早期股骨頭壞死CT、MRI表現(xiàn)及其預(yù)后危險因素研究

陳 俊

( 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 ， 遼寧 遼陽 111000 )

關(guān)健詞 早期；股骨頭壞死；CT；MRI；影像學(xué)表現(xiàn)；預(yù)后危險因素

股骨頭壞死是臨床高發(fā)的股骨頭疾病，其病因主要為局部部分或完全性缺血導(dǎo)致骨髓細胞壞死，若不及時控制，可導(dǎo)致殘疾等不良預(yù)后；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重股骨頭壞死的主要術(shù)式，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，臨床應(yīng)用存在較多限制因素[1]。然而，早期股骨頭壞死及時治療，可避免實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因而必須積極提升早期診斷效果，而早期股骨頭壞死的臨床癥狀隱匿，臨床診斷難度較大，但是近年來CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)不斷優(yōu)化改進，可為早期診斷提供確切依據(jù)，指導(dǎo)患者實施髓芯減壓加植骨治療，改善壞死進展。 近年來，早期股骨頭壞死研究逐漸增多，但是其早期影像學(xué)表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系尚不明顯，部分報道顯示Ficat分期與患者預(yù)后存在密切聯(lián)系，術(shù)前Ficat分期Ⅰ者預(yù)后相對較好，而預(yù)后不良者中Ⅲ期者占比相對較高，可達到30%以上。而CT和MRI等影像學(xué)檢查可有效探查內(nèi)部股骨頭壞死情況，患者股骨頭關(guān)節(jié)面微陷不顯著，但是CT可見其骨小梁微小骨折、增粗及骨質(zhì)硬化等表現(xiàn)，部分患者可見皮質(zhì)下“新月征”，而MRI也可顯示壞死區(qū)域與正常組織的差異，T2加權(quán)股骨頭皮質(zhì)及皮質(zhì)下呈“線樣征”，或T1、T2加權(quán)呈高低不等的不規(guī)則混雜信號，聯(lián)合分析可為臨床診療提供有效參考依據(jù)，但患者預(yù)后危險因素尚不明確[2]。為此，本次研究選擇2016年3月-2018年6月本院收治的100例早期股骨頭壞死患者作為研究對象，總結(jié)了患者MRI及CT影像表現(xiàn)，并基于患者影像學(xué)表現(xiàn)、臨床及病理資料，分析了股骨頭壞死患者預(yù)后危險因素，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年3月-2018年6月本院收治的100例早期股骨頭壞死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：本組患者均行髓芯減壓加植骨治療，手術(shù)病理證實為早期股骨頭壞死，術(shù)前均行MRI和CT檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸或股骨頭外傷史者;合并惡性腫瘤者；近期使用激素或影響骨代謝藥物者；類風(fēng)濕性疾病或自身免疫性疾病者。100例患者中，男68例，女32例，年齡29-70歲，平均為(49.58±19.31)歲，病程4-19個月，平均為(14.53±4.39)個月。

2 方法：(1)CT檢查采用GE.Discovery 750HD 128層螺旋，參數(shù)為管電壓120kV，管電流100mA，掃描髓臼上緣至股骨頸，采用橫斷面容積掃描；掃描后影像傳入工作站，進行冠狀和矢狀位重建，觀察正常及壞死股骨頭分界并進行顏色標(biāo)注，三維重建后，觀察壞死區(qū)域位置、大小和形態(tài)等情況。(2)MRI檢查采用Philips Ingenia 1.5T MR，患者均行冠狀面、橫斷面及矢狀面的連續(xù)掃描。掃描層厚/間距:冠狀面0. 4/0.2cm;橫斷面0. 5/0.25cm；矢狀面0. 5/0.25cm,觀察T1、T2加權(quán)影像，計算機計算壞死部分體積及其與正常骨質(zhì)邊界，觀察壞死區(qū)域位置、大小和形態(tài)等情況。

