劉敏如教授補(bǔ)遺多囊卵巢綜合征(胞中脂膜壅塞諸證)之探討

胡翔，文怡，劉敏如

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

劉敏如教授是新中國(guó)成立后中醫(yī)藥高等教育培養(yǎng)的第一代中醫(yī)人，第二屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，當(dāng)代中醫(yī)女科承上啟下的傳承人代表，學(xué)術(shù)思想遵古不泥古，衷中參西，勇于創(chuàng)新；臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，致力于中醫(yī)婦科學(xué)疑難病癥的正本清源與現(xiàn)代化結(jié)合的研究，不斷補(bǔ)遺中醫(yī)婦科疾病學(xué)新病種(如女陰白色病變證[1]、經(jīng)水早斷、胞中脂膜壅塞諸證等)。

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是臨床最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病之一，以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖，其西醫(yī)病因迄今不明,以對(duì)癥治療為主，需要長(zhǎng)期的健康管理[2-3]。PCOS不僅會(huì)引起月經(jīng)失調(diào)(月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血)、不孕、多毛、痤瘡和肥胖等[4]，還可增加自然流產(chǎn)[5]、2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)漢族育齡婦女PCOS患病率為5.61%(894/15 924)，其不孕不育率為6.36%[6]。

劉教授認(rèn)為，隨著社會(huì)的發(fā)展、人類疾病譜的變化和新病種的不斷出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)應(yīng)該隨之不斷發(fā)展，以適應(yīng)防治疾病的需求。由于PCOS多發(fā)、難治且纏綿不愈，中西醫(yī)婦科學(xué)術(shù)界均對(duì)此病十分關(guān)注。然而中醫(yī)界對(duì)PCOS的論治研究，從規(guī)劃教材到發(fā)表文獻(xiàn)始終沿用西醫(yī)病名，未將PCOS納入中醫(yī)婦科學(xué)病種系統(tǒng)研究。長(zhǎng)此以往，不利于中醫(yī)婦科疾病學(xué)研究的發(fā)展，有必要進(jìn)行與PCOS相對(duì)應(yīng)的、體現(xiàn)中醫(yī)理論與實(shí)踐的新病種研究。

1 “胞中脂膜壅塞諸證”的病因病機(jī)

劉教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)“有諸內(nèi)必形諸外”的認(rèn)識(shí)觀，從PCOS患者的臨床特征和影像學(xué)特點(diǎn)展開(kāi)分析，同時(shí)參閱相關(guān)古籍文獻(xiàn)，分析得出患者的先天因素(遺傳傾向)、飲食不節(jié)、濫用補(bǔ)藥、起居勞逸、情志刺激都會(huì)影響沖任胞宮，成為發(fā)病之因?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……”，《萬(wàn)氏婦人科》認(rèn)為：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開(kāi)；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無(wú)子之病?！薄杜魄幸芬灿涊d：“其肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！逼⒛I虧虛，飲食不節(jié)，氣化失司，氣血津液運(yùn)行不暢，則生濕、成痰、結(jié)瘀，痰、濕、瘀壅塞胞中，沖任受阻，月經(jīng)失調(diào)；痰脂積滯，則日漸肥胖。

《醫(yī)宗金鑒·女科要旨》曰：“不子之故傷任沖,不調(diào)帶下經(jīng)漏崩,或因積血胞寒熱,痰飲脂膜病子宮?！迸K腑功能失常，氣血失調(diào)，沖任病變，胞中脂膜壅塞，則不能攝精成孕。

天癸泌至失衡，氣血升降失調(diào)，沖任氣血不能下注于胞宮以蓄經(jīng)、化經(jīng)，月事不以時(shí)下，則循沖任上榮于唇口，故見(jiàn)須長(zhǎng)，加之陰陽(yáng)失調(diào)，過(guò)澤皮毛，故見(jiàn)全身多毛?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《素問(wèn)·生氣通天論》記載“高粱之變，足生大疔，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！笔仁撤矢屎裎叮收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，內(nèi)生滯熱，瘀熱郁于肌膚，發(fā)為痤瘡。劉教授認(rèn)為本病成因復(fù)雜，病理多態(tài)，稟于先天，損于后天；其本在腎，天癸失調(diào)；變化在胞中，痰、濕、脂、瘀壅塞為標(biāo)。諸多因素導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血失調(diào)，沖任胞宮病變發(fā)為諸癥，具有復(fù)雜性、多態(tài)性，難治性，劉教授將其命名為“胞中脂膜壅塞諸證”，建議納入中醫(yī)婦科學(xué)疾病譜體系，依此研究其概念、病因病機(jī)和辨證論治。

