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    鎮(zhèn)靜針法治療癲癇強直陣攣發(fā)作及對視頻腦電圖監(jiān)測指標的療效研究*

    2022-11-23 03:25:22葉家盛劉星辰吳建恒
    中國中醫(yī)急癥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:申脈腦電圖癲癇

    葉家盛 劉星辰 王 寅 吳建恒

    (廣東省中山市中醫(yī)院,廣東 中山 528400)

    癲癇是一種由多種病因引起的腦部疾病,以腦神經(jīng)元過度放電導致反復性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[1]。癲癇在各年齡段人群中均有發(fā)病,我國癲癇發(fā)病率約為35/10萬人,累積發(fā)病率約為4‰~7‰[2]。而癲癇強直-陣攣發(fā)作(GTCS)屬于癲癇中常見的一種發(fā)作類型,如控制不當,容易出現(xiàn)肌肉損傷、外傷骨折、繼發(fā)性腦損傷等并發(fā)癥,對患者日常生活造成巨大的影響。目前癲癇GTCS治療以西藥治療為主,而作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段的針刺治療,從古至今均有應用于治療癲癇,且有較好的臨床療效。但目前大部分針刺治療癲癇多采用強刺激手法,而根據(jù)張景岳的動靜論,癲癇屬“動病”范疇,屬于動靜失衡、機體功能亢進的一種表現(xiàn)[3]。因此本研究使用鎮(zhèn)靜針法治療癲癇GTCS,并通過視頻腦電圖觀察其臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 1)診斷標準:(1)中醫(yī)診斷標準:參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“癇證”的診斷標準[4],發(fā)作時表現(xiàn)為突然昏倒,不省人事,兩目上視,四肢抽搐,口吐涎沫,或有叫吼聲,醒后除疲乏外一如常人。(2)西醫(yī)診斷標準:參考《臨床診療指南·癲癇病分冊》中對癲癇強直-陣攣發(fā)作的診斷標準[1]:表現(xiàn)為意識喪失、雙側(cè)強直后緊跟有陣攣的序列活動,可由部分性發(fā)作演變而來,也可一起發(fā)病,即表現(xiàn)為全身強直-陣攣發(fā)作;并結(jié)合腦電圖檢查協(xié)助診斷。(3)癲癇發(fā)作分類標準:按照2017年國際抗癲癇聯(lián)盟分類意見,依據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖表現(xiàn)劃分為局灶性發(fā)作、全面性發(fā)作和不明原因發(fā)作,其中局灶性發(fā)作依據(jù)意識情況分為伴意識障礙和不伴意識障礙[5]。2)納入標準:(1)符合癲癇強直-陣攣發(fā)作的中西醫(yī)診斷標準;(2)腦電圖監(jiān)測可見癲癇樣放電,并可見睡眠腦電圖;(3)原有基礎疾病不影響治療方案;(4)男女不限、年齡18~65歲;(5)能配合檢查及治療;(6)患者或家屬已經(jīng)簽署知情同意書,能理解并填寫癲癇患者生活質(zhì)量量表(QOLIE-31)[6]。3)排除標準:(1)妊娠及哺乳期的患者;(2)有嚴重心肝腎等器質(zhì)性疾病或嚴重并發(fā)癥、病情不穩(wěn)定者;(3)有丙戊酸鈉片使用禁忌證者;(4)不能配合針刺治療及腦電圖監(jiān)測者。

