1 例多器官功能不全的未分化結(jié)締組織病

岳靜 陸宇 李婷 張建瑜

作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（510150）

未分化結(jié)締組織病（undiferentiated connective tissue disease，UCTD）是一種具有全身系統(tǒng)性結(jié)締組織病的某些癥狀和體征，但又不符合其任一診斷標準的疾病，且病程持續(xù)至少3 年。合并多器官受累的UCTD 鮮有報道，我院收治一例，現(xiàn)將其診治情況報道如下。

1 病例摘要

患者男性，59 歲，因“口干眼干20 余年，氣促10 余年，關(guān)節(jié)痛1 年”于2020-8-12 入院?；颊?0 余年前出現(xiàn)口干眼干，伴雙側(cè)季肋區(qū)散在皮疹，未予處理。2004 年因“活動后氣促伴發(fā)熱”于外院螺旋CT 提示“左肺占位及炎癥實變可能”及活檢示“慢性化膿性肺泡炎伴纖維化”，診斷“肺結(jié)核”，予診斷性抗結(jié)核治療2 年未見好轉(zhuǎn)；2007 年再次行“左肺結(jié)節(jié)活檢”，病理符合“炎性肌纖維母細胞腫瘤”，予中藥（抗腫瘤類）治療，仍有活動后氣促。2014 年5 月因“左輸尿管狹窄，左腎積水”行雙J 管置入術(shù)。同年9 月因“小腸粘連性腸梗阻”行剖腹探查及扭轉(zhuǎn)小腸復(fù)位，術(shù)后大網(wǎng)膜活檢提示大量炎性細胞浸潤伴局部積膿。2015 年診斷為“雙眼全葡萄膜炎”，胸部CT 可見大片狀、結(jié)節(jié)樣密影，局部胸膜增厚粘連（見圖1），經(jīng)甲強龍500mg 靜脈沖擊治療3 天后口服強的松30 mgqm 癥狀好轉(zhuǎn)，但激素減量過程中癥狀反復(fù)發(fā)作。2016 年請風(fēng)濕免疫科會診，查ANA 47 U/mL，SSA（+），淚液分泌試驗：3 mm/5 min，淚膜破裂時間＞10 秒，IgG4 0.389（-），CRP98.69 mg/L，ESR79 mm/h，唇腺活檢：陰性，診斷為“未分化結(jié)締組織病，肺間質(zhì)病變，葡萄膜炎”，予潑尼松15 mg qm、環(huán)磷酰胺100 mgqd 和雷公藤20 mg bid 治療1 年余后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，葡萄膜炎未再發(fā)作，未見明顯活動后氣促，2017 年復(fù)查CRP2.61 mg/L，ESR10 mm/h，胸部CT 較前好轉(zhuǎn)（見圖2），改為潑尼松10 mgqm、甲氨蝶呤10 mgqw 維持治療。2019 年患者自行停藥并逐漸出現(xiàn)四肢少量皮疹伴雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，后發(fā)展為雙足趾關(guān)節(jié)、雙踝、雙腕關(guān)節(jié)疼痛，2020 年查ANA10.63U/mL，SSA（+），血氣分析：二氧化碳分壓45.3 mmHg，氧分壓68 mmHg。關(guān)節(jié)彩超：雙腕關(guān)節(jié)滑膜、雙側(cè)內(nèi)踝處滑膜稍增厚。予艾拉莫德25 mg bid、沙利度胺25 mg qn、硫酸羥氯喹100 mg qd、甲潑尼龍8 mgqm 聯(lián)合靜脈用甲氨蝶呤15 mgqw 治療2 月后，患者皮疹消退，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，但停用艾拉莫德后，患者關(guān)節(jié)疼痛再次發(fā)作，后予甲氨喋呤10 mgqw、甲潑尼龍8 mgqm 聯(lián)合托法替布5 mgbid治療3 月，患者關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，2021 年復(fù)查胸部CT 較前明顯好轉(zhuǎn)（見圖3）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（臨倫審研備［2021］第070 號），患者已簽署知情同意書。

