鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增梅毒定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)工作管理初探

易勤文，葉 東

（1.玉溪市江川區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 玉溪 653100；2.云南省玉溪市江川區(qū)人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

梅毒是梅毒螺旋體引起的傳染性疾病，分為Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒、Ⅲ期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒［1］，梅毒傳染力強(qiáng)，如不及時(shí)規(guī)范治療，可導(dǎo)致全身各種各樣的并發(fā)癥發(fā)生，通過性接觸或母嬰傳播給性伴及家庭成員，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)危害性極大。為有效控制性病疫情，保障人民群眾身體健康，減少患者脫失，提高治療可及性，江川區(qū)選擇在病例報(bào)告數(shù)較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了梅毒治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，下沉梅毒治療點(diǎn)，使我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化性病診治能力得到進(jìn)一步提高，現(xiàn)就機(jī)構(gòu)建設(shè)及運(yùn)營(yíng)管理工作方法展開探討，以供性病防治工作者借鑒。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)梅毒治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立需要具備的條件和承擔(dān)的職責(zé)

1.1 需具備的條件 ① 必須具有梅毒診斷和治療能力的醫(yī)生。② 至少可以開展非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)（RPR或TRUST）和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)（TPPA或TP快速或ELISA）。③ 能夠按要求完成梅毒病例疫情報(bào)告工作。④ 能夠提供梅毒規(guī)范化治療服務(wù)。⑤ 具備青霉素過敏的搶救藥品和設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)技能。

1.2 需承擔(dān)的職責(zé) ① 規(guī)范開展梅毒診療和疫情上報(bào)工作。② 接受本轄區(qū)不具備梅毒診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的梅毒求詢者或疑似患者。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)梅毒定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)工作制度

① 接待患者、耐心解答問題、遵守職業(yè)道德、廉潔自律、文明行醫(yī)。② 仔細(xì)詢問發(fā)病經(jīng)過、了解臨床癥狀和體征、注意為患者保密。③ 認(rèn)真填寫門診病歷，按規(guī)范要求注意內(nèi)容的完整性，提高首診符合率和及時(shí)率。④ 采集標(biāo)本操作應(yīng)規(guī)范化、使用正規(guī)的檢查方法和試劑。⑤ 男醫(yī)生為女性病人檢查和取材時(shí)，必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。⑥ 采用衛(wèi)生部推薦的治療方案、科學(xué)合理用藥，減少病人負(fù)擔(dān)。⑦ 對(duì)患者開展健康教育和促進(jìn)安全套使用、發(fā)放健康教育處方和聯(lián)系卡。⑧ 保持診室清潔，改善就診條件，創(chuàng)造輕松良好的“一對(duì)一”就診環(huán)境。

3 各臨床科室協(xié)調(diào)工作管理流程

3.1 明確專管人員職責(zé) 防?？萍耙勋@相關(guān)診療資質(zhì)的梅毒診療臨床醫(yī)生，按期參加上級(jí)組織的梅毒防治培訓(xùn)，應(yīng)圓滿完成培訓(xùn)任務(wù)并獲培訓(xùn)合格證，及時(shí)組織全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行梅毒防治二次培訓(xùn)，各科室協(xié)調(diào)溝通相互合作，非梅毒診療科室，指定專人與醫(yī)院防?？曝?zé)任醫(yī)生協(xié)調(diào)溝通負(fù)責(zé)本科室的可疑梅毒患者院外轉(zhuǎn)介、院內(nèi)會(huì)診工作。

3.2 明確非梅毒診療科室疑似梅毒病例排查轉(zhuǎn)介工作流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科、綜合外科、綜合內(nèi)科、口腔科、兒科、中醫(yī)針推科等非梅毒診療專業(yè)科室，發(fā)現(xiàn)以下可疑情況患者，應(yīng)開具梅毒螺旋體特異性試驗(yàn)和非梅毒螺旋體試驗(yàn)兩類梅毒血清學(xué)檢查，以排除或證實(shí)可疑患者梅毒感染。非梅毒診療科室指定責(zé)任醫(yī)生，負(fù)責(zé)及時(shí)收集本科室梅毒檢測(cè)者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果并及時(shí)進(jìn)行登記反饋，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室兩類梅毒血清學(xué)抗體均陽性者，如患者本次主要求詢疾病不嚴(yán)重，行動(dòng)方便，則由醫(yī)生陪同到梅毒診療科室就診；如遇住院或行動(dòng)不便患者，及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專業(yè)醫(yī)生會(huì)診，由梅毒診療醫(yī)生根據(jù)該患者目前病情評(píng)估制定相應(yīng)的梅毒診療方案。所有會(huì)診實(shí)行雙簽字制度［2］，（包括患者最終梅毒病例診斷結(jié)果、依據(jù)、及治療方案），為首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制的后續(xù)疫情上報(bào)留下重要依據(jù)。

3.2.1 婦產(chǎn)科及外科中存在泌尿系統(tǒng)感染就診者 外生殖器部位存在的單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形潛在的界限清楚，邊緣略隆起，瘡面清潔，觸診基底堅(jiān)實(shí)、浸潤(rùn)明顯、呈軟骨樣硬度，無明顯疼痛或觸痛的潰瘍；腹股溝無紅、腫、熱、痛的淋巴結(jié)腫大；外陰及肛周出現(xiàn)扁平濕疣。

3.2.2 內(nèi)科就診者中神經(jīng)系統(tǒng)患者 不明原因的腦膜炎、腦血管栓塞、麻痹性癡呆、精神異常者及中心血管病患者：原因不明的主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤。