    1.2 臨床資料 選取2020年6月至2021年6月中山市中醫(yī)院符合納入標準的癲癇GTCS患者60例,按隨機數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組各30例。治療組男性17例,女性13例;平均年齡(75.87±9.9)歲;癲癇病程中位數(shù)49個月。對照組男性14例,女性16例;平均年齡(74.07±9.27)歲;癲癇病程中位數(shù)60個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.3 治療方案 兩組患者均予丙戊酸鈉片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),按患者體質(zhì)量計算,用量為15 mg(/kg·d)[1]。兩組在正式治療前行5 h的視頻腦電圖監(jiān)測,腦電監(jiān)測結(jié)束后治療組予針刺治療,針刺取穴:百會、印堂、神庭、申脈(雙側(cè))、后溪(雙側(cè))。操作方法:采用鎮(zhèn)靜針法,意指在進針或出針時均采用緩緩而入、緩緩而出的針刺方法,并采用微、淺、輕的弱刺激手法,針刺得氣后留針40 min,留針過程中不施行手法,每日治療1次,共治療1周。針刺結(jié)束后及治療后1周兩組患者分別再次行5 h視頻腦電圖監(jiān)測,觀察對比兩組治療效果。

    1.4 療效觀察 1)癲癇患者生活質(zhì)量問卷-31-P(QOLIE-31-P)[6]:兩組對患者癥狀改善進行評價。結(jié)合QOLIE-31-P問卷既往研究,篩選出癲癇患者認為對自己最重要的3個項目,分別為治療后自我感受、再發(fā)作擔憂及整體生活質(zhì)量。首先把統(tǒng)計條目分數(shù)轉(zhuǎn)換成0~100分。由2名5年臨床經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師于治療前、治療后對患者進行評分。2)腦電圖監(jiān)測:兩組患者均在治療前、治療后及治療后1周予行持續(xù)5 h的視頻腦電圖監(jiān)測。儀器使用美國尼高力公司生產(chǎn)的Nicolet Monitor監(jiān)測儀,按國際10-20系統(tǒng)法安放頭皮電極,平均導聯(lián)為參考點做參考,雙極導聯(lián)描記記錄,對被測試者進行腦電反應性測試,行5 h監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)束后以多種導聯(lián)方式分析數(shù)據(jù)。腦電圖結(jié)果判讀由2名5年以上神經(jīng)電生理資質(zhì)的醫(yī)師實施。對比治療前后發(fā)作間期放電次數(shù),統(tǒng)計發(fā)作間期放電率[發(fā)作間期放電(IED)的頻率計算為IED的數(shù)量除以總持續(xù)時間,并表示為每小時的數(shù)量]以及監(jiān)測過程中非快速動眼睡眠期情況[利用多導睡眠模塊監(jiān)測每次腦電圖監(jiān)測過程中非快速動眼睡眠3期睡眠(N3)時間(min)],并通過電-臨床評價統(tǒng)計兩組患者的有效率。

    1.5 療效標準 1)電-臨床控制:背景腦電正常,放電指數(shù)較前減少>50%;2)電-較前好轉(zhuǎn):背景腦電好轉(zhuǎn),25%≤放電指數(shù)減少≤50%;3)未控制:背景腦電異常,放電指數(shù)減少<25%[7]。

    1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析,等級資料采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以(±s)表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間的差異性分析采用Mann-Whitney U檢驗。兩組不同時間IED及NREM睡眠時長及NREM期IED比較采用重復測量方差分析,先對應變量進行Mauchly's球形度檢驗,若P>0.05,滿足球形度假設,直接進行重復測量的方差分析;若P<0.05,則采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)校正自由度。之后分析2組各間觀察指標與時間是否存在交互作用,無交互作用的采用主效應的統(tǒng)計結(jié)果。時間因素和處理因素的各觀察指標間存在交互作用時,選擇獨立效應分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,采用雙側(cè)檢驗。計算Cohen's d值表示效應量,d=0.2,d=0.4,d=0.8分別對應于小、中、大的效應量。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組臨床療效比較 見表1。在GTCS的電-臨床控制率上,治療組高于對照組,結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在總有效率方面,治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

    表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

    2.2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較 見表2。治療后兩組在自我感受評分、再發(fā)作擔憂的評分及總體生活質(zhì)量評分上均較治療前明顯變化(均P<0.05),且治療后兩組比較,以上3項評分差異亦有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中兩組治療再發(fā)作擔憂的評分比較(F=12.988,P<0.001,Cohen's d=0.86)及再發(fā)作擔憂的評分差值比較(F=5.401,P=0.024,Cohens'd=0.735)具有高效應量。

