中醫(yī)臨床思維在教學(xué)查房中的設(shè)計(jì)與實(shí)施

★ 張進(jìn)軍 楊琦 李曦雯 蔡紅妹（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部內(nèi)分泌科 合肥 3003；.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 30038）

教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)活動，是根據(jù)教學(xué)需要，選擇典型的教學(xué)病例，在主查教師的組織下，以學(xué)生為中心的師生互動的教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)查房一直是臨床教學(xué)中最生動、最重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的重要途徑［1］。對于中醫(yī)規(guī)培基地來說，培養(yǎng)住院規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)臨床診療思維（辨證論治）是其基本任務(wù)，但在實(shí)際規(guī)培中，由于受到當(dāng)前社會上中醫(yī)西化傾向的影響，在教學(xué)查房中帶教老師講授西醫(yī)內(nèi)容多，而中醫(yī)內(nèi)容少；同時(shí)，部分帶教老師中醫(yī)理論水平有限，中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師普遍反映在教學(xué)查房中難以學(xué)到真正的中醫(yī)臨床思維［2］。故而如何設(shè)計(jì)教學(xué)查房的內(nèi)容，把中醫(yī)臨床思維融入于教學(xué)中非常重要。筆者主持的教學(xué)團(tuán)隊(duì)在2018年安徽省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)查房競賽活動中獲得一等獎，并獲得2019年度全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀帶教醫(yī)師。下面以“消渴病”教學(xué)查房為例，就設(shè)計(jì)與探索匯報(bào)如下。

1 中醫(yī)教學(xué)查房設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)教學(xué)查房的目的就是要把中醫(yī)臨床思維融入于教學(xué)查房當(dāng)中，使得住院醫(yī)師能夠運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行臨床診療工作。設(shè)計(jì)主要包括以下四個(gè)方面：（1）明確教學(xué)目標(biāo)；（2）學(xué)情分析；（3）把握重點(diǎn)難點(diǎn)；（4）做好查房前準(zhǔn)備。

1.1 明確教學(xué)目標(biāo)

與普通查房的目標(biāo)（著重于診療，以病人為中心）不同，教學(xué)查房的目標(biāo)著重教學(xué)，是以學(xué)生為中心，故而教學(xué)目標(biāo)須包括三個(gè)方面：（1）知識目標(biāo)：①掌握消渴病的中醫(yī)辨病辨證和西醫(yī)診斷過程；②了解消渴病中醫(yī)辨證思維和西醫(yī)診斷思維的差異；③掌握“從肝論治”消渴病的方法。（2）技能目標(biāo)：掌握消渴病的中醫(yī)辨證方法。（3）情感目標(biāo)：培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)辨證思維，樹立中醫(yī)臨床信念，提高從事中醫(yī)臨床的興趣。

1.2 學(xué)情分析

學(xué)情分析非常重要，就住院規(guī)培醫(yī)師來說，他們具有較強(qiáng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)及理解力強(qiáng)，但運(yùn)用中醫(yī)辨證思維進(jìn)行臨床實(shí)踐的能力弱，主查教師須根據(jù)學(xué)情針對性地設(shè)計(jì)問題，有的放矢，形成師生互動，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，引導(dǎo)其獨(dú)立思考，這對培養(yǎng)住院醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維能力尤為關(guān)鍵。

1.3 把握教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)

綜合教學(xué)目標(biāo)和學(xué)情分析，教學(xué)的重點(diǎn)為消渴病中醫(yī)辨病辨證的過程和西醫(yī)診斷方法。教學(xué)難點(diǎn)則為分析這兩種臨床思維的差異；同時(shí)為了讓學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維，選擇中醫(yī)內(nèi)科學(xué)未提及的“從肝論治”消渴病的方法，拓展其知識面，提高其辨證思維能力。

1.4 做好查房前準(zhǔn)備

為了教學(xué)查房的順利實(shí)施以及達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)做好查房前準(zhǔn)備。查房前準(zhǔn)備包括：（1）病例準(zhǔn)備 選擇典型病例（病史清晰，癥狀典型，體征明確），利于住院規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和對診治方案的探討。我們選擇的是一名66歲男性，中醫(yī)診斷：消渴?。ǜ文I陰虛證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變。提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。（2）規(guī)培醫(yī)師準(zhǔn)備 提前2～3天通知住院規(guī)培醫(yī)師所選病例，讓其復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識及查閱相關(guān)文獻(xiàn)（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)、相關(guān)古籍醫(yī)論等），并提前提出問題，如中醫(yī)四診如何采集？本病的辨病辨證過程是什么？西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？中西醫(yī)診療思維的差異在哪里？消渴病的病因病機(jī)是否與“肝”有關(guān)？“從肝論治消渴病”從五行制化的角度來分析如何延及他臟？“從肝論治”消渴病的醫(yī)論有哪些？本病的治則治法以及方藥是如何選擇的？同時(shí)交代查房注意事項(xiàng)，注意體現(xiàn)人文關(guān)懷。旨在加強(qiáng)住院規(guī)培醫(yī)師復(fù)習(xí)有關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的能力，培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)的能力。（3）主查教師準(zhǔn)備 主查教師須熟悉病例，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)與難點(diǎn)、討論的問題、思考題及推薦書目。在這里，主查教師猶如一個(gè)好的編劇和導(dǎo)演，需要總攬全局，既要充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的積極性，又要安排好流程及人員分工，使下一步教學(xué)查房實(shí)施過程熱烈而不混亂, 有序而不死板［3］。