3.2.3 兒科 新生兒出現(xiàn)鼻炎、發(fā)育不良、哺乳困難、水皰、掌趾脫屑性紅皮病。

3.2.4 口腔科 口腔出現(xiàn)白色或粉紅色粘膜損害，常規(guī)治療無效者。

3.2.5 中醫(yī)針推科 患者局部或全身多形性皮損：包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹。

4 梅毒治療臨床科室管理工作流程

4.1 疫情管理 根據(jù)國(guó)家規(guī)定，梅毒病例報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生報(bào)告制度，經(jīng)過上級(jí)培訓(xùn)已獲梅毒診療資質(zhì)的醫(yī)師，嚴(yán)格按照《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 273-2018）等國(guó)家最新梅毒診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外院轉(zhuǎn)介和本院發(fā)現(xiàn)的梅毒病例進(jìn)行診斷并根據(jù)相關(guān)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確疾病分期。對(duì)符合上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的病例完整收集相關(guān)信息、填寫紙質(zhì)報(bào)卡相關(guān)內(nèi)容、及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)疫情上報(bào)并確保紙質(zhì)與網(wǎng)絡(luò)報(bào)卡內(nèi)容一致。在紙質(zhì)報(bào)卡及網(wǎng)絡(luò)報(bào)卡備注處需完整規(guī)范填寫病例實(shí)驗(yàn)室兩類梅毒血清學(xué)結(jié)果；臨床癥狀；流行病學(xué)史。鑒于各期梅毒皮損形態(tài)多樣且與普通皮膚疾病難以區(qū)分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新增的梅毒定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)開展梅毒診療工作尚屬起步階段，無?？破つw性病門診，負(fù)責(zé)梅毒治療的臨床醫(yī)生雖然經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，但對(duì)于皮損復(fù)雜多樣的梅毒病例，有時(shí)依舊會(huì)因缺乏臨床診斷經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致存在一定的診斷難度。所以，對(duì)診斷為Ⅰ期、Ⅱ期、及Ⅲ期梅毒病例，除規(guī)范描述其相應(yīng)的臨床癥狀外，還應(yīng)經(jīng)得患者同意后現(xiàn)場(chǎng)拍照留存圖片，并及時(shí)上傳至上一級(jí)疾病預(yù)防控制中心性病管理人員處審核，確保病例疫情上報(bào)準(zhǔn)確性，為后續(xù)的規(guī)范化梅毒治療提供科學(xué)依據(jù)。

4.2 臨床治療管理

4.2.1 治療方法及吉海反應(yīng)的正確處理 負(fù)責(zé)梅毒治療的臨床醫(yī)生應(yīng)按最新性病診療規(guī)范為新發(fā)報(bào)告的梅毒患者或既往未行規(guī)范治療、本次復(fù)查滴度較高的青霉素皮試陰性患者提供治療，用芐星青霉素240萬單位分側(cè)臀部肌注，每周1次，共治療3周，囑患者在接受首次治療后4小時(shí)內(nèi)，密切觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力、皮損加重等異常反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道早期梅毒患者治療過程中吉海反應(yīng)總發(fā)生率為69.87% ，男女發(fā)病率間無顯著差異［3］。大部分患者，在驅(qū)梅治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)吉海反應(yīng)，若癥狀較為輕微，持續(xù)時(shí)間較短，則行密切觀察、如有條件監(jiān)測(cè)心率、體溫、血壓等變化情況即可，若癥狀較為嚴(yán)重，則應(yīng)立即處理，給予口服潑尼松等對(duì)癥治療，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生并一周后復(fù)診，建立患者動(dòng)態(tài)追蹤隨訪管理制度，囑其按期復(fù)查以觀臨床治療效果。

4.2.2 處方管理 雙處方打印青霉素皮試結(jié)果處方和各療程的芐星青霉素治療處方，并做到一人一冊(cè)歸檔管理，對(duì)于青霉素過敏患者，按個(gè)人具體情況為其選擇替代治療方案，并及時(shí)收集相關(guān)治療痕跡資料。

4.2.3 執(zhí)行性伴告知檢測(cè) 及時(shí)協(xié)助患者完成配偶或性伴告知，鼓勵(lì)患者性伴及時(shí)到醫(yī)院接受相應(yīng)的檢查和治療。

4.2.4 健康教育 臨床治療醫(yī)生負(fù)責(zé)向就診梅毒患者推廣使用攜手醫(yī)訪，利用新技術(shù)向患者推送性病防治相關(guān)知識(shí)，對(duì)于年紀(jì)稍高，沒有使用微信的老年患者，贈(zèng)送《健康教育處方》和《性病干預(yù)服務(wù)包》以便其了解性病的自我防護(hù)知識(shí)。

5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理

實(shí)驗(yàn)室確保梅毒檢測(cè)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及檢測(cè)設(shè)備的完善，嚴(yán)格按流程采購(gòu)合格試劑，做好檢測(cè)儀器的日常使用維護(hù)，工作人員嚴(yán)格按照《性病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作，規(guī)范登記檢測(cè)結(jié)果，做好結(jié)果保存和當(dāng)班上報(bào)工作，做好實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制管理工作。

6 成效

在梅毒病例報(bào)告數(shù)量較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立梅毒定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，明確各科室職責(zé)分工，相互協(xié)調(diào)，減少了疑似梅毒患者轉(zhuǎn)介過程中的脫失，保證當(dāng)?shù)孛范净颊咧委煹募皶r(shí)性和追蹤隨訪的可持續(xù)性，同時(shí)也提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒診療能力。