黎曉冬,謝學(xué)軍,2
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)
謝學(xué)軍教授,為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師,成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,四川省第五批師承導(dǎo)師,四川省中醫(yī)藥學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人,四川省第三批名中醫(yī)。從醫(yī)近四十余年,長(zhǎng)期致力于眼科諸病尤其是眼底疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療,醫(yī)術(shù)精湛,內(nèi)外兼修,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者長(zhǎng)期跟師侍診,受益頗多,尤其對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病病變(Diabetic Retinopathy,DR),謝學(xué)軍教授據(jù)“精濁”理論主張臨床多用“挽精逐濁”的辨證施治,療效顯著,故總結(jié)如下。
精的概念相當(dāng)廣泛,主要分為先天和后天之精,而本文所述離經(jīng)之“精”乃來(lái)源于后天飲食營(yíng)養(yǎng)所化生的水谷之精,脾氣散精,精化氣、血、陰、陽(yáng)營(yíng)養(yǎng)全身五臟六腑,正如《素問(wèn)》中曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”;又《靈樞·大惑論》記:“目者,五臟六腑之精也,神氣之所生也”,目系五臟六腑之精所養(yǎng),精充神明而目華,此精乃維持人體正常新陳代謝生命活動(dòng)所需能量的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),若臟腑失司、玄府閉塞,“精藏”及“精運(yùn)”失常,失去其營(yíng)養(yǎng)支持等正常功能,繼而產(chǎn)生損害人體的物質(zhì),即為由精所轉(zhuǎn)化而成的內(nèi)生濁邪[1];現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)亦為飲食經(jīng)消化系統(tǒng)吸收轉(zhuǎn)變而來(lái),經(jīng)血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持全身各個(gè)組織器官,若其代謝發(fā)生異常則損害人體組織器官,這與岳仁宋教授提出的“離經(jīng)之精便是濁”理論同理,岳教授認(rèn)為當(dāng)精微物質(zhì)受內(nèi)外因素影響離開(kāi)其本該存在的部位或通過(guò)轉(zhuǎn)輸失去其原有的正常作用就稱(chēng)之“離經(jīng)之精”,由此對(duì)人體不利影響或致病即“便是濁”[1]。
祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)消渴病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病中較為嚴(yán)重的一類(lèi)綜合癥狀,DR乃其嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥,這是極容易被忽視的眼底疾病,現(xiàn)代中醫(yī)命名為消渴目病或消渴內(nèi)障,常導(dǎo)致視力下降,視野、視功能受損,玻璃體積血及增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離而致盲[2-3],DR的早期病理?yè)p害為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)功能缺陷,但不易察覺(jué)[4],早期發(fā)生的病理改變是以視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損害為主,以微血管改變?yōu)樘卣鳎缁啄ぴ龊?