老年住院患者衰弱的研究現(xiàn)狀

陳光鵲，陽曉麗

（海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199）

目前，衰弱（frailty）并沒有統(tǒng)一的定義。但大多數(shù)的研究者都比較認(rèn)同衰弱是一種臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為機(jī)體功能的退行性改變和多種系統(tǒng)功能紊亂，造成個(gè)體的易感性增加，給予較小的應(yīng)激就會導(dǎo)致跌倒、功能受損、死亡等不良健康的結(jié)局[1]。因此，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者針對社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和住院老年衰弱的患者進(jìn)行展開研究。由于衰弱老年相關(guān)領(lǐng)域的研究起步較晚，住院老年患者流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)不一，且目前國內(nèi)外對于老年住院患者的相關(guān)研究相比于社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較少。美國65 歲以上老年人中有7%～12%發(fā)生衰弱，80 歲以上人群可高達(dá)30%[2]。國內(nèi)大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，我國社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為6%～7%[3]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為59.69%[4]。王灣灣等[5]研究顯示，老年衰弱患者約占老年住院患者的1/2。住院老人衰弱會增加臨床不良事件的發(fā)生，延長住院時(shí)間，還導(dǎo)致其對長期照護(hù)的需求以及醫(yī)療費(fèi)用的增加甚至增加死亡率等。對住院老人衰弱問題進(jìn)行研究和探討，能更客觀、更準(zhǔn)確地對其衰弱進(jìn)行評估并且反映出住院老人的健康問題和醫(yī)療需求，盡可能做到早期診斷和干預(yù)，防止住院期間不良事件的發(fā)生，并提高老年患者對疾病的治療效果。因此，本研究從老年住院患者衰弱的相關(guān)影響因素、常用的評估工具以及衰弱干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)護(hù)工作者診治和護(hù)理提供一定的理論依據(jù)，讓其更加重視住院老年人衰弱情況，在臨床開展衰弱評估和干預(yù)，提高老年人在住院期間的生活質(zhì)量，以期來促進(jìn)老年住院患者衰弱相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展以及研究。

1 老年住院患者衰弱的測量工具

1.1 Fried 衰弱表型量表（Fried Frialty Phenotype，F(xiàn)FP）該量表是由Fried LP 等[6]于2001 年在生物模型基礎(chǔ)上建立的一種客觀測試和主觀自我報(bào)告結(jié)合的衰弱評估工具。該表包括的5 項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為不明原因體重降低、握力低下、疲乏和行走速度緩慢以及體力活動減少。符合一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即計(jì)1 分，得分范圍為0～5分，＞3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為不衰弱。目前，該評估方法在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)研究中已廣泛應(yīng)用[7]，是最經(jīng)典最普遍使用的工具，主要針對于臨床上有軀體衰弱的老年患者，特別是對老年心血管疾病住院患者機(jī)體功能變化敏感，適合該人群衰弱篩查[8]。霍曉鵬等[9]對高齡住院老人使用FFP 進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)生率為48.7%，衰弱前期的發(fā)生率為47.8%。

1.2 衰弱指數(shù)表型量表（Fraity Index，F(xiàn)I）該量表是由Mitnitski AB 等[10]于2001 年在累積缺陷理論基礎(chǔ)上提出的以健康缺陷為變量的評估工具，包括癥狀、疾病、功能受損、實(shí)驗(yàn)室檢查、心理健康和社會狀況等方面的多種康復(fù)健康指標(biāo)，能有效評估老年人整體的健康狀況。如果存在一個(gè)健康缺陷，就記為1分，不存在缺陷，則記為0 分。此量表一共包含了92個(gè)條目，得分是0～1 分，健康缺陷累積越多，得分越高，衰弱程度也越嚴(yán)重。目前，關(guān)于此量表對衰弱的判斷值并沒有統(tǒng)一確切的數(shù)值。達(dá)到專家共識有3種：①FI>0.45 為衰弱，<0.2 為非衰弱，其余為衰弱前期；②FI>0.35 為衰弱，<0.2 為非衰弱，其余為衰弱前期；③FI>0.25 為衰弱，<0.12 為非衰弱，其余為衰弱前期[11]。衰弱指數(shù)的使用比較適用于像住院病人等有檔案或者已經(jīng)有健康信息的人群，可采集患者軀體、心理和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等[12]。在國內(nèi)有研究[13]采用衰弱指數(shù)調(diào)查462 例老年住院患者，其衰弱發(fā)生率為30.5%，但遠(yuǎn)低于Chong E 等[14]在新加坡老年醫(yī)療中心調(diào)查的衰弱發(fā)生率（87.1%）。

