醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)分子診斷實(shí)習(xí)帶教方法探討

蔡貞 李書芬 籍會(huì)彩 謝瀧寬

分子診斷指應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測病原體或人體內(nèi)生物大分子的結(jié)構(gòu)、表達(dá)水平變化等而對(duì)疾病進(jìn)行診斷的技術(shù)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要亞專業(yè)之一，也是目前體外診斷領(lǐng)域發(fā)展最快速的子行業(yè)［1-2］。分子診斷從基因水平進(jìn)行檢測，在檢測靈敏度和準(zhǔn)確性具有明顯優(yōu)勢，主要應(yīng)用于感染性疾病、遺傳性疾病、腫瘤、產(chǎn)前診斷以及個(gè)體化基因位點(diǎn)檢測等領(lǐng)域［3］，已成為各大、中型醫(yī)院檢驗(yàn)科不可或缺的專業(yè)組之一。自2020年新冠疫情爆發(fā)以來，新冠病毒核酸檢測不僅成為新型冠狀病毒肺炎的重要確診依據(jù)之一，也被用做新型冠狀病毒感染的篩查手段［4-5］，這對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核酸檢測能力提出了很高的要求和挑戰(zhàn)。國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控辦公室在正式下發(fā)《進(jìn)一步推進(jìn)新冠病毒核酸檢測能力建設(shè)工作方案》中明確提出：二級(jí)以上綜合醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院、各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)以及縣域內(nèi)具備核酸檢測能力的縣級(jí)醫(yī)院要充分利用現(xiàn)有資源，加快提升核酸檢測能力，滿足日常檢測需要［6］。國家層面對(duì)于核酸檢測的重視，使分子診斷行業(yè)遇上重大發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也要求有更多的檢驗(yàn)人員具備從事核酸檢測的能力。

雖然分子診斷學(xué)已成為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科專業(yè)開設(shè)的主干課程之一，但分析醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)分子診斷實(shí)習(xí)既往情況存在以下幾個(gè)特點(diǎn)：分子診斷實(shí)習(xí)時(shí)間安排較短，一般是2～3 周；實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容較少，不夠細(xì)化，缺乏指導(dǎo)意義；實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目較多手工操作，專業(yè)性強(qiáng)，學(xué)生參與度差，故而短期的實(shí)習(xí)后學(xué)生很難勝任分子診斷的日常檢測工作［7-8］。疫情引發(fā)的核酸檢測需求對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科專業(yè)實(shí)習(xí)生的分子診斷實(shí)習(xí)帶教提出了更高的要求。筆者所在單位為省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室示范基地，已為所在地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)了數(shù)批新冠病毒核酸檢測技術(shù)人員。為進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)質(zhì)量，確保學(xué)生實(shí)習(xí)效果，本文在總結(jié)分子診斷實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合新型冠狀病毒核酸檢測培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，就醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)分子診斷實(shí)習(xí)教學(xué)方法和帶教體會(huì)進(jìn)行了歸納和探討。

1 設(shè)立總原則

總結(jié)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，帶教組制定培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)確定了分子診斷實(shí)習(xí)“三個(gè)結(jié)合”的總原則，即：理論與實(shí)踐相結(jié)合，培訓(xùn)與考核相結(jié)合，帶教與自學(xué)相結(jié)合，并要求所有帶教老師和實(shí)習(xí)生將三結(jié)合原則貫穿到實(shí)習(xí)教學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。科學(xué)實(shí)踐必須有理論知識(shí)做指導(dǎo)。有了足夠的理論的知識(shí)，實(shí)踐時(shí)就能夠充分理解分子診斷實(shí)驗(yàn)室的工作原則和要求，把握操作步驟要點(diǎn)和注意事項(xiàng)；培訓(xùn)與考核相結(jié)合則是培訓(xùn)實(shí)施管理的重要環(huán)節(jié)，既可以了解學(xué)生對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，也可以評(píng)估帶教老師的培訓(xùn)效果以促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)；教學(xué)與自學(xué)相結(jié)合則是考慮到分子診斷學(xué)是體外診斷行業(yè)中細(xì)分技術(shù)最多，國內(nèi)外技術(shù)差異最小，技術(shù)更新最快的子行業(yè)［9］，短短的實(shí)習(xí)時(shí)間無法涵蓋行業(yè)中的全部細(xì)分技術(shù)，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員在掌握基本實(shí)驗(yàn)原則的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考，拓展眼界，不斷實(shí)現(xiàn)自我提升［10］。