2 “胞中脂膜壅塞諸證”的證候特點(diǎn)

劉教授提出“胞中脂膜壅塞諸證”的臨床主證為：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖和痤瘡等，癥狀表現(xiàn)程度不同，可前后相參并見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查有高雄激素血癥或高雄激素的臨床特征，B超檢查示卵巢多囊樣改變，排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的疾病，可確立本病證診斷。，臨床辨證時(shí)從患者現(xiàn)證入手，主癥、伴隨癥和舌脈合參，四診合參，依據(jù)本病證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，從臟腑功能和體內(nèi)痰、濕、脂、瘀等“形于外”的現(xiàn)象，分辨其證的屬性。

2.1 腎虛、痰脂瘀阻證

臨床現(xiàn)癥：肥胖甚，不孕；月經(jīng)后期或閉經(jīng)或月經(jīng)量少，或有痛經(jīng)；痤瘡，素有多痰，多毛，或腰痛膝軟，小便清長(zhǎng)，苔白膩，脈沉。

癥候分析：患者多恣食厚味、肥膩，不喜運(yùn)動(dòng)，近期體重增加迅速；或自幼肥胖、多毛，身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)≥24，腎虛蒸化無(wú)力，水濕內(nèi)停，軀脂滿溢，痰、脂、瘀積結(jié)，閉塞胞中，減重困難。痰、脂、瘀壅塞胞中，氣血不行，血海充盈、下泄受阻，出現(xiàn)月經(jīng)后期或閉經(jīng)或月經(jīng)量少；不通則痛，伴發(fā)痛經(jīng)；胞宮脂膜壅塞，則不能攝精成孕。

多食肥甘，肺胃積熱久蘊(yùn)不解，痰濕互結(jié)，瘀阻肌膚，則面部、胸前和背部多發(fā)痤瘡；腎虛，天癸泌至失衡，氣血升降失調(diào)，過(guò)澤皮毛，則患者眉毛粗濃，陰毛、腋毛或汗毛濃密，乳頭周圍或見(jiàn)較長(zhǎng)汗毛。

腎虛可見(jiàn)腰膝酸軟，夜尿清長(zhǎng)，或自覺(jué)腰腹涼，苔白膩或白滑，脈沉或沉細(xì)或沉滑。

治療法則：益腎祛痰，化瘀消脂。

方藥舉例：五子衍宗丸、防風(fēng)通圣散或大黃蟄蟲(chóng)丸合保和丸交替使用，隨證加減化裁，酌情加莪術(shù)、皂刺、王不留行、薏苡仁、車前子、益母草、白豆蔻、淡竹葉、川牛膝、仙鶴草；發(fā)有痤瘡加土茯苓、馬齒莧、忍冬藤、槐花。

2.2 脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)證

臨床現(xiàn)癥：肥胖，不孕，月經(jīng)量少、后期或閉經(jīng)，或見(jiàn)痛經(jīng)，痰多，白帶量多，大便稀溏或粘膩，或見(jiàn)痤瘡、多毛，水腫，苔白膩舌邊有瘀點(diǎn)，脈滑。

癥候分析：患者喜食肥甘或生冷，日久脾腎虧虛，氣化失司，蘊(yùn)濕成痰，故體形肥胖；痰濕阻滯氣血，血海不流，痰、濕、瘀互結(jié)胞中，故出現(xiàn)月經(jīng)量少、后期或閉經(jīng)，發(fā)生痛經(jīng)、婚久不孕等；脾虛不運(yùn)，水濕下注，傷及任帶，可見(jiàn)帶下量多，色白、粘稠；脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，水液代謝失常，可見(jiàn)大便稀溏或粘膩；痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，郁為痤瘡；苔多白膩或白滑，舌有瘀點(diǎn)或舌下靜脈迂曲，脈細(xì)滑或沉滑。

