多汗癥和臭汗癥的治療進(jìn)展

劉曉軍，蔣于陽

（南寧市第一人民醫(yī)院皮膚性病科，廣西 南寧 530022）

多汗癥是超出機(jī)體調(diào)節(jié)體溫需要的一類過度出汗的癥狀。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性見于自主神經(jīng)功能異常；繼發(fā)性見于帕金森病、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、中毒等。臭汗癥是由于汗腺分泌液（汗液）具有特殊臭味，或汗液被細(xì)菌分解而釋放出臭味的疾病。在國內(nèi)屬于臨床常見病、多發(fā)病，青少年患病率高，國外患病率1.40%［1-3］。多汗癥、臭汗癥不僅影響日常生活、人際交往，更容易對(duì)青少年造成嚴(yán)重心理疾患，以及自卑等，隨著科技進(jìn)步，治療方法及手段也越來越多［4］。

1 發(fā)病機(jī)制

局部多汗癥是一種超過正常體溫調(diào)節(jié)所需的出汗過度、也是一種植物神經(jīng)功能紊亂的疾病，通常累及掌跖、腋窩、面部、背部等汗腺分布較多區(qū)域［5，6］。目前的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為是因交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮引起汗腺非正常分泌，通過血清學(xué)研究多汗癥患者交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性較正常人增高［5，7］。局部多汗部位易發(fā)生間擦疹、毛囊炎等疾病，手足多汗癥患者冬季局部散熱快，導(dǎo)致局部供血不足引起凍瘡［8］。而腋窩多汗癥，因?yàn)轫敐{分泌腺分泌的E-3-甲基-2-己烯酸復(fù)合物被分布在腋窩處的細(xì)菌分解成 E-3-甲基-2-己烯酸復(fù)合物［9］，而載脂蛋白D 將大汗腺中E-3-甲基-2-己烯酸運(yùn)輸至體表從而發(fā)出氣味，而隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)MRP8 蛋白與炎癥高度相關(guān)［10］，使單核細(xì)胞聚集至炎癥灶處，成為導(dǎo)致急性和慢性炎癥的重要促炎因子，其在致炎中產(chǎn)生的精氨酸、在內(nèi)吞中產(chǎn)生的賴氨酸均有可能與羧化聚糖發(fā)生相互作用而分別產(chǎn)生腐胺和尸胺，而腐胺和尸胺就是腋臭及腳臭的味道［9］。嚴(yán)重的局部多汗、臭汗給患者的學(xué)習(xí)、社交、生活，身心造成莫大困擾。

2 治療

腋窩多汗癥患者易導(dǎo)致腋臭，而腋臭患者的頂泌汗腺的數(shù)量、密度以及頂泌汗腺的體積明顯高于非腋臭患者，甚至部分非腋臭患者無頂泌汗腺的分泌部［10］，因此，對(duì)汗腺的治療是多汗癥的治療關(guān)鍵。目前國內(nèi)外常用的一些治療方法包括：藥物治療、物理治療、手術(shù)治療、聯(lián)合治療等［11］。

2.1 藥物治療 對(duì)大多數(shù)的多汗癥患者，局部外用藥物仍是目前臨時(shí)解決問題的主要方法。輕度多汗癥患者早期使用含鋁和鋯鹽的止汗劑，常用藥物是12.5%～30%氯化鋁溶液，20%氯化鋁硅膠噴霧劑或氯化鋁凝膠［12］。止汗劑的作用機(jī)制是藥物通過毛囊或汗腺導(dǎo)管進(jìn)入引起汗腺分泌細(xì)胞的萎縮和導(dǎo)管的堵塞；不良反應(yīng)可引起皮膚刺激，瘙癢或灼痛，長期使用引起色沉。也有研究表明一種含牡丹全株提取物［13］的外用藥物以及軟性抗膽堿能酯［14］有治療多汗癥的作用，但患者會(huì)出現(xiàn)因攝入過多抗膽堿能藥物引起的瞳孔擴(kuò)大、尿潴留、視力改變和口干［13］。系統(tǒng)藥物治療也有很多，包括口服抗膽堿能藥，如苯巴比妥、溴劑、可樂定、格隆銨、奧昔布寧或中藥方劑。但這些藥物的副作用以及禁忌癥很多，包括口干、眼干、頭昏眼花、嗜睡、便秘和尿潴留等，長期口服藥物很難被患者接受。

臨床也有學(xué)者使用皮內(nèi)注射藥物的方法進(jìn)行治療，包括無水酒精、消痔靈、A 型肉毒毒素等藥物，均可抑制或破壞頂泌汗腺導(dǎo)管及腺體，以達(dá)到治療目的［15，16］。但注射的層次、濃度、劑量不能有效的把握，可能導(dǎo)致皮膚糜爛、潰瘍、壞死，局部感染等并發(fā)癥。而A型肉毒素作用機(jī)理是短期調(diào)節(jié)抑制汗腺分泌、不能使腺體廢用性萎縮［17，18］，屬于短期療效藥物，僅維持三個(gè)月到半年［19］，藥物的價(jià)格昂貴，治療周期短，長期維持費(fèi)用高昂。

