王素梅教授運用溫熱藥物治療小兒神志類疾病經驗

韓枝彤， 陳自佳， 王素梅， 吳欣瑜

中醫(yī)兒科領域有關小兒“純陽”與“稚陰稚陽”的學術流派之爭由來已久?！讹B囟經》指出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中提到“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！苯哉J為小兒為“純陽”之體，其生長發(fā)育迅速，生機蓬勃，欣欣向榮，猶如旭日之初升、草木之方萌。邪氣入里，易于從陽化熱，用藥善用寒涼，力避溫熱。而吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出：“小兒稚陽未充，稚陰未長也”，南宋陳文中提出：“蓋真氣者，元陽也”，均持小兒為“稚陰稚陽”之論，認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未沖，易虛易實，易寒易熱。在生長發(fā)育過程中，臟腑經絡、四肢百骸往往賴陽以生，依陰而長，元陽為本，治療上注意護陽，避免遏傷陽氣。王素梅教授秉承劉弼臣教授的“少陽學說”，把“純陽”與“稚陰稚陽”看似對立、實則相互為用統(tǒng)一于其中。在疾病治療過程中，從實際出發(fā)，寒熱藥物相互配合，審時度勢，果敢審慎?，F(xiàn)就王素梅教授運用溫熱類藥物治療小兒神志類疾病經驗進行整理分析，以期為臨床應用溫熱類藥物治療小兒神志類疾病提供參考。

1 溫斂腎陽，健脾化痰，益智開竅

自閉癥屬小兒疑難病范疇，主要表現(xiàn)為社會交往障礙、交流障礙，興趣狹窄和重復刻板行為。西醫(yī)治療以訓練干預為主，缺乏治療性藥物。王素梅教授認為自閉癥病位在腦，根于脾腎，核心病機為元陽不足，相火離位，脾土虛弱，痰蒙神竅，常呈虛實夾雜之勢，以陽虛為本，痰濁為標。萬全在《片玉心書·小兒治法》云：“小兒純陽之體，陰陽不可偏傷”，是故小兒以陽氣為本，兒科醫(yī)家祝味菊提到“人以陽氣為生，天以日光為明，故善養(yǎng)陽者多壽，好戕陽者多夭”，一旦小兒寒熱失調、調護失度，患兒元陽受損，陰寒內盛,格陽于外，好生龍雷之火，發(fā)為大便干燥、口渴喜飲。溫補學派張介賓有云：“氣為陽，陽主神也”，“陽氣者，精則養(yǎng)神”，陽氣與神相互為用。自閉癥患兒由于胎稟怯弱，陽氣虛弱導致神無所依，神機孤閉，表現(xiàn)為志意惑亂、形困神乏、嗜睡懶言、身軟無力、喃喃自語、目無精彩等。基于“一氣周流”立論認為中土脾胃之氣為氣機升降、臟腑運動變化的樞紐與動力，中土斡旋，脾土左升則腎水溫升[1]。若小兒后天失于護養(yǎng)，脾胃虛弱，則氣機失調，痰濁內生，臨床常見喉中痰鳴、脘腹脹滿、納差挑食等癥狀。