治療法則：補(bǔ)腎健脾，豁痰除濕化瘀

方藥舉例：五子衍宗丸加參苓白術(shù)散、佛手散、四逆散化裁，酌情加浙貝母、莪術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、九香蟲(chóng)、遠(yuǎn)志、皂刺、枳殼。

2.3 脾腎陽(yáng)虛、痰脂不化證

臨床現(xiàn)癥：肥胖，月經(jīng)量少、后期或閉經(jīng)，或見(jiàn)痛經(jīng)，水腫、多毛，畏冷，手足欠溫，腰腹畏寒，大便稀溏，夜尿頻多，苔白滑，脈沉。

癥候分析：脾腎陽(yáng)虛，溫煦不足，腰腹畏寒，手足欠溫，易水腫；運(yùn)化失司，濕、痰、脂積結(jié)胞中，發(fā)為以上諸癥。

治療法則：益腎溫陽(yáng)，健脾除濕，消脂散結(jié)

方藥舉例：五子衍宗丸，參苓白術(shù)散，保和丸合參化裁。

2.4 腎陰不足、濕熱蘊(yùn)結(jié)證

臨床現(xiàn)癥：痤瘡，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，不孕，多毛，五心煩熱，口苦咽干，心煩易怒，尿黃便結(jié)、或見(jiàn)肥胖，舌紅苔膩，脈數(shù)。

癥候分析：陰血不足，血海不充，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；虛熱內(nèi)生，煎灼津液，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱郁于肌膚，發(fā)為痤瘡。

治療法則：益腎養(yǎng)陰，清熱除濕。

方藥舉例：知柏地黃丸或左歸丸、五子衍宗丸、四物湯化裁組合，酌情加鱉甲、龜板、水蛭、莪術(shù)、皂刺、車前子、薏苡仁；火盛成毒，痤瘡反復(fù)者，可選甘露消毒飲加減。

3 “胞中脂膜壅塞諸證”的治療特點(diǎn)

劉教授認(rèn)為本病病位在胞中，局部變化屬積聚，顧護(hù)腎氣、化瘀消脂、軟堅(jiān)散結(jié)須貫穿治法始終；“消積方”可選四逆散、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲(chóng)丸、防風(fēng)通圣散、保和丸、龍膽瀉肝湯、甘露飲等。四逆散用于諸方中以調(diào)肝氣(肝腎同源，肝脾相侮)，防風(fēng)通圣散消脂減重，保和丸消食化積又防他藥傷胃；用藥宜平和，多選食藥同源藥物，常用種子類中藥。治療體形肥胖的PCOS患者，常在化瘀消脂、軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上，佐以活血理氣、健脾化痰、補(bǔ)腎疏肝和清熱解毒等法。

3.1 化瘀消脂、軟堅(jiān)散結(jié)、顧護(hù)脾胃

“胞中脂膜壅塞諸證”為婦科疑難雜癥，治療周期長(zhǎng)，病情易反復(fù)，劉教授在功效相似的治療藥物中會(huì)盡量選擇性平無(wú)毒者，長(zhǎng)服無(wú)礙；注重藥物的選擇和配伍，強(qiáng)調(diào)中藥口味應(yīng)調(diào)整至患者易于接受，才能堅(jiān)持治療。肥胖型PCOS患者需消脂減重，劉教授強(qiáng)調(diào)“脾胃為后天之本”，食療重于藥療，治療多選食藥同源藥物，同時(shí)配合足量運(yùn)動(dòng)，減少甜食和油膩食物攝入。常選薏苡仁、仙鶴草、生山楂、雞內(nèi)金、浙貝母、牡蠣、白豆蔻、淡竹葉等化瘀消脂、軟堅(jiān)散結(jié)。其中薏苡仁味甘、淡，性涼，可食用，歸脾、胃、肺經(jīng)，利水滲濕，散結(jié)排膿，《本草新編》認(rèn)為其“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最適用之”；仙鶴草苦，澀，平，歸心、肝經(jīng)，消癰散結(jié)、解毒補(bǔ)虛，民間以此治脫力勞傷，消中寓補(bǔ)；劉教授發(fā)現(xiàn)此二藥配伍消腫散結(jié)之效明顯。生山楂，酸、甘，微溫，入脾、胃、肝經(jīng)，行氣散瘀，化濁降脂，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開(kāi)郁氣而不傷正氣，其性尤和平也”。雞內(nèi)金，甘、平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，健胃消積，二者均可食用，對(duì)于體型肥胖、腹部?jī)?nèi)臟脂肪豐厚、痰脂壅塞之人尤為適合。痰、脂、瘀壅塞胞中，日久難消，需以浙貝母、牡蠣清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；《本草正》認(rèn)為浙貝母“最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)”，《本草綱目》記載牡蠣“化痰軟堅(jiān)，清熱除濕”。白豆蔻味辛、性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，配味甘、淡、性寒之淡竹葉以制其燥性。

