì)量下降、食欲缺乏、貧血等全身癥狀[6]。本組7例均可見體質(zhì)量下降、排便習(xí)慣改變、貧血等癥狀。同時以往研究發(fā)現(xiàn)，大部分CRC患者存在腹部疼痛不適的表現(xiàn)，多見暗紅色血便，且有近30%的患者腹部觸診時可觸及包塊，以右腹部多見[7]。還會由于腫瘤生長迅速，導(dǎo)致缺血、壞死、脫落從而引起慢性失血性貧血。②危險因素：長期高脂肪低纖維膳食、酗酒、紅肉攝入過多、腸道炎性病變等在CRC發(fā)病過程中有著重要的作用。以往研究顯示，低脂肪、高纖維飲食對降低CRC發(fā)病率有積極意義[8]。也有資料表明，慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者的CRC發(fā)病率比正常人高4～20倍，腸息肉為CRC發(fā)病的高危因素，由于息肉反復(fù)刺激可增大癌變的風(fēng)險[9]。此外，遺傳因素也是CRC發(fā)病的重要危險因素。

3.2誤診原因分析 CRC早期癥狀隱匿，浸潤轉(zhuǎn)移早，且惡性程度高，誤診可嚴(yán)重影響患者臨床治療，因此提高診斷準(zhǔn)確率并及時有效的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[10]。分析本組7例誤診原因如下：①CRC患者早期發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，且與常見消化道疾病癥狀相似，從而導(dǎo)致誤診。②接診醫(yī)生警惕性不高。本組中2例年齡較小，醫(yī)生對年輕人CRC的警惕性不高，患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等情況多考慮為慢性胃腸道疾病，對CRC非典型表現(xiàn)認(rèn)識不足。③以并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)，掩蓋了CRC癥狀，易與其他疾病混淆，在早期未能給予足夠重視[11]。④接診醫(yī)生未能詳細(xì)詢問患者家族史、既往史、飲食習(xí)慣等，問診不全導(dǎo)致重要信息被遺漏，從而造成誤診[12]。⑤醫(yī)生的臨床知識及經(jīng)驗(yàn)缺乏，思維局限，體格檢查、醫(yī)技檢查缺失，不注重肛門指檢及內(nèi)鏡檢查。

3.3防范誤診措施 ①在接診時需要重視詢問患者病史，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查。早期CRC患者癥狀并不明顯，無特異性癥狀，出現(xiàn)漏診、誤診概率大，但在檢查過程中仔細(xì)了解患者病史，并細(xì)致的進(jìn)行相關(guān)檢查可有效降低漏診、誤診率[13]。同時也提示臨床需要提高對CRC的認(rèn)識，考慮問題時需要全面、充分，不可在診斷后不進(jìn)一步探究，不考慮其他病癥。若遇以往無痔、腸炎、肛瘺等病史者出現(xiàn)黏液血便、膿血便以及便頻者，不明原因貧血、體質(zhì)量下降、全身乏力者，無誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹且對癥治療后無效者，左、右下腹出現(xiàn)包塊者，持續(xù)柏油樣或黑便者需要引起重視，高度懷疑CRC[14]。②提高對年輕人群患CRC的警惕性。目前，年輕人群CRC發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。需要重視“一指三查”即直腸指檢、腸鏡、大便隱血、鋇灌腸檢查。③需要提高檢查技術(shù)。在結(jié)腸鏡檢查前做好腸道準(zhǔn)備，要充分導(dǎo)瀉，否則難以達(dá)到理想的檢查效果。腸鏡檢查時必須做到全結(jié)腸檢查，確認(rèn)檢查至回盲部[15]。做組織病理檢查時標(biāo)本應(yīng)取病灶潰瘍邊緣，取材需達(dá)到足夠的深度，取3～5個點(diǎn)為宜，不可憑借一次組織病理檢查陰性就完全排除CRC。對于50歲以上的危險人群建議每年進(jìn)行一次大便隱血檢查，陽性者則建議進(jìn)一步進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查；或5年進(jìn)行一次全腸鏡檢查，一般腸鏡檢查陰性者5年內(nèi)很少會出現(xiàn)發(fā)展成癌的息肉[16]。

綜上，CRC需要引起臨床警惕，在診療過程中要全面分析患者臨床特點(diǎn)，重視“一指三查”對CRC早期診斷有積極意義。同時積極進(jìn)行健康宣教，提高患者對疾病的認(rèn)知，對早期診斷也有重要意義。