王教授在治療自閉癥患兒時主以溫斂腎陽，健脾化痰，益智開竅為法，常選用自擬方附桂益智湯隨癥加減。方中附子大辛大熱，走而不守，長于溫腎助陽，速戰(zhàn)速決。肉桂和緩深厚，守而不走，長于下行補腎，導火歸原。正如《醫(yī)略六書·雜病證治》所云：“腎臟陽衰，火反發(fā)越于上，故宜引火歸原法。附子、肉桂補火助陽，專以引火歸原，而虛陽無不斂藏于腎命，安有陽衰火發(fā)之患哉?！笔斓攸S甘溫質靜，味厚滋膩，填精益腎。熟地黃與附子配伍，可謂相得益彰，附子陽動化陰靜，解纏滯膩膈。熟地黃，滋腎益真陰，可陰中求陽。陳皮、半夏屬辛溫藥物，半夏辛苦溫燥，既能辛散痰結，更能和胃以降逆氣。陳皮辛溫，歸肺脾胃經，《本草備要·果部》云：“陳皮辛能散，溫能補，同補藥則補，瀉藥則瀉，升藥則升，降藥則降，為脾、肺氣分之藥……宣通五臟?！眱伤幭嗪希顨鈾C暢通，升降自如，以溫脾土化腎水。自閉癥患兒往往入睡困難，神志未定，故選用夜交藤、當歸、太子參、茯苓、酸棗仁等藥物，甘溫益氣，安神定志。部分患兒智力遲緩，腦神失聰，王教授常加用石菖蒲、遠志、益智等辛溫藥物宣通開竅，補其中而升其陽。肌肉松軟不實者，選用黃芪甘溫益氣，令爐中有火，振奮一身之陽氣。遺尿者，為腎陽虧虛，膀胱虛寒，選用山茱萸、桑螵蛸、金櫻子、巴戟天等溫澀藥物，溫補腎氣、固攝止遺。食欲不振者，加焦山楂、稻芽等微溫藥物助脾運化。另外，由于自閉癥被家長發(fā)現(xiàn)偏晚，就診時已病程較長。久病多虛，久病多瘀，故脈絡瘀阻,應以溫陽藥煦通，然王教授常結合兒童稚陰特點，防止其從陽化熱，取微微生火之義，選用柔劑陽藥淫羊藿、補骨脂等，性溫而不燥熱，味辛而不剽悍，通過溫潤平和、甘緩扶正達到扶助陽氣作用。

2 甘溫益氣，化痰息風，養(yǎng)血活血

小兒多發(fā)性抽動癥為現(xiàn)代兒科臨床常見的神經精神類疾病，主要包括運動性抽動、發(fā)聲性抽動及感覺性抽動。王教授認為本病核心病機為脾虛痰聚，肝風內動。小兒肝常有余，脾常不足。肝木太過，必犯中宮，則肝氣橫逆犯脾，而脾虛又不能制約肝木，致肝木更為亢盛，漸生肝風[2]。本病多為本虛標實，本虛在肝、脾，標實在風、痰。李東垣的《脾胃論》中提到：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣即傷，而元氣也不能充，諸病之所由生也?！边@說明脾胃之氣為機體化生之本?！帮L木過動,必犯中宮”，一則導致脾虛失攝外泄，氣散浮蕩生風，素體虛弱的患兒常表現(xiàn)為易感外邪，抽動癥狀反復的現(xiàn)象[3]。二則脾失健運生痰，痰濁流竄經絡，發(fā)為部分患兒手指、腳趾等小部位抽動的出現(xiàn)。

小兒多發(fā)性抽動癥在臨床表現(xiàn)上符合“經筋病”范疇[4]。肝主藏血，在體合筋，筋主束骨而利關節(jié)，筋之柔必以肝血濡之，血虛則生肝風，因虛而致瘀血，故臨床常表現(xiàn)為四肢肌肉頻繁抽動且在治療中容易出現(xiàn)反復性與波動性。

王教授在治療多發(fā)性抽動癥患兒時主以甘溫益氣，化痰息風，養(yǎng)血活血，常選用自擬方健脾止動湯隨癥加減。全方由六君子湯與四物湯化裁組成。六君子湯主以甘溫益氣。方中太子參、白術甘溫而益氣固攝，氣固風息；陳皮、半夏辛溫而行氣助運，燥濕化痰；茯苓配伍太子參、白術加強健脾益氣之效。四物湯則可養(yǎng)血活血，川芎辛溫能行血中之氣、祛血中之風，正如張景岳所曰：“川芎其性善散，又走肝經，氣中之血藥也?！卑咨珠L于養(yǎng)血斂陰，柔肝平肝。當歸性溫而補血活血，《日華子》中提到：“當歸治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖。”痰為陰邪，脾為陰土，脾土易溫，不可不知；病痰飲者，當以溫藥和之，故治療中當溫脾化痰，息風止動，常用砂仁、炮姜、丁香、山藥等益氣和中，防風、荊芥、桂枝等辛溫疏風，蟲類藥全蝎、蜈蚣溫熱可入絡搜剔，力專效宏。另外，精血同源,又為肝腎同源，肝血之化生有賴腎精之氣化，故精能生血，王教授常酌情加入熟地黃、益智等固精益精暖腎之藥，達到《素問·生氣通天論》中所云:“骨髓堅固，氣血皆從。”