    表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較(分,±s)

    表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評分比較(分,±s)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組同時期比較,△P<0.05。下同。

    組別治療組(n=30)對照組(n=30)時間治療前治療后治療前治療后自我感覺43.25±11.45 61.87±18.11*△41.28±13.80 53.82±11.35*再發(fā)作擔憂68.47±14.03 54.99±9.59*△68.63±9.20 61.22±3.44*整體生活質(zhì)量55.81±9.48 65.76±14.22*△56.05±7.91 62.12±5.80*

    2.3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結(jié)果比較 見表3。兩組患者在治療后腦電圖癇樣異常電活動皆逐漸減少,其中治療組于治療后1周IED頻次減少至最低,治療方法和不同時間點IED頻次存在交互作用(F=84.063,P<0.05)。

    表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結(jié)果比較(±s)

    表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時長評定結(jié)果比較(±s)

    注:與本組治療前比較,#P<0.05。

    組別治療組(n=30)對照組(n=30)時間治療前治療后治療后1周治療前治療后治療后1周監(jiān)測過程中IED(次/h)29.57±6.07 19.17±3.52*△18.43±3.05*#△29.53±6.16 21.20±4.23*#21.87±6.33*#NREM期IED(次/h)17.30±5.75 12.13±3.82*△11.06±3.21*#△16.67±3.56 15.26±4.73 15.00±3.32 N3時長(min)58.83±11.30 82.10±11.45*△99.03±18.67*#△59.90±9.89 71.57±13.79*87.10±21.12*#

    在睡眠狀態(tài)中,結(jié)合鎮(zhèn)靜針刺能夠較好地抑制睡眠期間的IED頻次,隨著治療時間延長,治療組中睡眠狀態(tài)下的異常腦電活動也隨之減少。治療方案與不同治療時點的睡眠期IED頻次存在交互作用(F=80.272,P<0.05)。

    兩組患者治療前后不同時間點NREM期腦電圖比較,兩組治療方案均能夠增長慢波睡眠,改善睡眠質(zhì)量。治療方法與不同時間點的睡眠時長存在交互作用(F=7.85,P<0.05)。

    3 討論

    癲癇可歸于中醫(yī)學“癇病”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于癲癇的記載,目前認為其病因病機大多由于先天因素、七情失調(diào)、飲食不慎、過度勞累、頭部外傷或患他病之后,造成臟腑失調(diào)、氣機逆亂、痰濁內(nèi)阻、風陽內(nèi)動等所致。針刺治療癲癇有效,從古至今均一直在臨床應用。而通過對中醫(yī)古籍文獻中針灸治療癲癇的研究,總結(jié)其取穴多為任督脈穴位,并以頭面部穴位居多[8-9]?,F(xiàn)代醫(yī)學研究針刺治療癲癇作用機制可能主要與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及細胞因子、改善腦電活動、保護腦細胞、調(diào)控相關(guān)基因等作用途徑有關(guān)[9-10]。目前臨床針刺治療癲癇報道較多,雖都能取得較好的臨床療效,但取穴及操作方法各有差異,大多數(shù)文獻報道針刺方法一般采用強刺激手法來抑制癲癇的發(fā)作。而本研究擬從張景岳動靜學說理論從靜論治癲癇?!额惤?jīng)附翼·醫(yī)易》曰“天下之萬理,出于一動一靜”,從此中張景岳認為動與靜即類似于陰與陽,互根互生、互相制約,動靜平衡,則精神乃治,一旦動靜失衡,則百病由生。而GTCS是以突然昏仆、口中怪叫、抽搐吐涎等為特征,屬于動靜失衡、生理功能亢進的一種表現(xiàn),因此GTCS屬“動病”范疇,宜用鎮(zhèn)之以靜的針法治療。

