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    《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》論噎膈

    2022-11-23 10:55:59李佳嘉
    關(guān)鍵詞:噎膈類(lèi)案七情

    李佳嘉

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

    《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》由清·魏之琇(字玉璜,號(hào)柳州)編撰,凡36卷,計(jì)345門(mén),合醫(yī)案5 800多則,為歷代醫(yī)案著作中極具學(xué)術(shù)價(jià)值的一部巨著。誠(chéng)如潘駿猷序所云:“實(shí)足稱(chēng)黃岐之功臣,青囊之盛業(yè)。”[1]8

    噎膈乃以吞咽障礙為臨床表現(xiàn)特征的一種病證,輕者“宛轉(zhuǎn)難下”[1]413,重者“粒米不入”“滴水不食”[1]414?!独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》共載有噎膈醫(yī)案35則,數(shù)量可觀且又彌足珍貴。為促進(jìn)噎膈病證診療理論與經(jīng)驗(yàn)古為今用,提高噎膈病證的臨床療效,現(xiàn)就《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》的理論觀點(diǎn)與診療特色探討如下。

    1 病因

    《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》35案中,發(fā)病年齡最小23歲,最大77歲;中老年人46至77歲凡23案,占65.7%。七情內(nèi)傷,包括抑郁、憂憤、驚恐、悲哀,尤以過(guò)怒最為多見(jiàn),凡9案,占25.7%;飲食不節(jié),尤其是耽戀酒食,凡4案,占11.4%[1]412-420。正如《醫(yī)碥·卷之三·雜癥·反胃噎膈》所云:“酒客多噎膈?!盵2]175可見(jiàn),噎膈好發(fā)于老年人,提示其發(fā)病與年齡因素密切相關(guān),并以七情內(nèi)傷(尤其是過(guò)怒)與飲食不節(jié)(尤其是酒食所傷)為主要病因。

    噎膈好發(fā)于老年人,乃前賢頗為趨同的觀點(diǎn),如《吳鞠通醫(yī)案·噎》云:“大凡噎癥,由于半百之年陰衰陽(yáng)結(jié)。 ”[3]《金匱翼·卷三·膈噎》云:“膈噎之證,大都年逾五十者?!盵4]蓋老年人正氣虛衰,脾胃運(yùn)化功能低下,尤易在病因的作用下,出現(xiàn)運(yùn)化失職,胃納失司,胃氣上逆;或陰血虧耗,胃脘干槁失潤(rùn),而出現(xiàn)噎膈病證。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所云:“年四十而陰氣自半……年六十陰痿,氣大衰?!薄度f(wàn)病回春·卷之三·翻胃》亦云:“年老之人,陰血枯槁……乃成膈噎之病也。 ”[5]

    趙獻(xiàn)可[6]則傾向于認(rèn)為噎膈好發(fā)于男性老年人,云“多是男子年高五十以外得之”,且“惟男子年高者有之”。但就《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》所見(jiàn),35案中婦人凡9案,占25.7%。既然七情內(nèi)傷為噎膈的主要病因之一,如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》逕謂噎膈為“暴憂之病”,又張銳[7]以之為“神意間病”等,婦人便不可避免地成為噎膈發(fā)病的重要人群,因其心理特點(diǎn)、情感豐富復(fù)雜,更易出現(xiàn)七情內(nèi)傷,肝氣郁結(jié);或肝氣(火)橫逆,乘脾犯胃,胃失受納,胃氣上逆,繼而導(dǎo)致噎膈病證。正如 《備急千金要方·卷二婦人方上·求子第一》所云:“然而女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈戀愛(ài)憎、嫉妒憂恚,染著堅(jiān)牢,情不自抑?!盵8]可知趙獻(xiàn)可之論不可拘執(zhí),而《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》所論則更符合臨床實(shí)際。

    至于酒食所傷,《醫(yī)碥·卷之三·雜癥·反胃噎膈》認(rèn)為,其機(jī)制在于“熱傷津液,咽管干澀,食不得入也”[2]140。

    2 病機(jī)

    飲食入胃,全在于胃氣之受納。若胃氣壅滯,或胃火上逆,或痰飲、瘀血阻滯,或氣滯、痰飲、瘀血、火熱四者交織,或蚘蟲(chóng)擾動(dòng)胃腑氣機(jī),胃失受納,則噎膈之證成矣。如云:“痰在上脘?!盵1]415“肝氣滯而血凝?!盵1]413“痰血互凝之象。 ”[1]416又,“氣郁成火,脾志不舒”[1]414;“諸多蚘蟲(chóng),必上居膈間”[1]414等。以上為實(shí)性病機(jī),其中又以痰飲、瘀血最為重要,故云:“胃脘枯槁……惟留一線細(xì)竅,又為痰涎瘀血閉塞。”[1]421若胃腑陰血虧虛、干槁失潤(rùn),致使飲食艱澀難下;或中焦脾胃虛寒,或脾腎陽(yáng)虛,致使納食無(wú)權(quán),噎膈亦復(fù)難免。如云:“脾經(jīng)血虛。 ”[1]413“陰虛火炎。 ”[1]413“癥屬燥火。 ”[1]418又云:“虛寒之候也?!盵1]415以上為虛性病機(jī)。又,“脾腎交虛之候也。脾虛則升降失職而痰起中焦”[1]413案,“病由陰火炎上……此血膈也”[1]417案,此又為脾腎陽(yáng)虛夾痰、陰虛火旺兼夾瘀血的虛實(shí)夾雜病機(jī)。

