尺骨撞擊綜合征診療進展

郭旺 鄒賓 景森浩 常紫東 梁開鑫 李永平

尺骨撞擊綜合征（UIS）主要癥狀為腕部尺側疼痛，抓握力下降，腕關節(jié)活動范圍受限，它是腕部尺側疼痛的主要原因之一[1-2]。UIS 是由于尺骨頭長期反復撞擊三角纖維軟骨復合體（TFCC）和月骨、三角骨，導致TFCC 退變、穿孔，月骨、三角骨及尺骨頭軟骨軟化、骨髓水腫、囊變，甚至壞死的一種退行性疾病[3-4]。UIS 發(fā)生主要原因是各種因素導致的尺骨陽性變異如橈骨遠端骨折畸形愈合、橈骨先天性發(fā)育不全等，也與從事腕部活動較多的工作如體操、棒球運動等有關，部分患者存在尺骨中性變異，甚至負變異，但存在TFCC發(fā)育薄弱、慢性勞損等也會導致UIS[5]。

1 解剖結構及發(fā)病機制

1.1 TFCC

UIS 常合并TFCC 損傷。TFCC 組成包括三角纖維軟骨（TFC）、半月板同系物、尺側副韌帶、橈尺遠端掌背側韌帶、尺三角韌帶、尺月韌帶、尺側腕屈肌腱鞘、橈尺三角韌帶等，其中TFC 是其主要結構。TFCC 具有穩(wěn)定下尺橈關節(jié)、傳遞軸向負荷、緩沖尺骨頭對腕骨的撞擊等作用。研究表明，TFCC 厚度與其緩沖能力呈正相關；UIS 患者TFCC負荷增大，尺骨頭長期反復撞擊，使得TFCC 變薄、穿孔，緩沖能力降低，尺骨頭對月骨、三角骨壓力增大，MRI 或腕關節(jié)鏡檢查多可見TFCC損傷[6]。

1.2 下尺橈關節(jié)

尺骨陽性變異是UIS 最主要的病因。腕關節(jié)處的力量主要由橈骨和尺骨共同承擔，正常情況下以橈骨為主，一旦出現(xiàn)尺骨陽性變異，尺骨承受壓力會顯著上升。有研究表明，在尺骨縮短2 mm 后，屈曲位尺骨遠端負荷從14%下降到5%，尺偏位尺骨遠端負荷從14%下降到9%，旋前位尺骨遠端負荷從10%下降到0%；在縮短3 mm時下降更加明顯[7]。

2 診斷

2.1 臨床癥狀與查體

UIS 主要癥狀為尺腕關節(jié)疼痛，握拳、旋前及尺偏時可加重，這是由于旋前可增加尺骨陽性變異，而尺偏時尺側腕關節(jié)間隙變窄，尺骨頭更易與月骨、三角骨發(fā)生撞擊而產生疼痛癥狀。其他癥狀包括抓握力下降、活動范圍減小等。UIS 患者查體可出現(xiàn)尺腕應力試驗陽性及尺腕背側壓痛陽性，也可出現(xiàn)腕關節(jié)彈響等。

2.2 影像學檢查

影像學檢查以X 線和MRI 檢查最具價值，通過X 線檢查可以判斷尺骨變異類型并測量變異值，發(fā)現(xiàn)月骨、三角骨骨質硬化和囊變，并排除骨折、腕關節(jié)炎等其他疾病。標準腕關節(jié)后前位X 線檢查時應保持行腕關節(jié)中立位，即肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲 90°，前臂呈中立位。若中立位未發(fā)現(xiàn)尺骨陽性變異，可在握拳、腕部旋前位時再次攝片，此時由于橈骨圍繞尺骨旋轉，導致其相對變短，部分患者可出現(xiàn)尺骨陽性變異。Jung 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，前臂旋轉時，尺骨變異可增加1.34 mm。MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)月骨軟骨軟化及骨髓水腫等早期改變，也可以診斷TFCC 損傷，具有較高的靈敏度和特異度[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，UIS 患者月骨軟骨軟化多發(fā)生在月骨掌側，合并TFCC 中央凹損傷的患者月骨軟骨軟化范圍更大[11]。

2.3 腕關節(jié)鏡檢查

目前腕關節(jié)鏡檢查是診斷UIS 的金標準。腕關節(jié)鏡下可以直接觀察到腕關節(jié)軟骨微小損傷、滑膜增生、TFCC 撕裂等病變，同時鏡下可以進行關節(jié)腔清理、TFCC 清除或損傷修復，還可以行Wafer 術。

3 治療

UIS 以手術治療為主，保守治療可用于早期癥狀較輕患者。UIS 保守治療可通過佩戴支具、限制腕部活動、口服非甾體類抗炎藥及局部封閉等緩解腕關節(jié)疼痛，但通常效果有限，無法根治，多需進行手術。目前常用的手術方式有尺骨短縮截骨術(USO)、Wafer 術、腕關節(jié)鏡下清理術、橈骨截骨矯形術等，目的是消除尺骨陽性變異，穩(wěn)定下尺橈關節(jié)，減少尺骨頭對月骨、三角骨的撞擊頻率及減輕其撞擊力量。