3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計患者術(shù)前CT、MRI表現(xiàn)，總結(jié)其特征。100例患者均行髓芯減壓加植骨治療，術(shù)后定期臨床隨訪及影像復(fù)查，隨訪24個月，觀察患者預(yù)后情況，預(yù)后不良：疼痛加重，進展為FicatⅢ期，需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；預(yù)后良好：疼痛改善或Ficat分期未進展，無需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。收集預(yù)后不佳和預(yù)后良好者臨床資料，分析影響患者預(yù)后的主要危險因素。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究采用SPSS20. 0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料采用t；采用x2檢驗計數(shù)資料，P<0.05 認為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 早期股骨頭壞死影像表現(xiàn)：(1)CT影像特征?；颊咂毡榇嬖诿黠@明確骨質(zhì)硬化，可見股骨頭星芒結(jié)構(gòu)增粗、擁擠融合及扇狀硬化。較多患者伴有骨小梁微小骨折、增粗或(和)骨質(zhì)硬化，部分患者可見股骨頭關(guān)節(jié)面微陷，部分患者可見皮質(zhì)下“新月征”。(2)MRI征象?；颊吖晒穷^上緣可見均勻/不均勻局限性線狀或片狀異常信號影，T1WI稍低信號或等信號，T2WI呈高/略高信號；部分患者股骨頭皮質(zhì)及皮質(zhì)下T2加權(quán)呈“線樣征”，或T1、T2加權(quán)呈高低不等的不規(guī)則混雜信號。

5.2 2組預(yù)后統(tǒng)計：100例患者隨訪24個月顯示，68例患者預(yù)后良好；32例預(yù)后不良，均進展為FicatⅢ期，其中26例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

5.3 預(yù)后危險因素分析：預(yù)后良好者中男性47例，女性21例，不良者中男性21例，女性11例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好患者年齡平均為(49.01±20.06)歲，不良者平均為(48.78±21.28)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好者中，術(shù)前Ficat分期Ⅰ期者28例(41.18%)，Ⅱ期者32例(47.06%)，Ⅲ期者8例(11.76%)；不良者術(shù)前Ficat分期Ⅰ期者7例(21.88%)，Ⅱ期者15例(46.88%)，Ⅲ期者10例(31.25%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后良好者中，術(shù)前壞死體積比例平均為14.83%±3.03%；不良者平均為25.68%±7.25%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后良好者中壞死部位位于外上象限者14例(21.00%)，其他者54例(79.00%)；不良者中外上象限者25例(78.15%)，其他者7例(21.88%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后良好者中壞死性狀圓形或類圓形者12例(17.65%)，扇形或鍥形者22例(32.35%)，性狀不規(guī)則者34例(50.00%)；不良者中圓形或類圓形者7例(21.88%)，扇形或鍥形者11例(34.38%)，性狀不規(guī)則者14例(43.75%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

股骨頭壞死(ANFH)在臨床中相當(dāng)常見，其為一類發(fā)生率高的缺血性壞死、無菌性壞死病變。當(dāng)受到諸多因素影響，病患的股骨頭血液供應(yīng)被破壞。股骨頭壞死屬于一類進展性疾病，患者發(fā)病后關(guān)節(jié)會受到嚴(yán)重損害，由此不難看出，選擇一種有效的治療方案對患者加以處理，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實意義。