、?nèi)皮損傷,導(dǎo)致緊密連接斷裂和周細(xì)胞丟失,導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞,血管內(nèi)液體、脂質(zhì)等流出致視網(wǎng)膜水腫、出血和硬性滲出,這與中醫(yī)理論“精血同源”“血不循經(jīng)、血溢脈外則致瘀,為濁邪致病”相符。視網(wǎng)膜色素上皮、膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和促炎性細(xì)胞因子如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8和MCP1也參與了視網(wǎng)膜血管的改變,血管收縮因子內(nèi)皮素-1和血栓素A2的釋放及增殖前期DR的缺氧導(dǎo)致內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管收縮,毛細(xì)血管閉塞加重血管收縮,高血糖誘導(dǎo)的代謝途徑導(dǎo)致上述各種細(xì)胞及炎癥因子在視網(wǎng)膜血管內(nèi)的平衡被打破,導(dǎo)致神經(jīng)退行性變、早期微血管損傷,終末期DR嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致新生血管形成,這些容易破裂的新生血管傾向于長(zhǎng)入玻璃體,導(dǎo)致玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離[5];這些因代謝異常誘發(fā)的視網(wǎng)膜血管病理改變和炎性反應(yīng)等發(fā)病機(jī)制符合“精化濁”致病的中醫(yī)理論。
消渴病是一類(lèi)慢性消耗性的疾病,而消渴內(nèi)障作為其主要的并發(fā)癥也是病程持久的虛弱性的目系疾病;謝學(xué)軍教授總結(jié)多年診治消渴內(nèi)障的臨床經(jīng)驗(yàn),歸納病因病機(jī)為以下三點(diǎn):①因虛致瘀,瘀血內(nèi)停,經(jīng)絡(luò)阻滯。指消渴病病程日久傷津耗氣,氣虛血瘀,且津、精、血同源,目?jī)?nèi)經(jīng)絡(luò)氣機(jī)精血瘀滯不暢,濁邪內(nèi)生而致內(nèi)障。②陰虛邪盛。消渴病反復(fù)難愈,日久耗精竭陰,陰虛燥熱,虛火上炎目竅,煉津生痰,灼血而瘀,致目中血絡(luò)瘀阻,即素體陰不足正虛為本,燥熱、瘀血、痰濕實(shí)邪為標(biāo)。③氣陰俱虛夾瘀滯。脾腎兩虛,脾氣不足,無(wú)力升精血至目竅;乙癸同源,腎陰不足則肝陰虧虛,目珠失養(yǎng),且陰不斂陽(yáng),虛熱生風(fēng)致血溢脈外,生瘀濁引發(fā)內(nèi)障。綜上可知,瘀血是貫穿消渴內(nèi)障整個(gè)病程,且眼底表現(xiàn)如視網(wǎng)膜水腫滲出、出血,及微動(dòng)脈瘤的形成等都與瘀血這一濁邪密切相關(guān)。精血同源,離經(jīng)之血乃離經(jīng)之精?!堆C論》談到:“既是離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血”,血不循常道,精受外邪所迫,則血易瘀,精易濁。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者也多認(rèn)為血瘀是引起消渴內(nèi)障的重要病理因素。徐云生等[6]認(rèn)為虛和瘀是DR的主要病理改變,強(qiáng)調(diào)其重要病機(jī)腎虛血瘀;呂仁何[7]提出血瘀、熱、痰濕相互搏結(jié)形成微型癥瘕而致病的理論,其中血瘀是病情進(jìn)展的重要因素,以上學(xué)說(shuō)與久病易虛,久病多瘀的傳統(tǒng)理論相符合。