2 教學(xué)查房實(shí)施過程

教學(xué)查房的實(shí)施包括病史采集、病例討論和查房總結(jié)三個(gè)步驟。全程須圍繞教學(xué)目標(biāo)展開，形成師生互動，避免教師單獨(dú)講授。如在病史采集階段，形成學(xué)生匯報(bào)、教師指導(dǎo)、學(xué)生操作、教師示范的良性互動。病例討論階段教師引導(dǎo)，學(xué)生思考，互動中鍛煉中醫(yī)臨床思維?？偨Y(jié)階段，教師優(yōu)化點(diǎn)評，拓展學(xué)生思路，布置課外思考題進(jìn)一步發(fā)散學(xué)生思維，為下一次教學(xué)查房做準(zhǔn)備。具體實(shí)施過程如下。

2.1 入病房前

在示教室和全體查房人員明確查房的目標(biāo)、任務(wù)、流程、時(shí)間、注意事項(xiàng)等，提醒規(guī)培醫(yī)師對患者的人文關(guān)懷。

2.2 病房階段

進(jìn)入病房后，注意各位醫(yī)師的站位位置，然后住院規(guī)培醫(yī)師對病史進(jìn)行總結(jié)性匯報(bào)，教師引領(lǐng)他人做出補(bǔ)充，了解患者的病情演變過程，全面反映病情。強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中醫(yī)診察手段（望聞問切）在查房過程中的實(shí)施，如望診包括神色形態(tài)、排泄物及望舌；聞診包括聞聲音和氣味；問診基于“十問歌”展開，切診即診脈；如此全面系統(tǒng)的回顧中醫(yī)四診內(nèi)容，并遵循“四診合參”原則，并引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師掌握對癥狀的認(rèn)識和鑒別能力。其主要包括：（1）類似癥狀的鑒別；（2）癥狀真?zhèn)蔚淖R別（舍證從脈還是舍脈從證）。在和病人互動中，注意保護(hù)患者隱私，充分體現(xiàn)愛傷觀念，和諧醫(yī)患關(guān)系；教師同時(shí)還要保護(hù)住院規(guī)培醫(yī)師尊嚴(yán)，避免在患者面前直接批評相關(guān)醫(yī)師。