圖1 2015-09-01 胸部CT：雙肺大片狀、結(jié)節(jié)狀密影

圖2 2017-03-28 胸部CT 平掃：病變范圍較前縮小

圖3 2021-08-16 胸部CT：病變較前明顯縮小

2 討 論

2.1 UCTD 的診斷及表現(xiàn)UCTD 是LeRoy 等人于1980 年首次提出來，用于描述具有多個結(jié)締組織病的臨床和免疫學(xué)實驗室特點，但又不能滿足任何一種特定分類標準的患者［1，2］。目前，UCTD 的診斷標準尚不統(tǒng)一，但通常采用1999 年提出的初步分類標準：包括至少一種結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，ANA 陽性，以及至少三年的病程［3］。UCTD 最常見的臨床表現(xiàn)包括雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、胸膜炎/心包炎、干燥癥狀、皮膚受累、發(fā)熱等［4］。UCTD 的眼部受累主要表現(xiàn)為虹膜炎、葡萄膜炎、鞏膜外層疾病或結(jié)膜炎。肺部受累可有肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎或內(nèi)源性類脂性肺炎等，間質(zhì)性肺病影像學(xué)主要表現(xiàn)為不規(guī)則線狀影、蜂窩肺、磨玻璃影、胸膜下弧線和胸膜增厚［5］。胃腸道受累還可出現(xiàn)肝脾腫大和腹痛［6］。也有報道危及生命的情況和嚴重的器官損害（如腎臟或神經(jīng)癥狀）［2］。大多數(shù)UCTD患者自身抗體譜單一，僅有一兩種自身抗體的陽性，其中ANA 最常見，也常見到抗Ro/SSA、抗RNP 抗體和抗dsDNA抗體陽性［4］。

2.2 UCTD的治療 UCTD 的臨床表現(xiàn)通常較輕，一般以對癥治療為主，基本藥物為羥氯喹，非甾體抗炎藥和激素。羥氯喹可以抑制中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的趨化性，從而阻止補體系統(tǒng)的激活，通常與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用，以控制關(guān)節(jié)、皮膚粘膜和全身癥狀［6］。激素通常用于發(fā)作時誘導(dǎo)緩解，與其他藥物聯(lián)合使用，以控制全身炎癥。該患者在初次確診為UCTD 時，予激素聯(lián)合羥氯喹治療癥狀可好轉(zhuǎn)，但在激素減量過程中癥狀反復(fù)，后加用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑及托法替布治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。目前關(guān)于UCTD 的最佳治療方式仍未達成共識，還沒有關(guān)于UCTD 的臨床指南或建議［7］。 但在常規(guī)治療效果欠佳及嚴重器官受累時，免疫抑制劑是關(guān)鍵的治療方法，可減輕與UCTD 相關(guān)的炎癥癥狀［8］。

2.3 UCTD的預(yù)后 UCTD 的預(yù)后通常取決于器官受累的程度。然而，大多數(shù)UCTD 患者在常規(guī)門診隨訪后仍處于未分化狀態(tài)，據(jù)報道，高ANA 滴度或基線時的血細胞減少，以及隨訪期間甲襞毛細血管鏡檢查模式（NCP）的進展，是與演變?yōu)槊鞔_CTD 相關(guān)的主要因素［9，10］。在疾病發(fā)作的前五年內(nèi)，進展為明確CTD 的比率最高；隨著時間的推移，這一比率趨于下降，晚期進展為特定疾病的患者似乎病程較輕，發(fā)生并發(fā)癥和不良事件的機會較低。此外，這些患者的生存率似乎與系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者相似［6］。隨著時間的推移，UCTD 的自身抗體譜通常保持穩(wěn)定，新的特異性自身抗體很少見［11］。本例患者自2016 年查出ANA、SSA 抗體陽性，未出現(xiàn)新的特異性自身抗體，且仍處于UCTD 狀態(tài)，患者未來是否演變?yōu)槊鞔_的CTD 仍需長期隨訪。

雖然絕大多數(shù)UCTD 患者癥狀輕微，較少累及重要器官，但本例報告提示UCTD 可導(dǎo)致多個器官受累。因此臨床醫(yī)師對于不明原因的臟器損害，除了考慮與本科相關(guān)疾病，應(yīng)考慮到風(fēng)濕免疫疾病對臟器的損害，從而早期診斷和治療。