1.3 臨床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale，CFS）該量表是由Rockwood K 等[15]于2005 年針對住院老年人建立的評估衰弱的量表。該量表包含疾病負(fù)擔(dān)、工具性和基本日常生活活動能力，通過主觀判斷將衰弱程度分為9 個(gè)等級：非常健康、健康、維持健康、容易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重和終末期等級越高，代表衰弱的程度就越嚴(yán)重。適用于臨床上衰弱的老年患者。有研究顯示[16]，CFS 是老年住院患者評估衰弱首選的篩查工具。

1.4 其他 衰弱表型和衰弱指數(shù)是較為經(jīng)典的方法，但其評估的步驟相對復(fù)雜，衰弱表型需要測量體重、握力、步速進(jìn)行判斷，衰弱指數(shù)則需采集眾多缺陷指標(biāo)。因此，臨床上出現(xiàn)了各種簡易的評估工具和衍生量表，如蒂爾堡衰弱指標(biāo)、格羅寧根衰弱指標(biāo)、衰弱量表等。

2 老年住院患者衰弱的影響因素

2.1 生理因素 包括年齡、性別、營養(yǎng)、睡眠和多病共存等。高齡是衰弱的高危因素，隨著年齡的增長，機(jī)體的恢復(fù)能力就會下降，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也會顯著增高[17]。相關(guān)研究也顯示[18]，高齡住院患者的血清中25（OH）D、IL-10、D-D 水平的異常表達(dá)增加了衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，女性發(fā)生衰弱率高于男性。其原因[19]是女性的CRP 和IL-6 水平比較高，同時(shí)單核細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生以及Toll4 型受體較高，還有一部分原因是女性絕經(jīng)后，雌激素降低，肌容量流失，肌力和功能下降，并且女性進(jìn)食較少，營養(yǎng)狀況比較差，從而導(dǎo)致衰弱在女性中更常見。營養(yǎng)狀況是衰弱的重要調(diào)控因素，老年人由于味覺、咀嚼功能、胃腸功能等減退，造成營養(yǎng)不良的狀況。有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人處于衰弱狀態(tài)占90%，日常能量攝入不足、營養(yǎng)評分差和攝入營養(yǎng)素少于3 種均會增加衰弱的發(fā)生率[20]。同時(shí)，睡眠質(zhì)量差可導(dǎo)致免疫能力降低，原因是引起神經(jīng)的衰弱、胃腸疾病等多種疾患發(fā)生，甚至增加高血壓、老年癡呆癥和抑郁等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致衰弱[21]。住院老年患者當(dāng)中多種疾病共存是最常見的，會加快各器官系統(tǒng)功能失調(diào)，使患者機(jī)體平衡絮亂，生理儲備降低，從而導(dǎo)致衰弱發(fā)生，另外多種疾病共存患者會有多重用藥，增加藥物不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使老年患者的生理和心理衰弱[22]。

2.2 心理健康狀況 焦慮和抑郁是住院老年人最常有的心理問題，對老年住院患者衰弱有顯著的影響。對于老年人住院患者而言，其會因?yàn)楝F(xiàn)機(jī)體功能減退和健康問題、擔(dān)心疾病的預(yù)后、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等導(dǎo)致焦慮和抑郁。有研究表明[23]，住院老年患者抑郁發(fā)生率為33%，焦慮發(fā)生率為17%。抑郁和衰弱互相促進(jìn)并且互為因果，衰弱患者更容易產(chǎn)生抑郁情緒，而有抑郁的患者容易伴有焦慮狀態(tài)[24]。