2 注重崗前培訓(xùn)和理論教學(xué)

雖然分子診斷學(xué)已成為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科專業(yè)開設(shè)的主干課程之一，但理論授課時(shí)側(cè)重的是基礎(chǔ)理論知識(shí)、方法學(xué)原理、臨床應(yīng)用等領(lǐng)域［11］。而進(jìn)入專業(yè)組實(shí)習(xí)則更重視檢驗(yàn)方法的正確實(shí)施，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確發(fā)放。對(duì)于進(jìn)入檢驗(yàn)科第一次接觸分子診斷實(shí)際工作的實(shí)習(xí)生來說，細(xì)致而針對(duì)性強(qiáng)的實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備工作是保證達(dá)到實(shí)習(xí)目的，完成實(shí)習(xí)任務(wù)的關(guān)鍵。

和檢驗(yàn)科其他亞專業(yè)相比，分子診斷實(shí)驗(yàn)室在實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)、管理制度上有很大的不同［12］。為此研究團(tuán)隊(duì)錄制了系列音頻PPT 教程，內(nèi)容包括熒光定量PCR 的基本原理，分子診斷實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范化管理，分子生物實(shí)驗(yàn)室的污染來源及防控，實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)及工作原則等等。系列培訓(xùn)教程均上傳于科室共享文件夾，要求所有實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員先行完成自學(xué)，自學(xué)完成通過理論考核方可獲得實(shí)習(xí)入門卡，正式進(jìn)入分子診斷實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)。這樣實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員就可以在實(shí)習(xí)前掌握一定的理論知識(shí)，能夠較好的理解為什么會(huì)有這些設(shè)計(jì)和管理上的不同，并且通過實(shí)習(xí)期間的實(shí)踐工作中得以融會(huì)貫通，而不是機(jī)械懵懂地記憶和執(zhí)行。

3 細(xì)化實(shí)習(xí)綱要，制定培訓(xùn)記錄表

為了更系統(tǒng)全面地在短暫的實(shí)習(xí)期間完成分子診斷實(shí)驗(yàn)室的學(xué)習(xí)，帶教組根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室目前的開展項(xiàng)目，帶教老師的能力特點(diǎn)，人員崗位設(shè)置情況等細(xì)化了實(shí)習(xí)綱要并制定成培訓(xùn)記錄表，在每位實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員入組時(shí)即領(lǐng)取一份。實(shí)習(xí)綱要中枚舉的知識(shí)點(diǎn)分為基礎(chǔ)理論和技能要求以及進(jìn)階理論和技能要求兩個(gè)部分，其中基礎(chǔ)理論和技能要求部分涵蓋的知識(shí)點(diǎn)為實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員必須掌握的，而進(jìn)階理論和技能要求則視在本組實(shí)習(xí)的總時(shí)長和實(shí)習(xí)人員的自我要求而定。培訓(xùn)記錄表要求實(shí)行輪轉(zhuǎn)簽名制，表中在每個(gè)知識(shí)點(diǎn)旁均列明本實(shí)驗(yàn)室哪幾名工作人員為本知識(shí)點(diǎn)的培訓(xùn)老師以方便實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員與帶教老師的隨時(shí)溝通；每完成一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)需實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員和本知識(shí)點(diǎn)實(shí)際講解老師進(jìn)行簽名，并對(duì)完成情況簡單描述，確保每個(gè)知識(shí)點(diǎn)實(shí)習(xí)情況的落實(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后上交培訓(xùn)記錄表由組長或教學(xué)負(fù)責(zé)人審核及歸檔。另外，在培訓(xùn)記錄表還設(shè)有實(shí)習(xí)建議/意見欄，實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員完成實(shí)習(xí)出組時(shí)可根據(jù)實(shí)習(xí)過程的體會(huì)對(duì)本實(shí)習(xí)綱要的安排、執(zhí)行情況以及培訓(xùn)效果等提出意見或建議，以便對(duì)實(shí)習(xí)綱要和培訓(xùn)方式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4 加強(qiáng)基礎(chǔ)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)操作細(xì)節(jié)