DR所涉及發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,目前預(yù)防發(fā)生及減緩DR病程的主要途徑是控制血糖、血壓、血脂,降低炎性因子、活性氧自由基及一氧化氮水平,增加血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量和功能,改善炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及硝基化應(yīng)激狀態(tài),維持視網(wǎng)膜微血管的完整性和體內(nèi)線粒體功能穩(wěn)態(tài)[8]。因此讓營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)發(fā)揮正常代謝功能,供養(yǎng)組織器官—眼,避免“精離經(jīng)化濁”致病或加重病情,綜上,謝學(xué)軍教授提出應(yīng)用“挽精逐濁”的治法辨證治療DR。
“挽精逐濁“治法最初由岳教授提出應(yīng)用于治療代謝性疾病[1],即挽欲離而未離經(jīng)之精,逐已離經(jīng)之精——濁,挽精扶正驅(qū)濁逐邪,濁邪祛,正乃安的治法。針對(duì)DR“精易濁、精化濁”的發(fā)病特點(diǎn),此處挽精當(dāng)有三種含義:其一為補(bǔ)益元?dú)?,增?qiáng)氣攝功能,固攝陰精;其二為益脾氣,助脾升清之力,氣助精上行于目且目絡(luò)通暢;其三為滋肝腎之陰,濡養(yǎng)血絡(luò)。
濁滯體內(nèi),變生它邪,則精不行,目絡(luò)玄府阻滯而盲。此處逐濁也當(dāng)有三種含義:一則活血利水,化瘀血,利水濕,目中血絡(luò)通利而精循其經(jīng);二則疏肝解郁,肝氣升發(fā)行氣,郁滯目中濁邪得清,目中經(jīng)絡(luò)通暢;三則祛痰滲濕,健運(yùn)脾氣,化痰濕,散結(jié)節(jié),則精行如常濡養(yǎng)目竅。挽精逐濁法當(dāng)與DR具體辨證分型相結(jié)合應(yīng)用,精準(zhǔn)辨證施治,則邪去正安,精暢目明。
3.1.1 氣陰兩虛證
臨床上糖尿病進(jìn)展到中后期或血糖波動(dòng)大的患者易發(fā)DR,早期階段的DR癥狀體征不明顯,易被醫(yī)患雙方忽略,但原發(fā)病糖尿病糖毒傷正已久,久病陰血虧損,傷津耗氣,初期DR患者多見(jiàn)氣陰兩虛證;陽(yáng)氣陰精,互根互用,精氣互生,氣虛則水濕運(yùn)化無(wú)力,氣虛便不能攝血,故見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血,因此氣陰兩虛證重用挽精治法,益肺脾之氣攝精生精,補(bǔ)腎填精,精充目明。故謝學(xué)軍教授臨床辨證施方多為DR 1號(hào)方(六味地黃湯合生脈散加減,黃芪30 g,熟地黃20 g,山藥、山茱萸、茯苓、郁金、牡丹皮、五味子、麥冬各15 g,澤瀉、車(chē)前子各10 g),熟地、山藥及山茱萸三補(bǔ)陰精,澤瀉、牡丹皮及茯苓三泄?jié)駶幔}散多易方中人參為黃芪或南沙參,黃芪益元?dú)猓瑝哑⑽?,為補(bǔ)氣藥之最,同時(shí)又有逐痹通絡(luò),固攝腠理之用[9],南沙參為補(bǔ)氣中之清補(bǔ)良品,五味子、麥冬斂津養(yǎng)陰,一補(bǔ)一斂一潤(rùn),氣復(fù)津生精來(lái),兩方合用,氣陰雙補(bǔ),目竅得以濡養(yǎng)。有研究表明六味地黃丸為基礎(chǔ)方輔以菊花、丹參、石菖蒲、枸杞能顯著降低氣陰兩虛型DR患者的血脂、同型半胱氨酸的水平,且臨床癥狀及視力改善明顯[10]。
3.1.2 陰虛夾瘀證