2.3 討論階段

（1）首先讓住院規(guī)培醫(yī)師精要總結(jié)中醫(yī)四診內(nèi)容，包括主癥、次癥、舌苔、脈象等。（2）分析教學(xué)重點(diǎn)：中醫(yī)辨病辨證分析。為了讓規(guī)培醫(yī)師掌握重點(diǎn)，主查教師誘導(dǎo)學(xué)生從消渴病基本病機(jī)入手，結(jié)合四診內(nèi)容，運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證分析病機(jī)演變，從而塑造其中醫(yī)辨證思維。如消渴病是以陰虛燥熱為基本病機(jī)，癥見多飲多尿多食乏力消瘦或尿有甜味。本病患者主癥為多飲多尿，故辨病為消渴病；病因?yàn)榛颊吣昀象w虛，腎氣衰弱，加之情志失調(diào)，肝郁氣滯，遷延日久，肝郁化火，病損及陰，津液虧耗，以致肝腎陰虛，腎關(guān)不固，故見多飲多尿；腎陰虧損，肝失涵養(yǎng)，肝腎精血不能上承，導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?；肝腎陰虛，不能上濟(jì)心火，肝陽上亢，二火相熾，則心煩易怒；陰不斂陽則失眠汗出，精血俱虧，故見肢體異麻，舌紅苔薄，脈弦細(xì)均為肝腎陰虛之候。（3）教師提出問題，讓規(guī)培醫(yī)師回答類病鑒別與類證鑒別。如類病與癭病、類證與消渴的其他證型相鑒別。教師而后點(diǎn)評，從類病類證鑒別中進(jìn)一步加深住院規(guī)培醫(yī)師對消渴病肝腎陰虛證的認(rèn)識。（4）分析教學(xué)難點(diǎn)，消渴病的中醫(yī)辨證思維與西醫(yī)診斷思維的差異。討論西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是引領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師比較中醫(yī)臨床思維和西醫(yī)臨床思維的差異，營造其主動參與、認(rèn)真思考、勇于分辯、力求“所以然” 的學(xué)術(shù)氛圍，著力培養(yǎng)自主分析、邏輯推導(dǎo)和批判性思維等多種能力提高。如糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖>7.0 mmol/L,餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。故其診斷是基于循證擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一，臨床上根據(jù)輔助檢查即可做出明確診斷。而中醫(yī)辨病辨證根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論（陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等），運(yùn)用八綱、臟腑、衛(wèi)氣營血三焦等辨證方法，逐層深入，以達(dá)到辨證求因的目的，其關(guān)鍵在于如何正確地在實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)理論。所謂識證要準(zhǔn)，才能正確地判斷和處理疾病。（5）進(jìn)一步提出問題，本患者辨證為肝腎陰虛證，而我們中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課本以“三消”論治，病變臟腑在肺、胃、腎，并未言及肝臟，那么消渴病的病因病機(jī)是否與“肝”有關(guān)？教師帶領(lǐng)大家分析，以“肝”為始動因素而致“三消”，闡明其病機(jī)基礎(chǔ)，啟發(fā)其從五行制化的角度分析其病因病機(jī)，訓(xùn)練其中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床相結(jié)合能力。如從肝論及，首先是情志失調(diào)，肝郁氣滯，郁而化火，按五行制化關(guān)系，上逆犯肺，木火刑金，肺熱灼津，津液虧耗而致渴而多飲的上消；肝氣橫逆犯胃，木賊土虛，胃陰被灼，食入即化而致消谷善饑的中消；肝藏血，腎藏精，肝腎同源，為母子關(guān)系，子病及母，腎氣不能收攝，而致尿多而甘的下消。故而“從肝調(diào)治”消渴病有病機(jī)基礎(chǔ)。同時(shí)在此基礎(chǔ)上回顧肝的生理功能和從肝論治消渴病的相關(guān)醫(yī)論，以進(jìn)行理論溯源。（6）再提出問題，本病的治則治法、方藥如何選擇。啟發(fā)規(guī)培醫(yī)師用五行制化的理論來選方用藥。如肝屬木、腎屬水，水生木，腎為肝母。而肝藏血，其體陰而用陽；腎藏精，宜封藏而不宜泄。故以母補(bǔ)子，以腎水養(yǎng)肝木，而以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰生津之劑口服，方選一貫煎加減。（7）最后教學(xué)查房總結(jié)和布置課外思考題，如從肝論治消渴病，那么肝作為致病的始動因素，對其他臟腑的影響？從肝論治消渴病的治則治法還有哪些？其用藥有何規(guī)律？通過思考題，拓寬住院規(guī)培醫(yī)師思路，進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證思維的能力。

3 總結(jié)和探索

中醫(yī)臨床思維即中醫(yī)辨證思維是在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，去判斷和處理疾病的認(rèn)識活動［4］。由于中醫(yī)基礎(chǔ)理論是以陰陽五行為基礎(chǔ)，用陰陽說明事物普遍存在的對立統(tǒng)一，用五行說明事物的相生相克，形成既對立又統(tǒng)一，既相反又相成的復(fù)雜關(guān)系。自然界、社會以及人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液無不涵蓋了陰陽五行的內(nèi)容。由于理論的描述并不能使學(xué)習(xí)者完全領(lǐng)悟，必須通過臨床實(shí)踐才能明了，故而中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)需要在臨床實(shí)踐中才能做到深刻的體會。而教學(xué)查房正是中醫(yī)教師帶領(lǐng)中醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中去領(lǐng)悟中醫(yī)理論的過程。

因此，在教學(xué)查房中首先結(jié)合住院規(guī)培醫(yī)師的認(rèn)知特點(diǎn)，在其已有理論知識的基礎(chǔ)上，選擇典型病例，積極設(shè)計(jì)問題，導(dǎo)入教學(xué)，激發(fā)其求知欲望，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性［5］。查房中非簡單講授，而采取互動式教學(xué)，啟發(fā)式教學(xué)，問題式教學(xué)等方法，使其主動運(yùn)用中醫(yī)思維來思考問題，解決問題，把規(guī)培醫(yī)師變成教學(xué)查房的“主人”。其次，由于中醫(yī)臨床思維是抽象思維，應(yīng)避免過早向規(guī)培醫(yī)師揭示病機(jī)變化，得出辨證用藥結(jié)論，而要引導(dǎo)其思辨過程，在自身已有的理論基礎(chǔ)上去領(lǐng)悟，故實(shí)施過程中給予規(guī)培醫(yī)師充分思考時(shí)間，培養(yǎng)其自主思考能力，以提升悟性凝練總結(jié)。

葉天士曾言醫(yī)道之關(guān)鍵在于識證、立法、用方，可謂是對中醫(yī)辨證思維過程的經(jīng)典歸納，同時(shí)也點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即辨識證候→建立法則→選方用藥。如何將這三個(gè)階段在教學(xué)查房中實(shí)施是我們在教學(xué)查房中特別需要設(shè)計(jì)的，也是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在以后的教學(xué)查房工作中，我們將進(jìn)一步的設(shè)計(jì)和探索，培養(yǎng)中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)臨床思維，提高其從事中醫(yī)臨床的興趣，堅(jiān)定從事中醫(yī)臨床的信心。