3.2 多用辛味藥行氣散結(jié)

針對(duì)“胞中脂膜壅塞諸證”卵巢增大、包膜增厚、卵泡不能正常排出等類似積聚的表現(xiàn)，多配伍“能散能行”的辛味藥物治療，如枳殼、王不留行、皂角刺、莪術(shù)、郁金、川芎、當(dāng)歸、夏枯草、桔梗等活血行氣以解胞中氣血淤阻。枳殼，苦、辛、酸，歸脾、胃經(jīng)，理氣寬中，行滯消脹；皂角刺，辛、溫，歸肝、胃經(jīng)，《本草綱目》認(rèn)為“其銳利直達(dá)病所”，可促使卵泡破膜排出；王不留行，苦、平，歸肝、胃經(jīng)，行而不滯，劉教授認(rèn)為其活血通經(jīng)力強(qiáng)，三者配伍可促使卵泡排出，治療氣血瘀阻肌膚而成的痤瘡效佳。莪術(shù)，辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，行氣破血，消積止痛，《本草圖經(jīng)》認(rèn)為其“治積聚諸氣，為最要之藥”。郁金，辛、苦，寒，《本草求真》記載“其氣先上行而微下達(dá)”，活血行氣解郁，二者可隨證配伍。川芎辛溫香燥，走而不守，為血中之氣藥；《本草正》云：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥?！贝ㄜ骸?dāng)歸共用為“佛手散”，性溫而味甘辛，溫能和血，甘能補(bǔ)血，辛能散血，善治氣郁血凝。夏枯草，《本經(jīng)》言其苦辛，苦能泄降，辛能疏化；《本草逢原》認(rèn)為其善于宣泄肝膽木火之郁窒，而順利氣血之運(yùn)行。桔梗味苦、辛，性平，配伍苦平之川牛膝，調(diào)暢氣機(jī)，活血通經(jīng)。

3.3 痰濕瘀結(jié)日久化熱，宜加清熱解毒、消腫散結(jié)藥物

劉教授認(rèn)為濕、痰、瘀停積日久，郁而化熱，壅塞胞宮，應(yīng)盡量將病理產(chǎn)物清除排出；多選用蒲公英、馬齒莧、土茯苓、益母草、夏枯草、仙鶴草等清熱消腫散結(jié)，排出痰濕瘀濁。蒲公英，苦、甘、寒，劉教授推崇其清熱消腫而不傷胃氣，《本草新編》記載:“蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長(zhǎng)服久服而無(wú)礙?！蓖淋蜍撸?、淡、平，《本草正義》云：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”；馬齒莧，酸、寒，可食用，善解癰腫熱毒。益母草，苦、辛，微寒，《本草求真》曰：“益母草……功能入肝，心包絡(luò)。消水行血，去瘀生新?！?/p>

