胸壁梭形細胞腫瘤的臨床病理特征研究進展

萬歡 卞麗娟

作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院細胞分子診斷中心（510000）

隨著穿刺技術(shù)及影像學定位技術(shù)日益成熟，越來越多醫(yī)院逐步開展經(jīng)皮穿刺術(shù)細胞學檢查，尤其是應(yīng)用于胸外科肺與胸膜的腫瘤診斷之中。通常情況下，發(fā)生于胸膜的腫瘤在日常標本中較為少見，而具有梭形細胞形態(tài)特征的胸膜腫瘤更為罕見。當病理醫(yī)師缺乏形態(tài)學經(jīng)驗時，特別容易出現(xiàn)誤診，延誤患者的治療時間。本文根據(jù)現(xiàn)有報道，總結(jié)了7 種胸壁梭形細胞腫瘤的臨床病理特征，為臨床及病理診斷提供幫助。

1 肺梭形細胞癌

肺梭形細胞癌（pulmonary spindle cell carcinoma，PSCC）：屬于肺肉瘤樣癌（pulmonary sarcomatoid carcinomas，PSCs）其中一個亞型，是一種低分化的惡性肺腫瘤，可穿破臟層及壁層胸膜累及胸壁［1，2］（PL 分級：PL3）。其鏡下形態(tài)主要表現(xiàn)為僅由梭形腫瘤細胞組成［3］，不含腺癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌或巨細胞癌成份。腫瘤細胞排列成不規(guī)則的束狀，細胞形態(tài)呈長梭形，細胞核深染、核仁明顯。腫瘤間質(zhì)內(nèi)見淋巴漿細胞散在分布或局部密集浸潤。因腫瘤細胞通常表達vimentin 和平滑肌標記，所以此類腫瘤必須與肉瘤鑒別，可行多項標記上皮的免疫組化，如CK、EMA、CK8/18、CEA 等。其他免疫組化如TTF-1 與CK7 當陽性表達時也有助于診斷。

2 肉瘤樣型惡性間皮瘤

肉瘤樣型惡性間皮瘤（sarcomatoid malignant mesothelioma，SMM）：此類腫瘤由條索狀或方向排列紊亂的纖維母細胞樣梭形細胞構(gòu)成［4］。腫瘤細胞異型性明顯，可見核仁，核分裂像多見，并可出現(xiàn)區(qū)域性壞死，形態(tài)學上難以與其他肉瘤鑒別。此類腫瘤偶見上皮樣分化，但所占比例少于10%，有時需要全部取材才能發(fā)現(xiàn)，但不能歸入雙相分化型惡性間皮瘤。SMM 免疫組化具有雙向表達能力，如CK、EMA、Vimentin 均陽性表達，間皮標記物Calretinin、WT-1 陽性表達且較特異，Desmin、S100、SMA 等陰性表達，可排除其他肉瘤類型。最近GATA3 被認為有助于鑒別肉瘤樣癌，其陽性比率達70.6%［5］。

3 孤立性纖維性腫瘤

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）：SFT 一般發(fā)生于臟層胸膜下，CT 提示腫物呈圓形或卵圓形，臨床相對少見。腫瘤由梭形的纖維母細胞組成［6］，分布疏密不均，多呈短束或雜亂排列，也可見局部車輪狀或圍繞血管排列，腫瘤內(nèi)部可見特征性的“鹿角”狀血管，呈血管外皮瘤樣形態(tài)。免疫組化除Vimentin、CD34、BCL-2 及CD99 陽性外，近年來STAT6 也經(jīng)常用于SFT 的診斷，其陽性表達具有較大的診斷價值，這是因為SFT 中存在特征性的NAB2-STAT6 融合性基因。

4 周圍神經(jīng)良性腫瘤

周圍神經(jīng)良性腫瘤：常見的周圍神經(jīng)良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma）和神經(jīng)鞘瘤（neurilemmoma），雖然其在軟組織腫瘤中十分常見，但發(fā)生于胸膜的神經(jīng)纖維瘤［7］與神經(jīng)鞘瘤［8］則罕見報道。神經(jīng)纖維瘤由四種細胞構(gòu)成，分別為神經(jīng)纖維、施萬細胞、神經(jīng)束膜樣細胞及纖維母細胞。鏡下主要由交織排列的梭形腫瘤細胞組成，細胞胞漿淡染、邊界不清，可見波浪狀或彎曲的細胞核，可見嗜酸性的膠原纖維。腫瘤一般未見包膜或見不完整包膜。神經(jīng)鞘瘤可見來自神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜組成的完整包膜，部分可見Antoni A 區(qū)和Antoni B 區(qū)交替分布，長梭形的腫瘤細胞通常呈柵欄狀排列，可形成Verocay 小體結(jié)構(gòu)。血管周圍可見玻璃樣變，部分腫瘤細胞可見明顯退變而形成奇異的細胞核型。免疫組化表達S-100、SOX-10 和Vimentin，CK、Desmin 和CD34 則為陰性。而關(guān)于原發(fā)于胸壁的惡性周圍神經(jīng)源性腫瘤則未見報道。