近幾年國內(nèi)少數(shù)學(xué)者使用中藥芍倍注射液治療腋臭也有不錯(cuò)的療效。芍倍注射液自1991 年發(fā)明使用以來，主要用于治療痔瘡、慢性血虛風(fēng)燥型肛周濕疹等，已通過研究表明其通過抑制局部炎癥反應(yīng)，注射后使大血管管腔和管壁結(jié)構(gòu)消失達(dá)到治療目的［20］。芍倍注射液其成分為芍藥苷、沒食子酸（五倍子）和檸檬酸，國外已有相關(guān)實(shí)驗(yàn)通過大鼠模型證實(shí)芍藥苷對(duì)平滑肌細(xì)胞可產(chǎn)生影響，且有保護(hù)神經(jīng)、化血瘀、抗炎、抗氧化、抗凋亡的作用［21］；沒食子酸除抗氧化、抗菌、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用外，還有收斂、降低細(xì)胞活力作用［22，23］。2014 年來，僅有少數(shù)臨床觀察使用芍倍注射液治療“臭汗癥”病例，治愈率約85.71%，治療后隨訪1 年無明顯復(fù)發(fā)［24］。受到皮膚科多數(shù)人關(guān)注，但都沒有進(jìn)一步研究，目前國內(nèi)僅有少數(shù)團(tuán)隊(duì)正在研究芍倍注射液中的芍藥苷對(duì)汗腺的作用機(jī)制。

2.2 物理治療 離子電滲療法最常用于治療手足多汗癥和腋窩多汗癥［8］，治療操作簡單，但副作用包括所需要的時(shí)程長、療程多，可引起不適感和皮膚刺激，如紅斑、燒灼、刺痛感等不易被患者接受［15，20，21］。

激光治療的原理是使汗腺及周圍的組織發(fā)生脫水、變性的病理改變，破壞大汗腺的分泌功能，同時(shí)氣化表皮及周圍組織，直接使頂泌汗腺產(chǎn)生碳化變性，從而破壞大汗腺，導(dǎo)致其分泌功能喪失［22］。目前用于治療的激光包括二氧化碳激光、光纖激光、釹、半導(dǎo)體激光等。激光治療的儀器對(duì)于基層單位相對(duì)比較昂貴。

微波治療，微波能量靶向作用于汗腺，可引起分汗腺不可逆轉(zhuǎn)的熱解。但副作用包括在治療區(qū)域或周圍組織腫脹、麻木感和局部毛發(fā)脫落，給患者后續(xù)治療都帶來不少困擾［21，23］。

物理治療儀器還有β-粒子腋臭治療儀、高頻電離子手術(shù)治療儀、射頻治療儀等［20，24］。但由于物理光電治療多汗癥及臭汗癥都容易出現(xiàn)疤痕，皮膚感染以及價(jià)格昂貴等等。

2.3 手術(shù)治療 多汗癥治療手術(shù)方法，最早是采用傳統(tǒng)汗腺大面積帶皮切除術(shù)，傷口大，愈合難，現(xiàn)在極少開展類似手術(shù)；目前包括微創(chuàng)抽吸刮除術(shù)［25］、胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)化學(xué)阻滯［26］，可應(yīng)用不同阻滯劑和在交感神經(jīng)鏈不同水平阻滯來提高治療效果［27］，目前缺乏多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證及長期隨訪，雖然從本質(zhì)上解決本病，但對(duì)操作環(huán)境要求高，技術(shù)難度大，在基層單位和多數(shù)三甲很難開展［28，29］。

總之手術(shù)治療均具有創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重可能出現(xiàn)血腫、皮膚壞死、皮瓣壞死、神經(jīng)損傷、瘢痕攣縮，上肢活動(dòng)受限等。而交感神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后最常見的副作用是代償性出汗，主要表現(xiàn)在身體其他部位，常見于軀干或腹股溝代償性過度出汗，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括感覺異常、霍納綜合征、神經(jīng)痛或氣胸。綜上眾多不良反應(yīng)，患者普遍接受度低于藥物、物理治療［30，31］。

3 總結(jié)

多汗癥增加患者心理、社會(huì)、人際交往方面的負(fù)擔(dān)，應(yīng)及早治療，避免其帶來的負(fù)擔(dān)、影響青少年的身心發(fā)育及其他負(fù)面影響。目前治療多汗癥的方法很多，包括藥物、激光、手術(shù)等方法，但是每種方法均有其局限性，部分中藥的研究有不錯(cuò)的效果，如芍倍注射液、消痔靈等或可成為常用治療多汗癥的藥物，目前已經(jīng)有不少學(xué)者在做相關(guān)研究。為患者選取最佳治療方案可能應(yīng)遵循損傷小、療效佳、療效持久、性價(jià)比高且個(gè)性化的治療方案為優(yōu)選。