    需要進(jìn)一步指出的是,噎膈病機(jī)盡管有虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜的不同,但又都是通過(guò)影響胃氣通降、胃司受納功能,而最終導(dǎo)致噎膈發(fā)生的,可以說(shuō)胃氣上逆、胃失受納乃不同噎膈證候的共性病機(jī)與核心病機(jī),以上病機(jī)無(wú)不體現(xiàn)著這一觀點(diǎn)。

    3 診斷

    噎膈主以“食不下”[1]412“宛轉(zhuǎn)難下”[1]413“得食輒噎”[1]415“渣質(zhì)之物不能下咽”[1]415等為主要癥狀。 嘔吐乃其兼癥,但又絕非“朝食暮吐,暮食朝吐”,而是“食入即吐”[1]412“隨食隨吐”[1]415或“吐沫”[1]415等。 此外,尚可兼見(jiàn)大便秘結(jié)或小便不利等癥狀。

    《醫(yī)學(xué)源流論·卷上·脈癥輕重論》云:“噎膈反胃,脈如常人,久則胃絕而脈驟變……此又宜從癥不從脈也?!盵9]此說(shuō)固然甚合臨床實(shí)際,但必須強(qiáng)調(diào)的是,它只是針對(duì)噎膈初期這一特定病理階段而言的,并不否定脈診在噎膈中、后期及其預(yù)后判斷上的意義。就噎膈的診斷而言,如“方春和年近五旬,多欲善怒,患噎三月……六脈細(xì)軟,此虛寒之候也”[1]415“金元之之內(nèi),患噎膈,胸腹奇痛,經(jīng)阻,醫(yī)認(rèn)瘀血。察其脈細(xì)為氣衰,沉為寒痼……明非血矣”[1]416。就預(yù)后的判斷而言,如“一人二十三歲”患噎膈,“自謂必死”。診之,“脈按有力,非死癥也”[1]415。又,“一人膈噎不通……吐沫不已”“口吐白沫,法在不治”,然“脈猶未敗”,果然“三月全安”[1]415。可見(jiàn),在噎膈的中、后期辨證及其預(yù)后的判斷上,脈診具有重要的價(jià)值,不可偏廢,如《脈因證治·卷下·三十五·噎膈》之論噎膈即強(qiáng)調(diào)首察脈象[10]。

    4 治療

    4.1 辨證論治 《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》重視辨證論治,云:“病象各殊,治亦萬(wàn)變?!盵1]421具體而言,噎膈之論治規(guī)律大致如下:(1)氣滯、痰飲、瘀血、火熱,或四者交互。治以疏肝解郁、化痰蠲飲、活血化瘀、清熱瀉火,或兼而行之,如“散胃脘痰飲惡血”[1]412案。(2)陰血虧虛,失潤(rùn)化燥,虛火上炎。治以補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥,如“脾經(jīng)血虛,遂用四君、芎、歸,調(diào)補(bǔ)脾氣尋愈”[1]413案。 (3)中焦虛寒,脾腎陽(yáng)虛。治以溫中散寒、溫腎陽(yáng)以暖脾陽(yáng),如“虛寒之候也。用理中湯”[1]415案等。若虛實(shí)夾雜,則治以補(bǔ)瀉兼施、標(biāo)本并舉。

    自朱丹溪以來(lái),在治療噎膈上,醫(yī)家們大多視辛溫燥烈為禁劑,相反,在《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·噎膈》中卻不乏辛溫燥烈之用例,如“痰在上脘”[1]415之用半夏,“虛寒之候”[1]415之用理中湯等。可見(jiàn),只要以辨證論治為遵循,有是證便用是方,不可一概盲目反對(duì)辛溫燥烈。

    最后,值得一提的是,對(duì)于噎膈病證蚘蟲(chóng)的治療,前賢多用驢尿[11]61等,多屬辨病用藥。而“喻嘉言治倪慶病膈氣”[1]414-415案,則是通過(guò)辨證論治,以理中湯收功,從而淋漓盡致地詮釋了辨證論治調(diào)節(jié)理論的獨(dú)特與優(yōu)勢(shì)。

    4.2 精神調(diào)攝等病后將息 七情內(nèi)傷不僅是噎膈病證的發(fā)病因素,而且是促進(jìn)其病變發(fā)展與影響其預(yù)后的重要因素。如“喻嘉言治倪慶病膈氣……又因動(dòng)怒,以物擊婢復(fù)嘔”,并要求患者“將息二月”[1]415。無(wú)情草木終究不能治有情之病,故“當(dāng)減思慮,斷色欲,薄滋味,絕妄想,俾神思清靜,然后服藥有功”[1]414。足見(jiàn)《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》對(duì)精神調(diào)攝等病后將息的高度重視,正如《醫(yī)學(xué)心悟·卷三·噎膈》所云:“藥逍遙而人不逍遙,亦無(wú)益也?!盵12]

