高分辨CT對新診孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷價值

郭 勇 王俊青 閆 迪 溫平貴

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內(nèi)無癥狀、單發(fā)的、邊界清晰且直徑<3 cm的類圓形病灶，通常無肺不張、肺門增大、胸腔積液等表現(xiàn)[1-2]。SPN分為良性和惡性兩類，治療措施依賴于病變的良惡性，區(qū)別良惡性SPN，充分認(rèn)識結(jié)節(jié)特征，正確評價結(jié)節(jié)的性質(zhì)，能使惡性結(jié)節(jié)患者早期得到治療，抑制病情進(jìn)一步惡化，同時避免良性結(jié)節(jié)患者過度治療。CT是SPN檢出和診斷的主要方法，能有效提供結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀、密度及邊界特征，然而良惡性SPN的CT表現(xiàn)部分重疊，因此定性診斷仍較困難[3]。近年來，隨著高分辨CT(high resolution CT，HRCT)掃描技術(shù)的發(fā)展和普及，SPN的檢出率顯著提高，其較高的空間分布率為SPN的良惡性鑒別診斷帶來重大變革，并在臨床得到廣泛認(rèn)可[4]。為探析HRCT對新診SPN良惡性鑒別診斷的應(yīng)用價值，本研究對70例SPN患者行HRCT檢查和分析，以期為臨床診療提供新思路。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院呼吸內(nèi)科2020年1月至2021年1月收治的SPN患者70例，男性39例，女性31例，年齡23～70歲，平均(49.47±5.28)歲；結(jié)節(jié)部位：左肺32例，右肺38例；病灶直徑9～30 mm，平均(17.15±3.5)mm。所有患者臨床表現(xiàn)無特異性，51例為體檢發(fā)現(xiàn)，余19例主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛，其中3例患者痰中帶血。所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SPN相關(guān)診斷要求[5]，并經(jīng)手術(shù)和病理活檢確診；②結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；③初診SPN，HRCT檢查前未接受過SPN相關(guān)治療；④臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾??；②嚴(yán)重心臟疾??；③造影劑或碘過敏史；④胸廓畸形。

1.3 檢查方法

囑患者取仰臥位，檢查前行屏氣訓(xùn)練，在最大吸氣末屏氣下采用Discovery CT750 HD GE 寶石能譜CT(美國GE公司)掃描儀，對患者自肺底至肺尖水平行常規(guī)CT平掃，SPN部位顯示后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注76%泛影葡胺60 ml，速率3～5 ml/s，注射畢瞄準(zhǔn)SPN進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流110 mA，螺距1.2∶1，厚層1 mm，視野320mm×320 mm，矩陣512×512，掃描時間4.5 s，共掃4層。記錄增強(qiáng)圖像與CT參數(shù)，所得原始數(shù)據(jù)通過高空間頻率算法重建和以20 cm視野(FOV)靶重建。

1.4 圖像處理

圖像傳至GE工作站，隱藏患者病理結(jié)果。圖像以肺窗(窗位-500～-700 HU，窗寬1000～1500 HU)和縱膈窗(窗位30～50 HU，窗寬350～500 HU)顯示。由2位高年資且工作經(jīng)驗豐富的呼吸內(nèi)科影像醫(yī)師對圖像進(jìn)行評估與分析，詳細(xì)記錄患者CT上的SPN形態(tài)學(xué)特征，主要征象包括胸膜凹陷征、空泡征、分葉征、毛刺征、血管集束征等，其中2項及以上陽性者定義為惡性病變；對于存在1項陽性，如存在長毛刺、衛(wèi)星灶、鈣化灶等定義為良性病變，否則為惡性病變，其余為良性病變，若出現(xiàn)意見不統(tǒng)一情況，經(jīng)兩者協(xié)商達(dá)成一致。同時采用Lungcare軟件測量病灶直徑、體積(Vol)、病灶最大CT值(CTMax)、平均CT值(CTAvg)和CT值標(biāo)準(zhǔn)差(CTStd)。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較良、惡性SPN的影像學(xué)征象檢出率及CT測量參數(shù)差異。(2)以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析HRCT在良惡性SPN鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

70例SPN患者均獲得術(shù)后病理診斷。術(shù)后病理診斷：惡性病變46例(64.29%)，其中腺癌21例，鱗癌11例，小細(xì)胞癌8例，腺鱗癌1例，肺泡細(xì)胞癌5例；良性病變24例(34.29%)，其中結(jié)核瘤15例，炎性結(jié)節(jié)9例。

2.2 HRCT影像學(xué)特征

惡性SPN組HRCT掃描胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征及血管結(jié)束征等征象檢出率均顯著高于良性SPN組(P<0.05)，見表1。

表1 良惡性SPN患者HRCT基本征象檢出情況比較 (例，%)

2.3 HRCT掃描參數(shù)

惡性SPN組CTMax、CTAvg和CTStd與良性SPN組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 良惡性SPN患者HRCT測量參數(shù)比較

