局部微波消融、骨水泥成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘增強(qiáng)固定技術(shù)治療晚期髖臼轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用進(jìn)展△

劉斌

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，南寧 530021

近年來，隨著晚期轉(zhuǎn)移實(shí)體瘤治療方法的不斷發(fā)展，晚期惡性腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)。對(duì)于晚期惡性腫瘤患者來講，如何改善患者的生活質(zhì)量是臨床面臨的挑戰(zhàn)，其中晚期實(shí)體瘤局部髖臼轉(zhuǎn)移就是其中的一個(gè)常見難點(diǎn)，骨盆髖臼轉(zhuǎn)移后局部可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞從而導(dǎo)致髖臼疼痛或病理性骨折，明顯影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。目前，可供選擇的治療方式主要包括內(nèi)科治療、外科切除重建治療、局部放射治療、局部介入治療等[1]。病變范圍較小的患者可能受益于雙膦酸鹽、局部鎮(zhèn)痛治療和局部放射治療[2]。局部消融術(shù)可以緩解對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的局部疼痛[3]。此外，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以在聯(lián)合局部微波消融的基礎(chǔ)上進(jìn)行，從而減輕疼痛并為溶骨性病變提供相關(guān)支撐[4]。此外，局部消融術(shù)還可以聯(lián)合局部經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘加固固定。本文就局部微波消融、骨水泥成形術(shù)、經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘增強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療晚期髖臼轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證

晚期轉(zhuǎn)移性骨腫瘤治療的目的不是治愈腫瘤本身，而是緩解臨床癥狀，恢復(fù)患者的肢體功能、減輕疼痛并提高生活質(zhì)量[5]。除引起局部劇烈疼痛外，髖臼轉(zhuǎn)移瘤還可以導(dǎo)致患者肢體功能喪失和日?；顒?dòng)受限，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾[6]。隨著抗腫瘤治療手段的不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)，患者對(duì)髖臼轉(zhuǎn)移瘤的外科治療需求也不斷提高，促使外科醫(yī)師進(jìn)一步改進(jìn)髖臼重建技術(shù)，允許患者術(shù)后立即負(fù)重，這明顯延長(zhǎng)了患者的生存期，最大限度減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。多數(shù)髖臼外科手術(shù)的主要目的是通過向完整的骨盆傳遞承重力來重建髖臼，同時(shí)恢復(fù)髂骨-股骨承重軸。但目前髖臼周圍轉(zhuǎn)移性腫瘤的最佳治療手段尚未確定。

研究顯示，Harrington技術(shù)重建可能會(huì)明顯改善具有開放手術(shù)適應(yīng)證的傳統(tǒng)髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后[8]，此后，有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了多種改進(jìn)方法，但多數(shù)晚期患者體質(zhì)較差，無法耐受大型手術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)的應(yīng)用越來越少。開放手術(shù)可能提高術(shù)后感染率、提高假體故障率、延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后放化療時(shí)間。研究顯示，脫位率高達(dá)21%、深部感染率高達(dá)11%、無菌性松動(dòng)翻修率高達(dá)7%、術(shù)中病死率高達(dá)6%[9]。目前，臨床主要將髖臼微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于髖臼Harrington分型為Ⅰ～Ⅱ型損傷導(dǎo)致的骨缺損且無病理性骨折的患者。

2 局部微波消融治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤

局部微波消融治療可以減輕疼痛，控制局部腫瘤復(fù)發(fā)，但這種治療方式本身不會(huì)增加骨的強(qiáng)度[10]。由于骨盆髖臼周圍的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)臨床髖臼轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)皮微波消融治療造成了特殊挑戰(zhàn)，具體來講，髖臼的周圍神經(jīng)分布較多，局部消融過程中應(yīng)該避免損傷周圍神經(jīng)。消融過程中應(yīng)盡可能減少對(duì)髖關(guān)節(jié)和股骨頭的干擾，降低局部股骨頭缺血壞死、股骨頭塌陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并減少由此導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退變[11]。對(duì)位于關(guān)節(jié)軟骨下的腫瘤進(jìn)行局部熱消融可能會(huì)產(chǎn)生損傷髖臼關(guān)節(jié)液和軟骨的溫度[12]，具有關(guān)節(jié)周圍軟骨損傷和軟骨下骨軟化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是在承重骨治療中。相關(guān)并發(fā)癥包括局部軟骨病、軟骨溶解、軟骨下骨梗死和骨壞死等[13]。事實(shí)上，目前沒有精確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)來降低軟骨細(xì)胞發(fā)生損害的溫度。有研究顯示，消融溫度為45～55℃可損傷軟骨細(xì)胞，可能導(dǎo)致進(jìn)行性骨髖關(guān)節(jié)炎[14]。消融過程中關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射液體是一種主動(dòng)保護(hù)措施，可提供局部冷卻的作用[15]，但這種技術(shù)只能保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨表面，而關(guān)節(jié)軟骨下骨可能會(huì)受到不同程度的熱損傷。因此，局部熱消融過程中可以同時(shí)監(jiān)測(cè)髖臼穹隆部的溫度，以確保軟骨消融的安全及有效控制局部病灶。由于骨轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛往往是腫瘤侵犯周圍骨膜引起的[16]，因此，多數(shù)腫瘤姑息治療都集中在此區(qū)域。在某些特殊情況下，為避免消融過程中產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往會(huì)導(dǎo)致局部消融不徹底，是否可以減少局部疼痛及術(shù)后病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)機(jī)制目前尚不清楚。微波消融可以明顯減輕腫瘤引起的疼痛，但也存在明顯的不足，不能為溶骨性病變導(dǎo)致的局部塌陷提供有效支撐。