3 溫潛脾腎，寧心安神，燮理陰陽

多動癥為兒童時期常見的神經發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)以注意力不集中、多動、沖動為三大核心癥狀。《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動癥》中提出本病為臟腑功能失常，陰陽平衡失調所致，治療上以調和臟腑、平衡陰陽為基本原則[5]。王教授認為小兒多動癥與“痰”密不可分，痰性有別，凡可攻者便是實痰,不可攻者便是虛痰，多動沖動型多見實痰，屬心神失和之證，治療上主要調整陰陽、寧心安神。心屬火，性炎上，易于化火傷陰，出現(xiàn)心火有余，心神受擾之象，表現(xiàn)為神不內守、思不靈敏，不認親疏，指令充耳不聞。神思渙散型多為虛痰，責于脾腎虧虛，當治痰尋源，溫補脾腎[6]。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，然“人之多痰，皆中虛使然”，中土虛寒，鼓動無力，濕聚成痰。脾胃為氣機之樞，升降之軸，人體氣機皆源于中土的調控。若調控失常，升降失序，則運化不健，痰濕相繼而生。臨床上患兒常常因“虛痰”而表現(xiàn)出上課走神，做事拖拉，有頭無尾。腎為生痰之本，《景岳全書》指出:“蓋腎主濕,濕動則為痰；腎主水,水泛亦為痰?！比裘T火衰，腎陽所司功能失調，津液聚而成痰，治療當溫潛腎陽，令“相火以位，龍潛海底”，故而此類患兒時而神情淡漠，時而坐臥不寧，不分場合，動靜不調。

王教授在治療多動癥患兒時主以溫潛脾腎，寧心安神，燮理陰陽，常選用方劑孔圣枕中丹、溫膽湯或桂枝加龍骨牡蠣湯加減。桂枝加龍骨牡蠣湯用于多動沖動型，該方出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，具有調和陰陽，潛鎮(zhèn)安神的功效。桂枝湯調和陰陽，其中桂枝、甘草溫厚脾土，振奮中陽，釜底抽薪，驅除陰霾。桂枝辛溫，向外解肌散風寒，向上溫心開胸痹；甘溫，在內溫脾化痰飲，在下溫血行瘀滯。龍骨、牡蠣寧心安神，兩藥收澀，使陽氣固攝，陰精不泄?！豆欧竭x注》云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義重取于龍、牡之固澀，仍標之以桂甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈，故以龍骨、牡蠣之純陰，必須藉以桂枝、甘草之溫陽，然后能飛引入經，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽之機。”神思渙散型常表現(xiàn)為面色蒼白或晦暗，精神不振，王教授常加用附子、肉桂，辛熱雜于壯水藥中，導龍入海，引火歸原，體現(xiàn)“溫”的一面，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶诽岬剑骸罢鏆饷玻鸱N也，藏于腎中……沉潛為順，上浮為逆[7]?！蹦迪?、龍骨代表“潛”的一面，潛于水中，命根永固[8]?！皽亍薄皾摗敝畏ǖ膶嵸|則為調整臟腑失常,燮理陰陽失衡,最終達到“陰平陽秘，精神乃至”的目的[9]。對于多動癥患兒的治療王教授酌情加入黨參、白術、陳皮甘溫藥物立足中軸，倡導軸運輪轉，靈運中軸，三藥并非單純作用于脾臟而是借助脾臟之中氣貫穿整個人身之氣。多動伴入睡困難者，加遠志、首烏藤微溫通散，安神益智，交通心腎。智力偏低者，選用益智仁、石菖蒲相伍，益智仁暖腎固精，益腎榮腦，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)益智仁水提取物能較好改善學習記憶及認知能力[10]。石菖蒲辛溫豁痰醒神，芳香升散開竅，正如《重慶堂隨筆》所云:“石菖蒲,舒心氣、暢心神、怡心情、益心志,妙藥也。清解藥用之,賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城,滋養(yǎng)藥用之,借以宣心思之結而通神明?！绷硗猓踅淌趶娬{在治療神志類疾病中附子的使用得以溫助命門之火，火足生土暖土，先后天并補[11]。