4.1 移液器的正確使用

相比較多已實(shí)現(xiàn)檢測自動(dòng)化的檢驗(yàn)項(xiàng)目，分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)還有較多的手工環(huán)節(jié)，移液器是最常使用到的實(shí)驗(yàn)器具。移液器的使用雖然簡單，但對(duì)于分子診斷實(shí)驗(yàn)而言，第一要防止不當(dāng)使用移液器，如控制不當(dāng)將試劑或樣本吸入移液器空腔，或液體濺出試管等等，都可能造成操作環(huán)節(jié)中的標(biāo)本間交叉污染；其次分子診斷實(shí)驗(yàn)敏感性高，必須保證微量加樣的準(zhǔn)確性。所以所有實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員入組后第一個(gè)基礎(chǔ)技能操作培訓(xùn)就是學(xué)會(huì)移液器的正確使用，并可通過復(fù)孔或多孔加樣進(jìn)行擴(kuò)增后觀察結(jié)果偏差來測試移液器微量加樣的準(zhǔn)確性。

4.2 注重理論與操作相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)操作細(xì)節(jié)的理解

分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)細(xì)分技術(shù)雖然較多，如熒光定量PCR、等溫核酸擴(kuò)增技術(shù)、基因芯片技術(shù)、測序技術(shù)等等，但幾乎所有技術(shù)都包括核酸提取和核酸擴(kuò)增環(huán)節(jié)。如何高質(zhì)量地從待測樣本中提取純化核酸是影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵步驟，也是培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)培訓(xùn)基礎(chǔ)技能操作之一。去年的新冠疫情促進(jìn)了分子診斷行業(yè)的快速發(fā)展，很多實(shí)驗(yàn)室直接購置了半自動(dòng)或全自動(dòng)核酸提取儀進(jìn)行核酸提取，但對(duì)于尚未接觸過分子診斷實(shí)驗(yàn)的實(shí)習(xí)人員來說，使用儀器完成核酸提取無助于對(duì)核酸提取工作原理的理解，一旦實(shí)驗(yàn)結(jié)果不理想也無法進(jìn)行失敗原因的分析和查找。筆者實(shí)驗(yàn)室還有部分項(xiàng)目保留了手工核酸提取。在實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員完成核酸提取原理的理論學(xué)習(xí)后，讓他們參與手工核酸提取過程對(duì)于加深對(duì)操作細(xì)節(jié)的理解是非常有益的，更便于留意操作過程中的需注意的細(xì)節(jié)，如：裂解步驟必須確保試劑與樣本的充分混勻并作用一定的時(shí)間；震蕩時(shí)不可過度劇烈震蕩以免造成DNA 斷裂；加試劑時(shí)注意不要造成樣本間交叉污染；使用低溫?zé)o水乙醇完成核酸純化等等。

4.3 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)前后細(xì)節(jié)，培養(yǎng)良好的實(shí)驗(yàn)習(xí)慣

由于分子診斷實(shí)驗(yàn)的特性，“防控污染”是每一個(gè)分子診斷實(shí)驗(yàn)室的工作人員必須強(qiáng)化的概念。從分子診斷實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)、壓差設(shè)計(jì)、單一工作流向、各物品專區(qū)專用的工作制度以及強(qiáng)調(diào)注重操作細(xì)節(jié)等等都是圍繞這一理念進(jìn)行的。除了上述措施，實(shí)驗(yàn)前后的準(zhǔn)備和清潔工作也是不可忽視的。實(shí)驗(yàn)前要各工作區(qū)應(yīng)對(duì)所需試劑耗材進(jìn)行充分準(zhǔn)備，避免實(shí)驗(yàn)中因缺乏物品頻繁出入實(shí)驗(yàn)區(qū)。實(shí)驗(yàn)后則必須強(qiáng)調(diào)及時(shí)按照實(shí)驗(yàn)室清潔消毒操作規(guī)程清理廢液缸，使用過的吸頭等，尤其注意試驗(yàn)后使用物品（移液器、試管架等）及儀器的清潔保養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)臺(tái)面和地面含氯消毒液擦拭，生物安全柜及實(shí)驗(yàn)室空氣紫外照射等。養(yǎng)成良好的試驗(yàn)習(xí)慣，預(yù)防實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)擴(kuò)增前后陽性樣本形成的氣溶膠對(duì)實(shí)驗(yàn)室污染。