    4.3 獨(dú)特療法 通腸接骨草、啄木鳥(niǎo)、生鵝血、舂杵頭糠之治噎膈,均屬于獨(dú)特療法。云通腸接骨草“果神效”“采得汁一盞,便活一人”[1]412。啄木鳥(niǎo)入麝熬膏“時(shí)嗅其氣以通結(jié)”[1]416,結(jié)合內(nèi)服,治愈噎膈2例。生鵝血治愈王御九仲君[1]417。上述療法的依據(jù)均屬法象藥理,正如《本草綱目·獸部第五十卷·獸之一》所云:“皆以類(lèi)相從也?!盵11]931不可概以“糟粕”斥之,如舂杵頭糠便是例證,舂杵頭糠用于噎膈的治療有著悠久的歷史。噎膈病證雖不局限于惡性腫瘤性胃腸疾病,但毫無(wú)疑問(wèn)地包含了食管癌等惡性腫瘤在內(nèi)[13]?,F(xiàn)代研究表明,米糠提取物糠餾油,對(duì)移植的小鼠艾氏腹水癌及肉瘤180有效[14],也是治療食管癌的有效成份[15]。

    5 預(yù)后

    噎膈為“極大之病”“不可治”[1]421,預(yù)后差。如王公峻患噎膈,終“致不起”[1]416,顧人月患噎膈,“而斃”[1]416。 《風(fēng)勞臌膈四大證治》[16]《臨證指南醫(yī)案》[17]《馮氏錦囊秘錄》[18]均以之為中醫(yī)內(nèi)科四大重證之一。但也不盡然,如云:“大抵噎膈之人,體肥痰逆者可治,枯瘠津衰者不可治?!盵1]416又,盡管“口吐白沫,法在不治”,但因“脈猶未敗”,卻能收“三月全安”[1]415之功。 雖曰 “此為血膈……法當(dāng)不治”[1]418,35案中死于血膈者竟多達(dá)4例,然也不乏起死回生者,如王御九仲君[1]417。一般而言,生死順逆總?cè)Q于正氣之盛衰有無(wú),正如《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十四·膈》所云:“實(shí)者可治,虛者不可治,此其常也。 ”[1]421

    6 病案舉例

    6.1 醫(yī)案1 “易思蘭治一人患膈滿,其癥胸膈胃脘飽悶,臍下空虛如饑不可忍,腰腿酸痛,坐立戰(zhàn)搖,大便燥結(jié),每日雖進(jìn)清粥一二鐘,食下嘔酸吐水,醋心,眾作膈治,二年不效。診得左右寸關(guān)俱沉大有力,兩尺自浮至沉,三候俱緊,按之無(wú)力,有搖擺之狀。此氣膈病也,須開(kāi)導(dǎo)其上,滋補(bǔ)其下,兼而行之可也。遂以暢胃舒中湯投之。制之香附、蒼術(shù)、貝母各八分,蘇梗、連翹各五分,撫芎六分,神曲、沙參各一錢(qián),桔梗四分,南木香半分,大劑煎,徐徐呷之,每日空心服八味丸百?!炼?,動(dòng)履如常?!盵1]414

    按:暢胃舒中湯即越鞠丸(香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、六神曲)去山梔,加連翹、桔梗、木香等而成,功效:理氣解郁、寬中除滿,去山梔易性涼味苦、輕清上浮之連翹,并入桔梗開(kāi)宣上焦,以滿足“開(kāi)導(dǎo)其上”之治。八味丸以溫補(bǔ)下元。

    6.2 醫(yī)案2 “蔣鑾年六十,體故厚,飲食起居如常,惟胸膈稍稍不寬,直自以為痰火耳,久治無(wú)效。橋診之曰:寸口脈澀,非痰火也,此為血膈,頃之必有死氣出焉。勿謂無(wú)傷,法當(dāng)不治。聞?wù)叽篑敚灰尚虐胫?。又曰:公病之?lái)且速,亟問(wèn)良醫(yī),如稍遲,將咎橋發(fā)之晚也。其后嘔紫血塊如指大者數(shù)十百枚,嘔后竟胸膈頗寬。橋曰:不然,此肝傷而不藏血,血隨氣逆行,宿血去而新血繼之,緩治則緩死,速攻則速死。后更數(shù)醫(yī),月余死。 ”[1]418

    按:此即平脈辨證,以斷生死者也。

    7 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,在《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》看來(lái),噎膈乃包括消化系統(tǒng)惡性腫瘤在內(nèi)的疾病,多發(fā)于老年人,預(yù)后差。其病因以七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)為主。病位在脾胃,但又與肝、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。其共性與核心病機(jī)在于胃氣上逆、胃失受納。臨床表現(xiàn)上,以不能納食、吞咽障礙為特征。診斷上,尤重脈象。治療上,總以辨證論治為基本原則。此外,重視精神調(diào)攝,以及獨(dú)特療法的應(yīng)用,亦頗具特色,值得學(xué)習(xí)借鑒。

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