4 驗案舉隅

患兒，男，4歲，初診：2019年7月20日。主訴：不與外人交流，短暫目光對視1年余，刻下癥，不與外人交流，與家人交流只言片語，吐字不清，短暫目光對視，人稱代詞你我他混亂，某些動作缺乏協(xié)調性，喜歡固定的物體，智力偏低，記憶力較差，學習成績不好，脾氣急躁時會亂扔物品，喜歡光腳，喜冷飲。納差，眠差，睡中磨牙，大便干燥，矢氣多，小便正常，足月順產。查體：面色蒼白，心肺(-)，咽(-)，舌質紅，苔薄黃，脈沉細。兒童孤獨癥評定量表評分30分。西醫(yī)診斷：孤獨癥譜系障礙；中醫(yī)診斷：語遲，腎陽虧虛，虛陽上越，痰阻腦竅證。治則：溫壯固真，引火歸原，化痰開竅。處方：附子、黃芪、黃芩各6 g，肉桂、菟絲子、地骨皮、火麻仁、化橘紅、炒神曲各10 g，石菖蒲、熟地黃各12 g，益智仁20 g，龍骨15 g等25劑，水煎服，每日1劑。

2019年8月17日二診：理解力、記憶力較前提高，能夠專注久坐繪畫，愿意幫助家人，照顧家人情緒，可與家人短句交流，短暫目光對視，情緒有所好轉，但是得不到想要事物時仍會急躁，晨起口氣重，余無特殊。納眠可，小便氣味重，大便1～2日一行，矢氣多。查體：面色蒼白，心肺(-)，咽(-)，舌質紅，苔薄黃，脈沉細。兒童孤獨癥評定量表評分28分。上方去黃芩，黃芪增至30 g，加龜板、桂枝、牡丹皮、竹茹、萊菔子各10 g，炒枳實、炙甘草各6 g，百合15 g。30劑，水煎服，每日1劑。上方加減繼續(xù)服用4月余，癥狀改善，可與外人簡單交流，目光對視時間變長，情緒穩(wěn)定，理解力、記憶力均有一定提高。

按：根據(jù)本病患兒臨床表現(xiàn)辨證為腎陽虧虛，虛陽上越，痰阻腦竅證，遂以溫壯固真，引火歸原，化痰開竅為法。初診患兒喜歡光腳，喜冷飲，為虛陽浮越于外，故加入附子、肉桂補火助陽，引火歸原。石菖蒲、黃芪補氣升陽，開竅化痰?！杜R證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和”，遂選取擇黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經，補脾氣升清陽，清陽得升，痰濁得降，護陽當擇溫潤之品，溫而不燥，走而不守，內外皆達。同時基于“氣血同源”理論而兼具補血之效，案中患兒面色蒼白，肌肉松軟不實均為氣血不足之象，用量上可先投6 g,以待觀察服藥情況。菟絲子，甘溫，歸脾、腎經，早在《神農本草經》中記載：“補不足，益氣力，擅于補肝腎。”既益腎精又補腎陽，在孤獨癥治療過程中益精而聚精，陰中求陽。益智仁、遠志、石菖蒲三藥合用對孤獨癥患兒的智力、記憶力、學習能力有很大提升，現(xiàn)代藥理學表明石菖蒲與遠志的提取物能明顯改善學習記憶功能障礙[12]。益智仁的有效成分有良好的神經保護活性[13]。為防溫藥傷陰，加入地骨皮清肝腎之陰，熟地黃滋陰填精，陰中求陽。患兒脾氣急躁，甚至亂扔物品，當用龍骨質重鎮(zhèn)潛，平肝潛陽。二診，患兒交往、情緒、記憶力、理解力、專注力均好轉，提示浮陽歸位，可重用黃芪30 g達升發(fā)脾陽，溫運化痰，開竅醒神之功。炙甘草輔以黃芪補氣健脾[14]。桂枝補中益氣，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰:“用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也?！被純撼科鹂诔?，食積化熱，又恐前方溫熱藥太過，故加入萊菔子、枳實消積除脹，竹茹、牡丹皮清熱瀉火，百合養(yǎng)陰潤肺，顧護肺胃之陰。王教授臨證善于抓住病癥的核心要害，速去沉疴，縱觀整個疾病治療過程中，靈活施治，酌情選擇清熱藥物，保證療效，調節(jié)體質。