2.3 社會因素 包括婚姻狀況、文化水平和經(jīng)濟(jì)收入等。離婚和喪偶的老年人比有配偶的老年人衰弱水平更高[25]，配偶的陪伴不僅在住院期間給予生活和物質(zhì)的支持，還有助于加強(qiáng)情感上的交流，這對于維持老年人在住院期間的身心健康有著積極的作用。除此之外，在社會因素當(dāng)中文化水平和經(jīng)濟(jì)收入水平都對住院老年患者衰弱有影響，原因是較高的學(xué)習(xí)能力使患者能在住院期間獲得的健康知識更豐富更有利于促進(jìn)健康生活，同時(shí)收入水平是老年人在住院治療的物質(zhì)保證，確保及時(shí)就診和受到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)健康[26]。

2.4 住院環(huán)境因素 對于老年人來說，家是最溫暖、最舒適和最安全的地方。但由于身體情況的原因離開家到醫(yī)院來繼續(xù)維持他們的日常生活。夏宇曉等[27]一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，住院的患者會因此產(chǎn)生焦慮和恐懼的情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致衰弱的加重或發(fā)生。

3 衰弱的干預(yù)措施

衰弱的進(jìn)展具有動態(tài)可逆性，合適的干預(yù)措施可以使老年住院患者在住院期間衰弱狀況得到改善和緩解。目前，國內(nèi)外衰弱非藥物干預(yù)研究較多，其中在運(yùn)動、營養(yǎng)等多維度的綜合干預(yù)方面的研究比較廣泛，已形成較為可行的干預(yù)措施。其中大部分屬于社區(qū)老年衰弱方面的研究，對于住院老年衰弱患者的干預(yù)措施較少。

3.1 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動是預(yù)防和改善老年人衰弱的重要途徑。研究顯示[28]，通過進(jìn)行運(yùn)動有31.4%的老人衰弱狀況得到了改善，在認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)等方面也有提升。目前，老年衰弱住院患者主要的運(yùn)動方式有：抗阻運(yùn)動、有氧運(yùn)動以及平衡和柔韌性運(yùn)動以及多元化運(yùn)動方式。①抗阻運(yùn)動：抗阻力運(yùn)動主要包括啞鈴、杠鈴和彈力帶等來提高肌肉的力量和去脂體質(zhì)量。研究表明[29]，抗阻運(yùn)動可以使81.8%的老人衰弱狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，18.2%的衰弱癥狀得到緩解，93.9%的老人體力活動能力好轉(zhuǎn)。同時(shí)也有研究證明[30]，在平均年齡87.3 歲的住院老人中給予阻抗運(yùn)動為主的運(yùn)動，并未出現(xiàn)運(yùn)動帶來的不良結(jié)局。②有氧運(yùn)動：有氧運(yùn)動有步行、跑步和游泳等，運(yùn)動時(shí)間至少超過30 min。研究顯示[31]，給予住院期間衰弱的老人進(jìn)行單獨(dú)有氧運(yùn)動時(shí)，其FFM 和骨密度下降更明顯；③平衡及柔韌性運(yùn)動：該運(yùn)動方式干預(yù)研究較少。國內(nèi)有研究對住院老年人進(jìn)行8 周的太極拳訓(xùn)練，結(jié)果肌力增加14.3%～17.2%，靜動態(tài)平衡時(shí)間也增加，衰弱發(fā)生減少33.3%，并且不良情緒狀態(tài)均有明顯改善[32]；④多元化運(yùn)動：郭金花等[33]在指南的指導(dǎo)下對老年住院衰弱患者進(jìn)行12 周抗阻運(yùn)動、有氧運(yùn)動和平衡運(yùn)動的干預(yù)，能夠改善住院老年患者的衰弱狀態(tài)和軀體功能?？偠灾谶\(yùn)動的過程中要注意強(qiáng)度、頻率和時(shí)間。綜合運(yùn)動的類型更能有效的逆轉(zhuǎn)衰弱，還能減少臨床意外事故的發(fā)生[34]。在醫(yī)院監(jiān)督下的運(yùn)動干預(yù)對于改善或減輕住院老年人的衰弱現(xiàn)狀總體上是安全有效的[35]。