3.4 益腎“顧本”常選種子類藥物

劉教授認(rèn)為種子質(zhì)堅(jiān)性靈，常選種子類藥物治療“胞中脂膜壅塞諸證”，如王不留行活血通絡(luò)，荔枝核、橘核行氣散結(jié)；種子為植物之精華所在，補(bǔ)腎益精，補(bǔ)而不滯，益腎多選五子衍宗丸加減。五子衍宗丸最早出現(xiàn)在《攝生眾妙方》中，方中菟絲子性溫味甘、枸杞子性平味甘，兩者都始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品藥材?！侗静輩R言》認(rèn)為菟絲子“補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥…補(bǔ)而不峻，溫而不燥”；枸杞子味甘、性平，歸肝、腎二經(jīng)，《藥性論》認(rèn)為“能補(bǔ)益精諸不足，易顏色”，《本草綱目》記載“滋腎，潤(rùn)肺，明目”。兩者同為君藥補(bǔ)肝腎之陰，填精益髓?！侗静菡x》記載覆盆子“凡子皆堅(jiān)實(shí)，多能補(bǔ)中，況有酸收之力，自能補(bǔ)五臟之陰而益精氣。凡子皆重，多能益腎，而此又專入腎陰，能堅(jiān)腎氣”，劉教授認(rèn)為患者如無(wú)夜尿，覆盆子可以不用?！侗静輨e錄》認(rèn)為五味子“專補(bǔ)腎，兼補(bǔ)五臟”，如有氣陰虧虛者，多配明沙參、麥冬合為生脈散治療?！侗静菪戮帯酚涊d車前子“利水而不耗氣，水竅開(kāi)，而精竅閉”，劉教授認(rèn)為車前子用于補(bǔ)腎組方中，體現(xiàn)其補(bǔ)而靈動(dòng)不滯之意。

4 典型病案

關(guān)某，女，37歲，初診日期：2007-09-04。

主訴：正常性生活無(wú)避孕而未孕4 a。

現(xiàn)病史：患者自幼型體肥胖(體質(zhì)量：90.5～100 kg)，11歲初潮，自初潮月經(jīng)周期延后7～10 d，時(shí)有停經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)，青春期開(kāi)始時(shí)生痤瘡。丈夫健康良好。2005年曾于某醫(yī)院西醫(yī)婦科求診，診斷為多囊卵巢綜合征(見(jiàn)診斷證明書(shū))，B超檢查示雙側(cè)卵巢呈多囊改變，輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管不通。2006年予服促排卵藥半年以上，時(shí)有排卵。計(jì)劃2008年底接受IVF助孕，先欲以中藥調(diào)理故來(lái)就診。

癥見(jiàn)：疲乏、汗多、頭暈間作、惡心、體胖、體毛多，納可，二便調(diào)。雙脈沉，舌色淡紅、苔白膩。末次月經(jīng)2007-08-25，量少，3 d凈。

中醫(yī)診斷：不孕癥、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、痤瘡

西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征

辨證：痰濕阻滯、沖任不調(diào)

治法：祛痰除濕，調(diào)理沖任

處方：陳皮10 g，姜半夏10 g，山楂12 g，神曲15 g，茯苓15 g，萊菔子10 g，厚樸10 g，車前子15 g，玉米須40 g，豬苓12 g，當(dāng)歸6 g,鱉甲20 g。1劑/d，水煎1次分早、午、晚3次服，250 mL/次。

醫(yī)囑：中藥治療期間停服促排卵西藥。

二、三診(2007-09-12、2007-09-19)：患者感冒，治法改以疏風(fēng)解表為主，方略。

四診(2007-09-28)：感冒已愈。本次月經(jīng)周期31 d，量少4 d凈，舌苔膩稍減，脈癥同前。末次月經(jīng)：2007-09-24，4 d凈。

辨證：沖任不足

治法：調(diào)理沖任

處方：四物湯合左歸丸加減。藥物(沖劑)：當(dāng)歸10 g,熟地15 g,川芎10 g,白芍10 g,山藥15 g,山茱萸12 g,枸杞子12 g,川牛膝12 g,菟絲子12 g,龜板膠10 g,鹿角膠10 g,麥冬10 g,玄參10 g,淡竹葉10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g。7劑。

煎服法同前。

五診(2007-10-22)：癥見(jiàn)倦怠，汗多，夜尿1～2次，故在原法上加強(qiáng)益氣固腎，前方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸、白芍、川芎，加黨參15 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,金櫻子10 g,覆盆子10 g。7劑。煎服法同前。