就股骨頭壞死和病理基礎(chǔ)關(guān)聯(lián)性來看，主要為：相較于CT以及X線等醫(yī)學(xué)影像檢查手段相比，MRI于診斷缺血性股骨頭壞死疾病之中有著相當(dāng)高的特異性、敏感性。在患者疾病早期，其股骨頭部位造血功能不正常，該位置骨髓脂肪細胞處于壞死狀態(tài)。由于人體骨髓脂肪減少時，受試者本身并不會存在不適感，應(yīng)用X線檢查通常也無法檢查出是否存在異常。而對病患實施核磁共振檢查，能夠于早期明確骨髓細胞是否變化。一般而言，在股骨頭壞死患者疾病早期，具體MRI征象可見“雙線征”。通俗來講，在病變股骨頭位置出現(xiàn)不規(guī)則線，信號不正常，環(huán)形/半環(huán)形信號包繞病灶，線影外部出現(xiàn)硬化改變，具體為低信號。而在內(nèi)側(cè)組織肉芽為高信號，屬于充血部位[3]。當(dāng)患者疾病進展時，壞死組織被全面吸收，后被新生纖維/肉芽取代。倘若此刻合并水腫時，MRI顯現(xiàn)為T2W1高信號，T1WI低信號。到了IV期，發(fā)生硬化骨組織/纖維組織全面替代既往壞死位置。在此刻，受試者的MRI信號表現(xiàn)為：T2WI,T1WI低信號，表現(xiàn)為環(huán)狀或者片狀影。隨著病患疾病的不斷進展，其股骨頭性狀出現(xiàn)改變，具體為骨性關(guān)節(jié)炎。使用MRI技術(shù)對病患開展檢查，可以全面顯示出股骨頭病變情況和關(guān)節(jié)腔變化。現(xiàn)如今，我國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，和以往相比，MRI技術(shù)無論是在圖像質(zhì)量還是空間分辨率上均有較大提升。MRI可以在根本上實現(xiàn)ANFH病理分期，以滿足患者的臨床需要。從影響股骨頭壞死患者預(yù)后危險因素來看，當(dāng)前有文獻表明：股骨頭壞死疾病的發(fā)生和各類因素所引發(fā)的人體股骨頭局部血液供應(yīng)異常所引發(fā)的細胞缺血以及骨骼塌陷有關(guān)。眾所周知，人體的髖關(guān)節(jié)能夠發(fā)揮出承載重量的作用，其有著減輕震蕩以及吸收震蕩的效果。當(dāng)一個人處于外旋、內(nèi)旋、外展、內(nèi)收、后伸、前屈等狀態(tài)時，均依賴于人體髖關(guān)節(jié)。而髖關(guān)節(jié)的重要組成部分之一為股骨頭，倘若股骨頭壞死極有可能引發(fā)患者髖關(guān)節(jié)功能異常。這種情況在極大程度上干擾患者的正常行走，同時也會影響儀表形態(tài)，令其生活質(zhì)量下降[4]。造成骨頭壞死的原因主要包含酗酒、應(yīng)用激素、髖關(guān)節(jié)外傷等等。因為酗酒為病患習(xí)慣性或者自愿行為，因而無法對其加以統(tǒng)計?；谶@種情況，有研究分析了股骨頭壞死患者激素應(yīng)用情況，結(jié)果表明：該疾病患者激素累積量達到了(6532.58±5341.52)mg, 每天最高應(yīng)用激素含量達到了(437.39±212.75)mg。該項數(shù)據(jù)均比未發(fā)生疾病進展的(3528.36±4992.62)mg以及(266.25±175.26)mg要高。但經(jīng)對比后發(fā)現(xiàn)：2組數(shù)據(jù)并無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。疾病進展人員的激素應(yīng)用時間為(28.76±7.98)天，該項數(shù)據(jù)明顯比被進展者的(24.62±6.33)天要高，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。從上述內(nèi)容中我們不難發(fā)現(xiàn)：過度使用激素不但會引發(fā)患者出現(xiàn)股骨頭壞死，更有可能就此引起股骨頭壞死疾病進展。當(dāng)前有研究證實，激素性股骨頭壞死疾病的臨床治療效果不佳。這些患者更容易出現(xiàn)疾病進展的不良情況，這一點重點體現(xiàn)于治療階段內(nèi)仍舊應(yīng)用激素治療的患者群體之中[5]。另有學(xué)者分析了股骨頭壞死病變位置的規(guī)格、具體部位對于疾病進展的影響，結(jié)果表明：無癥狀股骨頭壞死進展為大型病灶的概率達到了85.00%，其進展為中型病灶的概率為25.00%左右。值得說明的是，病灶位置在內(nèi)側(cè)且體積偏小的病灶預(yù)后情況通常較為滿意，出現(xiàn)股骨頭塌陷的概率在10.00%以下。該項研究結(jié)果證實：股骨頭壞死具體的發(fā)生位置和患者疾病進展存在極大關(guān)聯(lián)性[6-7]。這與本文研究結(jié)果相類似。