    研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜針刺法可改善癲癇患者生活質(zhì)量評分,患者在治療后的自我感受、再發(fā)作的擔憂程度及整體生活質(zhì)量上有明顯改善。本研究還經(jīng)反復視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜針法對抑制GTCS患者異常癲癇樣腦電活動,增強慢波睡眠時長發(fā)揮重要作用。張景岳在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易》提到“欲詳求夫動靜,須精察乎陰陽,動極者鎮(zhèn)之以靜,陰亢者勝之以陽”,GTCS屬“動極”之范疇,故施治時宜以靜制動[11]。既往研究采用此理論在卒中后癲癇的治療中取得良好療效[3,12],本研究于此理論基礎上應用了少行針、長留針的方案,以達到《靈樞·九針論》中“靜以徐往,微以久留”的目的。

    本研究取百會、印堂、神庭、申脈、后溪為治療穴位。其中百會、印堂、神庭均為督脈穴位,督脈為諸陽之匯,其經(jīng)脈走行于脊里,并向上行進入腦內(nèi),與腦、脊髓等關(guān)系密切,因此腦部病變可選取督脈穴位治療。申脈、后溪均為八脈交會穴,申脈穴通于陽蹺脈,陽蹺脈循行過腦,因此申脈穴善治腦部疾病,有鎮(zhèn)靜安神之效;后溪穴通于督脈,可鎮(zhèn)靜緩急,善治神經(jīng)興奮性及痙攣性疾病?!夺樉拇蟪伞ぶ尾∫ā分杏涊d“后溪,主瘧疾,癲癇”;《通玄指要賦》曰“癇發(fā)癲狂兮,憑后溪而療理”;《蘭江賦》言“后溪專治督脈病,癲狂此穴治還輕”。皆是對后溪穴在神志疾病方面應用的肯定[13]。針刺申脈穴亦有記載用于治療不同類型的癲癇[14],明代《西江月》總結(jié)申脈穴主治癥有“癇癲肢節(jié)煩憎,遍身腫滿汗頭淋,申脈先針有應”。因此本研究治療GTCS方案中,針刺“后溪”“申脈”乃“遠道刺”法,二穴既可以治療本經(jīng)循行所到達的遠隔部位的病癥,同時又善調(diào)理頭面及腦內(nèi)疾病,有調(diào)節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神之功效。

    另外,有研究表明從亞里士多德時代開始,就已知充足睡眠對癲癇患者的重要性,無論是部分性發(fā)作還是全面性發(fā)作,睡眠不足都是誘發(fā)癲癇發(fā)作的獨立危險因素[15-16]。因此我們認為對于GTCS患者,快速恢復其正常的睡眠狀態(tài),降低睡眠中覺醒指數(shù)、延長慢波睡眠時間可提高癲癇發(fā)作的控制率。近來研究表明,人類在NREM期隨著睡眠程度的加深,逐漸進入深睡期即慢波睡眠期,而慢波睡眠對機體恢復具有重要的生理意義,包括癲癇發(fā)作患者的認知功能損害的修復[17]。Boly等[18]研究發(fā)現(xiàn)維持睡眠腦電圖慢波活動的穩(wěn)態(tài)能夠使癲癇神經(jīng)網(wǎng)絡放電的突觸受到抑制,并“保護”異常電回路。在此理論基礎上,本研究在采用鎮(zhèn)靜針法治療GTCS患者中,總體療效顯著,且隨治療時間延長,總IED頻次減少、NREM期IED頻次減少、N3睡眠時間增加。

    癲癇GTCS為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病,而反復的癲癇發(fā)作容易對大腦造成不可逆的損害,因此預防癲癇的再次發(fā)作是治療的關(guān)鍵。本研究采用鎮(zhèn)靜針法治療GTCS,取得較好臨床療效,希望能為臨床上治療癲癇GTCS提供另一種治療方法及思路。但本研究限于時間及經(jīng)費未能進行大樣本及長時間的治療研究,有一定的不足,今后將對鎮(zhèn)靜針法理論進一步完善,并擬行大樣本、較長時間的針刺治療觀察,以進一步明確其臨床療效。

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