5 注重過程考核，理論知識(shí)與技能考核并重

在日常實(shí)習(xí)過程中，帶教老師可以時(shí)時(shí)進(jìn)行過程考核，觀察實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員是否能夠在工作狀態(tài)下自然遵循“人員單一流向”“各區(qū)物品專用”等分子診斷實(shí)驗(yàn)室工作中的關(guān)鍵原則。必要時(shí)設(shè)置一定的“陷阱”以測試實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員是否真正理解并將防污染意識(shí)貫徹到每一個(gè)操作步驟。

6 注意典型案例積累，日益豐富培訓(xùn)素材

除了入組前理論培訓(xùn)教材，帶教老師還將常用知識(shí)點(diǎn)制作成了系列PPT 培訓(xùn)教材。對(duì)于一些關(guān)鍵操作，盡量增加圖片或錄制短視頻文件，不斷完善打造立體化素材。作為檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，本室?guī)Ы汤蠋熅休^好的帶教意識(shí)，平日注意典型或特殊案例的積累，并定期整理為培訓(xùn)素材。結(jié)合具體案例的分析講解對(duì)實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員掌握結(jié)果分析、實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)差錯(cuò)分析等較理論講授可以起到事半功倍的效果［13-14］。此外對(duì)于一些分子診斷前沿技術(shù)，實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員也可通過參與或回顧實(shí)驗(yàn)室定期進(jìn)行的小講課，文獻(xiàn)匯報(bào)等形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，加深對(duì)分子診斷技術(shù)的理解。

7 加強(qiáng)生物安全培訓(xùn)，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)

本次新型冠狀病毒疫情的出現(xiàn)凸顯了生物安全培訓(xùn)的重要性。醫(yī)務(wù)人員均已知曉正確穿戴防護(hù)物品，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，做好自我防護(hù)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境消殺等的重要性。實(shí)際上在非疫情時(shí)期生物安全也同樣重要，檢驗(yàn)人員必須在頭腦中牢固樹立生物安全意識(shí)。分子診斷實(shí)驗(yàn)室大多開展較多感染性疾病診斷項(xiàng)目，如結(jié)核、真菌、呼吸道病毒等病原體的核酸檢測，在進(jìn)行樣本處理時(shí)都需要時(shí)刻注意對(duì)實(shí)驗(yàn)人員自身和實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的保護(hù)，包括生物安全柜的合理應(yīng)用，適宜防護(hù)物品的穿戴，安全操作，感染性垃圾的正確處理，實(shí)驗(yàn)室及時(shí)清潔和消殺等［15］。

8 展望

綜上，結(jié)合分子診斷實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)和過往實(shí)習(xí)生帶教及新型冠狀病毒核酸檢測批量學(xué)員培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)分子診斷實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行了歸納和探討。重點(diǎn)是細(xì)化實(shí)習(xí)綱要，強(qiáng)化落實(shí)；在實(shí)際培訓(xùn)工作中注重理論聯(lián)系實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)操作細(xì)節(jié)；引用案例分析，教考結(jié)合。根據(jù)實(shí)習(xí)培訓(xùn)人員反饋，雖然培訓(xùn)實(shí)習(xí)時(shí)間較短，但學(xué)員們對(duì)分子診斷實(shí)驗(yàn)室工作的重要原則有了較為全面和深刻的理解，可以很快勝任分子診斷的日常檢測工作，更重要的是具備了自主分析和解決工作中遇到問題的能力。