3.1 USO

USO 是治療UIS 的經典術式，適用于各種尺骨陽性變異的UIS 患者。術前測量尺骨陽性變異值，術中將尺骨截短，恢復中性變異或陰性變異，術后能減輕腕部疼痛，改善腕關節(jié)活動范圍，增強抓握力，取得滿意效果。USO 是一種關節(jié)外手術，不會損傷關節(jié)內組織，但同時也無法直接修復關節(jié)內損傷，但USO 降低尺骨長度后，能下拉收緊TFCC，增加其張力，降低尺腕關節(jié)負荷，治療合并TFCC撕裂的UIS可取得良好的臨床效果[12]。目前USO 截骨部位有尺骨干截骨和干骺端截骨，鋼板安置部位有掌側和背側，截骨方式有徒手截骨和專用工具引導下截骨，截骨形狀有橫形、斜形、梯形等，其中徒手截骨和橫行截骨因操作簡便而應用較廣[13]。USO 的主要缺點是存在骨不連、延遲愈合、下尺橈關節(jié)骨關節(jié)炎等風險，且內固定物需二次手術取出。USO 術后骨不連與年齡大、營養(yǎng)不良、酗酒、吸煙和糖尿病等有關[14]，截骨復位間隙小于0.85 mm、使用新型鎖定鋼板能明顯降低骨不連的風險[15-16]，早期活動鍛煉不影響骨愈合[17]。研究表明，尺骨干骺端截骨可以提供較大的截骨長度，且干骺端松質骨血運豐富，愈合能力較強，能降低骨不連的風險[18-19]；掌側與背側放置鋼板患者術后臂、肩、手障礙評分（DASH）、疼痛視覺模擬評分(VAS)無顯著性差異[20]。有學者認為掌側放置鋼板術后抓握力更高[21]，但也有人持相反觀點[22-23]。有學者認為，斜形截骨可增大截骨處接觸面積，有利于骨折愈合，減少骨不連發(fā)生[24]。研究發(fā)現(xiàn)，近年來隨著植入物設計和手術技術的改進，骨不連發(fā)生率已下降至 4.0%，橫形與斜形截骨骨不連發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異[25-27]。Tolat 等[28]根據(jù)冠狀面形態(tài)，將下尺橈關節(jié)分為垂直型、斜向型和反向型3 型。有學者認為，反向型患者尺骨截骨后，尺骨頭壓迫橈骨乙狀切跡，術后遠期可能出現(xiàn)下尺橈關節(jié)退變及骨關節(jié)炎等并發(fā)癥，故不建議對反向型患者行USO[29]。也有學者認為，下尺橈關節(jié)類型與骨關節(jié)炎發(fā)生無明確關系，冠狀面的下尺橈關節(jié)形態(tài)不影響預后[30]。此外，Hontani 等[31]根據(jù)水平面形態(tài)，將下尺橈關節(jié)分為L 型和C 型，發(fā)現(xiàn)USO 后 C 型患者橈骨乙狀切跡處高密度區(qū)占比明顯增大，認為下尺橈關節(jié)水平面形態(tài)可作為下尺橈關節(jié)骨關節(jié)炎的預測指標。

3.2 Wafer 術

Wafer 術最初采用切開方式[32]，隨著腕關節(jié)鏡技術的發(fā)展，目前多在腕關節(jié)鏡下進行操作。Wafer 術適用于合并TFCC 損傷及尺骨陽性變異小于2 mm 的UIS 患者，可作為合并TFCC 急性損傷的UIS 患者首選術式[33]。Wafer 術主要缺點是截骨長度受限、不適用于尺骨陽性變異較大的患者、手術難度較大、術后恢復時間長等[34]。研究發(fā)現(xiàn)，與USO 相比，Wafer 術同樣療效明顯，兩種術式術后患者疼痛及腕關節(jié)功能評分均無明顯差異，Wafer 術還可避免骨不連、內固定物激惹反應及二次手術取出等問題[35-36]，且術后早期抓握力恢復快于USO，DASH 評分優(yōu)于USO[37]。另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Wafer 術患者滿意率及術后優(yōu)良率均高于USO 患者[2]。也有研究顯示，與USO 相比，Wafer術導致腕關節(jié)炎風險較小[38]。

3.3 腕關節(jié)鏡下清理術

UIS 常合并TFCC 中央部磨損退變，而TFCC中央?yún)^(qū)和橈側緣血供少，損傷后不易愈合，腕關節(jié)鏡下清理術多用于尺骨陽性變異較小的此類患者。腕關節(jié)鏡下清理術可以清除增生滑膜組織，清理磨損TFCC 及關節(jié)內游離的軟骨碎片等，減輕局部無菌性炎癥反應，也可以增大尺骨頭與月骨、三角骨間隙，減少碰撞，從而改善癥狀。M?ldner 等[39]對伴有TFCC 中央穿孔的UIS 患者行腕關節(jié)鏡下清理術，術后大部分患者癥狀緩解，對少數(shù)效果不滿意患者再次行USO，療效滿意。L?w 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，無論是否合并TFCC 損傷，多數(shù)UIS 患者行腕關節(jié)鏡下清理術后癥狀明顯緩解，VAS 評分、腕關節(jié)活動范圍、DASH 評分均有改善，對腕關節(jié)鏡下清理術效果不滿意者二次行USO，術后仍可取得滿意效果。也有學者將腕關節(jié)鏡下清理術與USO 或Wafer 術同時使用，取得了較好的預后[41]。

3.4 橈骨矯形截骨術

橈骨遠端骨折后11%～28%出現(xiàn)畸形愈合，可導致橈骨短縮，尺骨相對延長，腕關節(jié)偏斜、疼痛和殘疾[42]。多數(shù)患者經USO 后能改善活動范圍，減輕疼痛[43]，但對于橈骨縮短合并橈骨掌傾角改變的患者，橈骨矯形截骨術更加合適[44]，該術式不但可以恢復橈骨長度，還能同時改善橈骨掌傾角，恢復橈骨遠端原本解剖結構[45]。

4 結語

目前UIS 手術治療以USO 和Wafer 術為主，兩種手術方式均能取得良好效果，隨著腕關節(jié)鏡技術的發(fā)展和對TFCC 認識的深入，出現(xiàn)了一些新的治療方法，但長期預后仍需進一步觀察。