5 平滑肌源性腫瘤

平滑肌源性腫瘤：發(fā)生于胸膜的平滑肌源性腫瘤罕見［9，10］。具體可分為良性與惡性兩種類型。①平滑肌瘤（leiomyoma）：是平滑肌源性腫瘤的良性類型。大體上腫瘤邊界清楚，腫瘤細胞長梭形，胞漿豐富、紅染及分散。細胞核小、核仁不明顯、未見核分裂，細胞異型性不明顯。需要排除起源于子宮的良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，此類腫瘤一般會轉(zhuǎn)移至女性肺部。②平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）：與平滑肌瘤一樣起源于平滑肌組織的腫瘤。差分化的平滑肌肉瘤細胞其細胞形態(tài)具有明顯的多形性，異型性大，胞漿嗜酸性，細胞核大、深染，核分裂多見，可見多核瘤巨細胞。分化好的平滑肌肉瘤與平滑肌瘤形態(tài)相似，難以鑒別，主要依靠核分裂數(shù)≥5 個/10HPF。平滑肌源性腫瘤免疫組化常表達Desmin、SMA，而S100、MyoD1 一般陰性，有助于排除神經(jīng)及橫紋肌源性腫瘤。

6 滑膜肉瘤

滑膜肉瘤（synoviosarcoma，SS）：SS 可以在任何器官組織內(nèi)發(fā)生，是相對少見的間葉源性惡性腫瘤，罕見發(fā)生于胸壁［11］，可具有雙向分化特征能力。SS 分類包括單相上皮型、梭形細胞型、雙向型、和分化差型。腫瘤常見于梭形細胞相分化，其細胞呈梭形［12］，細胞密度高，胞漿較少，可形成編織樣改變，細胞核異型性不定，可以從輕度異型到中-重度異型不等，并出現(xiàn)大量核分裂。由于SS 預(yù)后較好，其治療手段可相對保守［13］。免疫組化標記上皮相可表達CK、CK19、EMA，梭形細胞相可表達TLE-1、BCL-2、CD99、CD34。若免疫組化表達不典型，可行分子病理熒光原位雜交（FISH）檢查，主要是出現(xiàn)SYT-SSX 融合基因，絕大多數(shù)SS 患者發(fā)生此改變，對診斷十分有價值。

7 炎性肌纖維母細胞腫瘤

炎性肌纖維母細胞腫瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）：發(fā)生于胸壁的IMT 罕見［14］，鏡下主要見纖維母細胞和肌纖維母細胞排列成束狀或旋渦狀，腫瘤細胞呈長梭形［15］。間質(zhì)出現(xiàn)不同程度的疏松水腫黏液變及間質(zhì)膠原化，間質(zhì)內(nèi)見多少不等的炎性細胞浸潤，以漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞最為常見，偶見嗜酸性粒細胞。部分病例可見生發(fā)中心形成。免疫組化均彌漫強表達Vimentin，并可表達SMA、MAS 及Desmin［16］，而特征性ALK（D5F3）陽性具有診斷價值，其陽性率約50%。

綜上所述，具有梭形細胞形態(tài)特征的胸壁腫瘤在形態(tài)學上非常相似，臨床與影像學資料難以提示腫瘤的來源，僅憑光鏡形態(tài)進行鑒別診斷十分困難，必要時需要行廣泛的免疫組化［17］及分子病理技術(shù)協(xié)助診斷。部分原發(fā)于肺的惡性腫瘤因需要觀察其胸膜侵犯情況，如腫瘤細胞能表達TTF-1 的情況下，可行TTF-1 與彈力纖維聯(lián)合染色，用于觀察腫瘤與被覆于肺的臟層胸膜關(guān)系，期對pTNM 分期及預(yù)后有重要的臨床應(yīng)用價值［18］（這段是否可以不要？好像跟上述總結(jié)沒多大關(guān)系）。