六診(2007-11-07)：月經(jīng)未至，苔白膩，脈癥同前。

辨證：痰瘀阻滯胞絡(luò)。

治法：豁痰化瘀通絡(luò)軟堅(jiān)。

處方：按四診處方加減，去丹皮、梔子，加莪術(shù)10 g,醋鱉甲20 g,荔枝核10 g,山楂10 g,金櫻子10 g,覆盆子10 g。7劑。煎服法同前。

七診(2008-06-13)：近1月咳嗽咽干、咯痰不利，脈沉，舌淡紅，苔白膩。末次月經(jīng)：2008-05-26，3 d凈。

辨證：陰虛痰濕。

治法：潤(rùn)肺化祛痰，佐以理氣散結(jié)。

處方：以甘露飲化裁。藥物(沖劑)：天門(mén)冬10 g,麥冬10g,生地黃12 g,枇杷葉12 g,黃芩10 g,枳殼10 g,石斛10 g,茵陳15 g,川貝母6 g,浙貝母15 g,魚(yú)腥草25 g,橘核10 g,荔枝核10 g,皂角刺10 g,車前子15 g,半枝連30 g。7劑。煎服法同前。

八診(2008-07-21)：咳嗽近愈，脈沉，守原方服14劑。煎服法同前。

九診(2008-10-08)：神疲，大便1次/2 d，質(zhì)軟，脈沉，舌淡紅，苔白厚膩?；颊哂?008年12月接受IVF助孕。末次月經(jīng)：10月3日，4 d凈，前次月經(jīng)：8月26日，4 d凈。2008-9-26腹腔鏡檢查示：卵巢多囊樣變，雙側(cè)輸卵管通暢。

處方：四物湯合左歸丸，加車前子15 g,皂角刺10 g,王不留行10 g。7劑。

十診(2008-10-15)：諸癥改善，尚神疲，脈沉，苔厚膩減，大便1次/d偏稀。

處方：前方去熟地、川芎、皂角刺，加西洋參10 g,麥冬10 g,五味子6 g,陳皮10 g,大腹皮10 g。7劑。煎服法同前。

十一診(2008-10-27)：仍神疲，咽喉不利，脈沉，苔膩。

治法：理氣化濕。

處方：柴胡9 g,白芍15 g,枳殼9 g,苦杏仁12 g,薏苡仁30 g,豆蔻10 g,姜半夏10 g,厚樸10 g,通草6 g,淡竹葉10 g,牛蒡子12 g,車前子15 g,益母草30 g。7劑。煎服法同前。

十二診(2008-11-04)：神疲，心慌心累，胃不適，月經(jīng)尚未來(lái)潮，脈沉苔膩，治法：健脾益胃。

處方：北沙參15 g,紫蘇葉10 g,淡竹葉10 g,陳皮10 g,黃芩6 g,白芍15 g,砂仁6 g,豆蔻6 g,梔子9 g,柴胡9 g,甘草3 g。5劑。煎服法同前。

十三診(2008-11-11)：停經(jīng)40 d，陰道啡色分泌物2 d，刻診妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超檢查診斷：宮內(nèi)孕，末次月經(jīng)：2008-10-03，4 d前曾發(fā)熱服感冒藥，脈滑，舌淡紅，苔白膩。

診斷：早孕、胎漏。

辨證：胎元不固。

治法：益氣安胎。

處方：北沙參15 g,紫蘇葉10 g,艾葉6 g,淡竹葉10 g,陳皮10 g,炒白術(shù)9 g,炒荊芥9 g。3劑。煎服法同前。

十四診(2008-11-27)：陰道啡色分泌物色轉(zhuǎn)淡，脈滑，苔白膩。2008-11-26多普勒超聲檢查提示：宮內(nèi)孕，胎心可見(jiàn)。

處方：前方易艾葉為艾葉炭6 g，加麥冬10 g，玉竹10 g。5劑。煎服法同前。

十五診(2008-12-24)：陰道啡色分泌物基本消失，脈滑，舌淡紅，苔白膩。

處方：前方加砂仁6 g。5劑。煎服法同前。

十六診(2009-01-22)：妊娠15周，2天前腹痛，帶下多，胃脹，惡心，脈滑，舌淡紅，苔白膩。超聲波檢查有胎心。

辨證：脾胃不和，胎元不固。

治法：健脾和胃安胎。

處方：北沙參15 g,紫蘇葉10 g,淡竹葉10 g,陳皮10 g,炒白術(shù)9 g,荊芥9 g。5劑。煎服法同前。其后于妊娠16周及32周出現(xiàn)陰道出血，住院治療后血止出院，胎兒無(wú)異常。