而郭偉文等[8]分析了對于股骨頭壞死治療效果和預(yù)后造成影響的因素，結(jié)果表明：導(dǎo)致股骨頭壞死疾病患者病情進展的因素包含股骨頭壞死的具體位置以及壞死體積、病灶具體位置越接近于負重區(qū)域壞死、面積越廣，患者預(yù)后越差。有研究針對股骨頭壞死患者的病灶規(guī)格、具體位置開展了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)在疾病進展的32例病患中，有23例患者病灶在負重區(qū)域占總?cè)藬?shù)的52.3%。該項數(shù)據(jù)的明顯比其他3個象限疾病進展率之和要高，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。且值得說明的是，疾病進展病患的股骨頭壞死面積為27.19%±9.88%，該項數(shù)據(jù)明顯比沒有進展的患者數(shù)據(jù)的12.69%±7.52%要高[8]。經(jīng)對比，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。可以這樣講，股骨頭壞死患者具體病灶位置和面積為影響其疾病預(yù)后的獨立高危因素。且患者具體病灶位置離負重區(qū)域越近、壞死面積越廣，疾病進展的概率越高，且進展速度越快。該疾病患者生存質(zhì)量越差[8]?，F(xiàn)如今，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進展，臨床中一般使用MRI診斷設(shè)備針對股骨頭壞死患者病灶情況加以計算，每位醫(yī)生或者相同醫(yī)生在不同時間所得出的具體結(jié)果有細微差別。通過對股骨頭壞死患者開展MRI檢查所得出的股骨頭壞死病灶體積和實際測量體積并不存在明顯差別。有文獻研究證實：應(yīng)用MRI或者其余計算機軟件所得出的股骨頭壞死病灶規(guī)格之中，疾病進展者和疾病非進展者的病因以及性別等等基礎(chǔ)資料無明顯差別，組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。相較于未進展者而言，處于疾病進展期的患者股骨頭壞死體積明顯更大，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。經(jīng)由上述內(nèi)容我們不難看出，股骨頭壞死患者具體發(fā)病位置以及體積為影響該疾病患者病情進展的主要高危因素。在早期對患者做好診斷，有助于促進患者疾病轉(zhuǎn)歸，及時發(fā)現(xiàn)病患軟骨下骨是否下塌以及壞死的情況[9]。而張建國等人[10]分析了成人股骨頭無菌性壞死早期影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)果表明：針對于66例患者開展DR檢查，發(fā)現(xiàn)共計19例病患38個股骨頭無病變、22例病患30個股骨頭外表正常，但內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)少量帶狀吸收區(qū)域以及囊變區(qū)域，這些患者存在骨硬化情況，為II期。而III期患者共計18例、28個股骨頭出現(xiàn)了輕度改變或塌陷。通過觀察其內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)存在非規(guī)則骨質(zhì)增生、囊狀病變、骨質(zhì)破壞或者骨質(zhì)硬化的情況。這些患者的關(guān)節(jié)腔間隙并不存在異常表現(xiàn)。IV期患者共計7例、12個病變股骨頭。通過觀察可以發(fā)現(xiàn)存在明顯關(guān)節(jié)變形塌陷的情況，且關(guān)節(jié)面比較粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄。有部分患者發(fā)生了髖臼退行性改變。應(yīng)用DR診斷成人股骨頭無菌性壞死陽性率為71.7%。通過對66例患者開展CT檢查，結(jié)果證實：共有13例病患、26個股骨頭為陰性結(jié)果。通過CT檢查并未發(fā)現(xiàn)顯著改變，為0-I期；28例病患共計31個病變股骨頭具體表現(xiàn)為星芒樣變形增粗股骨頭，同時出現(xiàn)規(guī)格不等的骨硬化以及局限性囊樣改變。具體分期為II期。II期18例病患、29個股骨頭 CT表現(xiàn)具體為骨質(zhì)硬化、囊樣空洞、軟骨發(fā)生斷裂；IV期患者共計7名、12個病變骨頭，具體的影像學(xué)表現(xiàn)和DR基本相似。在該組內(nèi)， CT診斷早期股骨頭壞死的陽性概率為80.3%。對患者開展MRI檢查，結(jié)果證實：66例病患92個股骨頭，0期共計3例3個股骨頭通過核磁共振檢查結(jié)果為陰性。這些患者存在持續(xù)性髖關(guān)節(jié)疼痛，12個月之后復(fù)查核磁共振結(jié)果證實為股骨頭壞死。