2.4 HRCT征象及CT參數(shù)鑒別診斷SPN的診斷效能

以病理結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，HRCT征象聯(lián)合CT測量參數(shù)診斷SPN良惡性病變的靈敏度為92.68%(38/41)，特異度為72.41%(21/29)，準(zhǔn)確率為84.29%[(38+29)/70]，與病理診斷的一致性良好(Kappa=0.843，P<0.01),見表3。

表3 HRCT征象及CT參數(shù)對良惡性SPN的診斷價值/例

3 討論

肺癌是我國患病率、死亡率最高的惡性腫瘤，患者五年生存率不足1/5，其死亡率高的重要原因之一是肺癌早期診斷誤診率較高[6]。SPN被認(rèn)為可能是肺癌的早期表現(xiàn)，因此，正確判斷其良惡性，早診早治，對防治肺癌、延長患者壽命有重要意義。

CT檢查是臨床常用影像學(xué)檢查方法，適用于胸部疾病等多種疾病的檢出，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)等優(yōu)勢，應(yīng)用日益廣泛。Yang等[7]回顧性分析93例肉芽腫性結(jié)節(jié)與209例肺腺癌結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)資料，應(yīng)用3D U-net模型進(jìn)行結(jié)節(jié)分割，發(fā)現(xiàn)CT平掃結(jié)合臨床特征能有效區(qū)分肉芽腫性結(jié)節(jié)與肺腺癌結(jié)節(jié)，診斷靈敏度高達(dá)84.2%。以往CT檢查采用10 mm厚層掃描和常規(guī)分辨率算法進(jìn)行圖像重建，組織容積效應(yīng)明顯降低了CT顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)的能力，相對空間分辨率低，重建圖像容積偽影大，良惡性SPN的影像學(xué)征象部分重疊，影響診斷結(jié)果[8]。而HRCT以常規(guī)CT掃描厚層為基礎(chǔ)，在感興趣區(qū)(region of interest，ROI)采用薄層掃描(1～3 mm)，圖像重建采用高分辨率算法，能大幅度減小圖像光滑度，增加圖像噪聲比，減小容積偽影，提高空間分辨率，清晰顯示肺部小結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、外緣及其周圍情況，使組織結(jié)構(gòu)之間界限更清楚，獲得高質(zhì)量的HRCT圖像。國外許多研究表明[9-10]，在常規(guī)CT發(fā)現(xiàn)局灶性病變?nèi)绶谓Y(jié)節(jié)時，于病灶處另加HECT掃描，有助于進(jìn)一步觀察原發(fā)病灶與鄰近結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，證實了HRCT掃描技術(shù)應(yīng)用于鑒別診斷惡性腫瘤的可行性。

此前有較多報道總結(jié)了肺結(jié)節(jié)CT通過胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征、衛(wèi)星灶、鈣化等多種影像征象來鑒別診斷其良惡性，本研究顯示惡性SPN組HRCT掃描胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征等征象檢出率均顯著高于良性SPN組，與既往文獻(xiàn)報道相似[11]。另外，本研究比較良惡性SPN組CT測量值，發(fā)現(xiàn)惡性組CTMax、CTStd均高于良性，推測通過準(zhǔn)確測量病灶CT參數(shù)可以較好的對SPN良惡性進(jìn)行鑒別診斷。直徑和Vol可反映SPN大小，惡性結(jié)節(jié)通常細(xì)胞增殖快，其倍增速度遠(yuǎn)大于良性者，其直徑和Vol往往大于良性組[12]，但本研究良惡性組直徑、Vol比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究納入樣本量有限，且納入患者病灶直徑均為9～30 mm有關(guān)。SPN的主要病理學(xué)表現(xiàn)為肺泡增寬、肺內(nèi)纖維組織增多、部分肺泡萎縮不張，破壞肺泡間隔，進(jìn)而在HRCT上形成磨玻璃影像、空泡征和支氣管充氣征[13-14]。惡性SPN多為肺泡上皮細(xì)胞癌變后增殖，加之肺內(nèi)肺泡上皮數(shù)量多、分布廣泛，導(dǎo)致各點CT值增大，其整體CT標(biāo)準(zhǔn)差也隨之增大。本研究顯示HRCT征象聯(lián)合CT測量參數(shù)對SPN有一定的診斷價值，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，且與手術(shù)病理診斷一致性良好，提示在HRCT征象檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合CT測量參數(shù)鑒別診斷良惡性SPN的診斷效能更高。但本研究對SPN的鑒別診斷僅限于單純良惡性鑒別診斷，沒有給出鑒別閾值，有待后續(xù)進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，HRCT對SPN的診斷鑒別效果良好，能清晰顯示SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、胸膜關(guān)系及影像學(xué)征象，其靶區(qū)HECT測量參數(shù)包括CTMax、CTAvg、CTStd對SPN良惡性鑒別具有較高的參考價值。