隨訪：患者于2009-07-11剖腹產(chǎn)1子，隨訪1 a 其子健康成長(zhǎng)，至今發(fā)育正常。至2010-10-22咨詢?cè)陆?jīng)周期每月來(lái)潮時(shí)有延后，量偏少，肥胖減輕，無(wú)痤瘡。2011-10-10追蹤觀察，其子2歲，發(fā)育正常，其后月經(jīng)基本正常，痤瘡消減，肥胖減輕，于2011年9月再孕。

劉教授按語(yǔ)：患者4 a不孕，經(jīng)中醫(yī)辨證，并在處方中采用調(diào)理沖任的方藥，患者堅(jiān)持服藥近一年，輸卵管已通暢而自然懷孕，后又經(jīng)中醫(yī)保胎，足月分娩，并未行再治療而自然二胎分娩，且PCOS臨床諸證消失，追蹤至今未再?gòu)?fù)發(fā)。本病案雖屬個(gè)案，亦體現(xiàn)了辨證論治的療效，為中醫(yī)研究PCOS提供了一定的臨床思路。

5 討論

劉教授以中醫(yī)學(xué)“有諸內(nèi)必形諸外”的認(rèn)識(shí)觀，將PCOS臨床所見(jiàn)進(jìn)行分析，同時(shí)參閱有關(guān)文獻(xiàn)，論證其發(fā)病機(jī)理主要為腎泌至的“天癸”失調(diào)(內(nèi)因)，痰、濕、脂、瘀誘發(fā)(外因)，同時(shí)參考西醫(yī)學(xué)有關(guān)資料，病變定位在胞中，因而命名為“胞中脂膜壅塞諸證”。

本病病機(jī)復(fù)雜，證象雷同而又有差異；主癥相同，而體質(zhì)、伴隨癥、舌脈各異。中醫(yī)學(xué)有“腎無(wú)實(shí)證”之說(shuō)，而劉教授認(rèn)為本病癥辨證雖然本在腎，但證有虛實(shí)同見(jiàn)，治法亦有補(bǔ)攻同用，隨著中醫(yī)婦科學(xué)疾病譜的發(fā)展變化，辨證論治亦應(yīng)有所突破。本病每證的主癥基本相同，辨證屬性較易重疊，當(dāng)細(xì)辨細(xì)審其各證之側(cè)重，如痰瘀互結(jié)證與痰瘀脂交結(jié)證,兩者病機(jī)區(qū)別在于后者多脂肥結(jié)積,治法亦有側(cè)重；又如腎陰虛兼濕熱蘊(yùn)結(jié)證與脾腎陽(yáng)虛兼濕脂不化證，兩者主證相同，伴隨癥及舌脈征各有不同，故辨證一屬陰虛夾濕，一屬陽(yáng)虛濕脂困結(jié)，治法亦當(dāng)有別。辨證時(shí)務(wù)必要著眼在“諸證”之間的內(nèi)在聯(lián)系，仔細(xì)辨其屬性，如脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)證與脾腎陽(yáng)虛、痰脂不化證，表現(xiàn)的證象基本相同，治法用藥大法也基本一致，但是后者陽(yáng)虛證較前者重，肥胖程度難以控制，分為兩型論治的意圖在于后者重扶陽(yáng)化痰消脂。

劉教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)研究的根本在于運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床，需要“正本清源”；開(kāi)展“胞中脂膜壅塞諸證”與PCOS的臨床對(duì)應(yīng)研究，從源到流有中醫(yī)學(xué)理論可循，并根據(jù)臨床需求從“病名由來(lái)有依據(jù)” “疾病概念要明確” “審證求因釋病機(jī)” “辨證論治循病機(jī)”四方面進(jìn)行了論證，體現(xiàn)了臨床中西醫(yī)學(xué)的磨合，有利于中醫(yī)婦科疾病學(xué)的發(fā)展。劉教授不拘于現(xiàn)有教材框架和以往有限的知識(shí)范圍，根據(jù)疾病譜的變化，勇于創(chuàng)新，從中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)出發(fā)補(bǔ)遺臨床新病種，對(duì)中醫(yī)婦科疾病學(xué)研究具有重要指導(dǎo)意義。