病理分期為I期的16例患者18個病變股骨頭，具體表現(xiàn)為：病變股骨頭非均勻信號強度以及“雙線征”，T2WI存在典型的雙線征共計11個。對受試者開展脂肪抑制序列掃描檢查，結(jié)果證實：18個壞死股骨頭均存在程度不一片樣高信號影像，股骨頭壞死關(guān)節(jié)腔積液和具體的病變嚴(yán)重程度表現(xiàn)為正相關(guān)。在所有66例患者之中，這些病患的關(guān)節(jié)腔均存在程度不一積液。且值得注意的是，相較于左側(cè)來講，患者右側(cè)積液量明顯更多，且病變程度更為嚴(yán)重。之所以出現(xiàn)這種情況，主要原因在于很多病患習(xí)慣應(yīng)用右側(cè)承重有關(guān)。在該案例中，II期22例病患、30個病變股骨頭中,MRI影像均表現(xiàn)出 T2WI上升以及T1WI下降的非均勻性信號。III期共計18個病患、29個病變股骨頭之中表現(xiàn)出高低不等混雜信號、股骨頭變形或者 T1WI/T2WI低信號區(qū)域。7例IV期患者12個病變股骨頭，可發(fā)現(xiàn)病灶位置存在顯著塌陷或者變形情況。這些患者關(guān)節(jié)腔比較粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄。髖臼表現(xiàn)出退行性改變。通過對患者開展MRI檢查疾病，陽性率達到了95.5%；MRI用于診斷股骨頭壞死I期陽性率為94.12%。值得說明的是，在股骨頭壞死患者疾病早期開展核磁共振掃描過程中，脂肪移植是相當(dāng)重要的序列。在患者疾病早期具體的MRI影像可以表現(xiàn)為股骨頭負重關(guān)節(jié)面下方中松質(zhì)骨之內(nèi)T1WI高信號中發(fā)生不正常低信號；T2WI表現(xiàn)為稍高信號或者低信號高信號。這種情況為所謂的“雙線征”。開展脂肪抑制掃描之后，于正常情況下人體股骨頭松質(zhì)骨會表現(xiàn)出均勻低信號。在發(fā)生股骨頭壞死疾病之后，人體的股骨頭正常松質(zhì)骨低信號中表現(xiàn)出彌漫性斑片樣高信號。這一情況表示患者存在反應(yīng)性骨髓水腫的情況，為早期股骨頭壞死典型征象。值得說明的是，這也是應(yīng)用MRI診斷股骨頭壞死疾病最具特點的影像學(xué)征象，其具體敏感性可以達到95.5%，而特異性則可以達到96.7%。可以這樣講，當(dāng)前臨床針對于早期股骨頭壞死疾病的診斷手段主要包含MRI、CT以及X線平片。X線平片檢查方法有著經(jīng)濟性強、操作簡單等特點。其在展現(xiàn)人體股骨頭整體面貌方面所取得的效果明顯比MRI以及CT要好。但不容忽視的是，這種檢查方法與診斷早期股骨頭壞死方面存在一定不足。使用CT對患者開展檢查能夠查看出病患骨小梁存在星芒樣結(jié)構(gòu)，用以判定患者的骨小梁是否正常以及是否存在輕度骨折與關(guān)節(jié)面塌陷的不良情況。另外值得說明的是，對病患開展CT檢查，能夠展現(xiàn)出病患股骨頭病灶具體的范圍位置以及形態(tài)，可以在短時間內(nèi)觀察出X線檢查無法顯示出的早期壞死樣病灶。而針對核磁共振檢查手段而言，這種方法有著高分辨率、全方位的特點。且MRI能夠良好地辨識出軟組織。應(yīng)用 MRI手段對患者開展檢查，能夠明確地觀察出患者病灶位置、具體解剖形態(tài)。其可以非常敏感地展現(xiàn)出患者病變位置，早期骨髓組織不正常現(xiàn)象。在此其中主要包含壞死、水腫以及髓鞘內(nèi)修復(fù)性纖維肉芽組織生成。因而MRI手段能夠更早地發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。本次研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好者中，術(shù)前Ficat分期Ⅰ期者為41.18%，顯著高于不良者的21.88%，而Ⅲ期者為11.76%，顯著低于不良者的31.25%，差異顯著(P<0.05)?？芍狥icat分期Ⅰ期預(yù)后較好，而Ⅲ期者預(yù)后不良，提示Ficat分期Ⅲ期為預(yù)后不良的危險因素。此外，本次研究分析患者的術(shù)前影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好者術(shù)前壞死體積顯著低于不良者，而預(yù)后不良者中壞死部位主要位于外上象限，而良好者主要集中在其他部位(P<0.05)，提示壞死體積較大、壞死部位于外上象限存在較高的預(yù)后不良風(fēng)險，需在術(shù)前觀察患者影像學(xué)表現(xiàn)，綜合評估預(yù)后不良風(fēng)險，制定合理治療方案。

綜上所述，參考MRI及CT影像征象可有效反映早期股骨頭壞死情況，明確患者Ficat分期、壞死體積及部位等情況，為預(yù)后評估提供一定參考資料。