3 骨水泥成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤

影像學(xué)圖像引導(dǎo)下經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)可以加固病理性髖臼病變，研究表明，早期應(yīng)用局部髖臼成形術(shù)可以明顯緩解局部疼痛，多數(shù)患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力可得到有效緩解和改善[9-11]。手術(shù)的主要并發(fā)癥是關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外局部骨水泥滲漏，滲漏可能引起局部刺激或神經(jīng)壓迫，形成局部血栓，從而加劇髖關(guān)節(jié)疼痛程度。上述不足可通過聯(lián)合局部微波消融減少骨水泥的滲漏，這主要是因?yàn)榫植课⒉ㄏ谶^程中周圍骨質(zhì)局部會(huì)形成碳化，局部消融后病理骨折間隙縮小可能減少骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)微波消融可以滅活髖關(guān)節(jié)周圍疼痛介質(zhì)，減少髖關(guān)節(jié)周圍疼痛的發(fā)生。此外，骨水泥成形術(shù)聯(lián)合微波消融可用于加強(qiáng)結(jié)構(gòu)支撐和治療轉(zhuǎn)移性溶骨性病變[17]，因?yàn)榫植肯谠跓釤g過程中會(huì)進(jìn)一步削弱周圍骨骼強(qiáng)度[18]。目前，整個(gè)髖臼轉(zhuǎn)移瘤病灶很少能達(dá)到骨水泥完全填充，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞往往轉(zhuǎn)移至髖臼的不同部位，若局部髖臼骨水泥能夠填充超過50%，可以明顯減少局部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

局部微波消融術(shù)和經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)為不能耐受或不適合開放性手術(shù)修復(fù)髖臼損傷的患者提供了緩解局部疼痛和增強(qiáng)局部髖臼穩(wěn)定性的選擇。但單獨(dú)使用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯填充髖臼存在著先天的局部結(jié)構(gòu)限制，骨水泥雖然抗壓強(qiáng)度較為優(yōu)異，但抗剪切力和局部抗拉強(qiáng)度往往較為局限。此外，局部髖臼發(fā)生溶骨性轉(zhuǎn)移病變情況下，通常存在骨水泥無法實(shí)現(xiàn)周圍正常骨的有效灌注，削弱了正常骨-水泥界面的把持力。在局部骨皮質(zhì)嚴(yán)重受損的情況下，單一使用局部骨水泥治療，骨皮質(zhì)局部骨應(yīng)力側(cè)發(fā)生局部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。

4 骨水泥成形術(shù)與經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘聯(lián)合治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤

局部骨水泥成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘固定技術(shù)有效遵循Harrington治療髖臼缺損的外科理念，同時(shí)有效解決了單純局部骨水泥填充治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤不能有效提供堅(jiān)強(qiáng)局部支撐的不足。髖臼病理性骨質(zhì)缺損的外科治療理念，是將受侵犯的髖臼周圍骨的承重力傳遞給骨盆內(nèi)能夠承受承重應(yīng)力的結(jié)構(gòu)和較為完整的骨質(zhì)。骨水泥成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘固定技術(shù)主要通過穿過皮質(zhì)螺紋的螺釘固定聯(lián)合局部骨水泥填充增強(qiáng)來實(shí)現(xiàn)，同時(shí)增強(qiáng)局部剪切力和局部抗壓縮病變的能力。與單獨(dú)的骨水泥局部成形術(shù)相比，這種技術(shù)局部應(yīng)用可以達(dá)到更為堅(jiān)強(qiáng)和廣泛的骨缺損重建目的，提供了一種微創(chuàng)的手術(shù)治療方式替代傳統(tǒng)開放手術(shù)。微創(chuàng)方法避免了與傳統(tǒng)開放手術(shù)導(dǎo)致的大范圍周圍組織破壞，使患者術(shù)后能夠接受早期化療、放療，進(jìn)一步改善髖臼周圍局部疼痛和治療效果。此外，聯(lián)合局部熱消融術(shù)可能有助于減輕溶骨病變和周圍鄰近軟組織腫瘤引起的疼痛，有助于骨骼微環(huán)境再生新的骨質(zhì)。

5 小結(jié)與展望

近年來，隨著化療、放療、靶向治療、免疫治療應(yīng)用于實(shí)體腫瘤，患者的生存期逐年延長(zhǎng)，隨之而來的是，患者局部髖臼轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率提高，隨著病程的延長(zhǎng)，高齡、合并基礎(chǔ)疾病較多是髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者最突出的特點(diǎn)，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤已然不適用，對(duì)于髖臼病變轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)較早的患者，局部微波消融、局部骨水泥成形術(shù)、局部經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘增強(qiáng)固定術(shù)的組合應(yīng)用避免了傳統(tǒng)開放性手術(shù)重建的并發(fā)癥，可為髖臼提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。因此，對(duì)于晚期、無法耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)的患者來講，伴有局部髖臼疼痛或即將發(fā)生病理性骨折的髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者可能受益于上述方法的組合應(yīng)用。