3.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)失調(diào)是影響衰弱發(fā)生發(fā)展最重要的因素之一，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)營養(yǎng)分會老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組組織中國14 個(gè)大城市30 家醫(yī)院進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在住院老年患者中有49.71%存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足的情況[36]，營養(yǎng)干預(yù)能降低老年住院患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。目前，對于住院老年人衰弱的營養(yǎng)支持方式主要是補(bǔ)充蛋白質(zhì)、口服營養(yǎng)液和改善腸道菌群等。①補(bǔ)充蛋白質(zhì)：韓國學(xué)者Park Y 等[37]針對住院老年衰弱患者給予不同的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑量，12 周后發(fā)現(xiàn)，老年人步速都提高，并建議保證1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入，可預(yù)防及改善衰弱；②口服營養(yǎng)液：口服營養(yǎng)液主要是為了補(bǔ)充衰弱患者的微量元素，維生素以及葡萄糖等成分。Kang L 等[38]對住院衰弱老年人進(jìn)行12 周的口服營養(yǎng)液補(bǔ)充，其握力、起坐測試時(shí)間、步速等肌肉功能均較對照組明顯改善。許桂平等[39]給予住院老年衰弱患者口服適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)液也可增加全身營養(yǎng)，達(dá)到改善衰弱的狀態(tài)；③改善腸道菌群：在菊粉、低聚果糖等中含有益生元飲食成分有益于腸道菌群改善[40]。有研究表明[41]，住院老年衰弱患者持續(xù)13 周攝入益生元飲食可以改善和緩解衰弱的狀態(tài)，同時(shí)地中海飲食對于人體菌群的益處也得到了證實(shí)。

3.3 中醫(yī)干預(yù) 目前，在中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南中指出中醫(yī)治療包括辨證論治、運(yùn)動治療（五禽戲、易筋經(jīng)坐式和八段錦等）食療和膏方等[42]。實(shí)施應(yīng)遵循的原則為“未病先防，法于陰陽”和“補(bǔ)益脾胃，保精固腎”[43]。洪秀芳等[44]通過12 周的中醫(yī)補(bǔ)脾益腎方法治療60 例衰弱及衰弱前期患者，使患者的血清營養(yǎng)相關(guān)蛋白均明顯升高，衰弱量表的評分也降低。

3.4 綜合性干預(yù) 住院老年衰弱患者受到許多因素的影響以及多個(gè)系統(tǒng)受損，與單一的干預(yù)方式相比，通過運(yùn)動、營養(yǎng)和心理社會支持等干預(yù)方式進(jìn)行綜合干預(yù)更能有效預(yù)防和改善衰弱現(xiàn)狀。在一項(xiàng)系統(tǒng)性的研究顯示，綜合干預(yù)和其他單一的方式都能改善衰弱，但綜合干預(yù)起到了更明顯的作用。老年住院患者衰弱的研究中有表明綜合性多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)主要包括診治住院老年衰弱患者和對其營養(yǎng)支持、運(yùn)動干預(yù)、心理等預(yù)防措施并及時(shí)處理并發(fā)癥等，可改善住院患者的衰弱現(xiàn)狀和生活質(zhì)量。

4 總結(jié)

越來越多的衰弱評估工具和干預(yù)措施應(yīng)用到臨床老年人護(hù)理工作中，預(yù)防和改善了住院老年患者衰弱的狀態(tài)，提早地避免衰弱帶來的不良結(jié)局。目前，不論是單一方式的干預(yù)措施還是綜合干預(yù)措施都有明顯的效果。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)綜合考慮患者情況，爭取為每位患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的干預(yù)方案，選擇最適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。但是對住院老年患者衰弱還是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新興概念，干預(yù)性研究仍不足，希望未來多學(xué)科的結(jié)合充分融入老年衰弱干預(yù)之中。