DR進(jìn)展到中期,臨床多見(jiàn)陰虛夾瘀證型,久病陰精虧虛,腎陰不足,虛火內(nèi)灼炎上,津虧血燥,瘀血內(nèi)阻,濁邪阻竅,脈絡(luò)不暢或破損,故見(jiàn)視網(wǎng)膜有微血管瘤、出血及視網(wǎng)膜新生血管(Retinal Neovasculanzation,RNV)生成等表現(xiàn),因此陰虛夾瘀證當(dāng)挽精逐濁兩者并重,滋陰補(bǔ)腎,養(yǎng)血活血,化瘀祛濁通絡(luò),則精行無(wú)阻而目明。故謝學(xué)軍教授臨床辨證選DR 2號(hào)方(知柏地黃湯合四物湯加減,知母20 g,生蒲黃25 g,葛根20 g,生地黃、熟地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、川芎、當(dāng)歸、牛膝各15 g),知母泄相火祛虛熱,易六味地黃湯中熟地黃為生地黃,補(bǔ)腎陰更泄熱,且此方取茯苓、澤瀉引虛熱下行之用,清熱之力更甚;陰虛夾瘀證多見(jiàn)于出血期,故應(yīng)養(yǎng)血活血,不可過(guò)用辛溫之品破血傷陰耗氣,即取四物湯中熟地黃滋陰補(bǔ)血,川芎行氣活血化瘀;兩劑方藥補(bǔ)腎滋陰調(diào)血,挽精逐濁并用,則目竅脈絡(luò)通利而明。韋企平教授[11]認(rèn)為視網(wǎng)膜激光光凝乃火熱之邪,傷陰耗氣,虛熱更甚,瘀熱搏結(jié),研究證明其自擬方通絡(luò)復(fù)明方能有效緩解陰虛夾瘀證型的光凝后DR患者臨床癥狀,視功能明顯改善,有文獻(xiàn)報(bào)道[12]知柏地黃湯治療陰虛火旺型的2型糖尿病患者,能有效控制血糖水平并提升治療效果。
3.1.3 痰瘀阻滯證
痰瘀阻滯證型臨床上多見(jiàn)于發(fā)展至晚期的DR,此證型患者皆血糖控制太差,脾胃受損嚴(yán)重,且久病反復(fù)致情志抑郁傷肝,木郁乘土,脾虛失運(yùn),痰濕內(nèi)生而上蒙清竅,加之痰瘀熱搏結(jié)于上,濁邪阻滯脈絡(luò),故見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出及灰白色增殖膜等。因此痰瘀阻滯證當(dāng)重用逐濁治法,化痰祛瘀,軟堅(jiān)散結(jié),痰濁化,瘀結(jié)散,則脈絡(luò)可通目可明。故謝學(xué)軍教授臨床辨證施DR 3號(hào)方(溫膽湯或通脈化濁湯加減,半夏、竹茹各15 g,陳皮、枳殼、茯苓、丹參、昆布、浙貝母、石菖蒲、牛膝各20 g,生姜10 g),半夏燥濕,竹茹清熱,陳皮理氣,枳殼消痞,四藥溫涼相伍則化痰之力更甚,且無(wú)傷正之機(jī),佐以茯苓滲濕健脾,生姜、大棗健運(yùn)脾胃則生痰之源可斷,而增浙貝母、昆布等軟堅(jiān)散結(jié)藥能化解視網(wǎng)膜增生條索、增殖膜等濁物。有研究表明溫膽湯在調(diào)節(jié)糖脂代謝以及減輕胰島素抵抗方面具有一定作用[13],且通脈化濁湯在降血脂及改善高脂血癥患者中醫(yī)癥狀療效顯著[14]。
患者,男,57歲,大學(xué)老師,2018-10-23就診。主訴:雙眼視物模糊3 a,眼前黑影14 d。偶有頭暈,怕冷,夜尿頻,易失眠,納食尚可。既往糖尿病史15 a,血糖控制尚可,空腹血糖FBG在6.3~7.0 mmol/L。1年前造影后行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝。雙眼矯正最佳視力OD:0.25,OS:0.3,眼壓正常,雙眼晶體C3N2P3渾濁,玻璃體液化混濁,雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹細(xì),且顳側(cè)靜脈呈串珠樣改變,可見(jiàn)大量陳舊性激光斑,光斑間仍見(jiàn)散在的硬性滲出和出血點(diǎn),黃斑區(qū)水腫,中心凹光反射消失。形體虛胖易出汗,神疲乏力,口干少飲,舌淡紅,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:DR 眼底3期。中醫(yī)診斷:消渴內(nèi)障(氣陰兩虛證)。主要治法:挽精,補(bǔ)脾腎陰精,益肺脾之氣,活血利水祛邪。處方:DR1號(hào)方(六味地黃湯合生脈散)加減,處方:黃芪30 g,雞血藤、大豆黃卷各20 g,生地黃、山藥、茯苓各15 g,郁金、牡丹皮、五味子、麥冬、車(chē)前子、益母草、合歡花各10 g,紅曲6 g。煎服方法:1劑/2 d,水煎服,3次/d,150 mL/次,2周后復(fù)診。
二診:2018-11-08,患者訴視物仍舊模糊,眼前黑影明顯減少,口干出汗較前緩解,余癥同前。矯正視力OD:0.3,OS:0.3,眼底檢查同前。原方繼續(xù)服用2周。
三診:2018-12-25,患者訴較前雙眼視物稍清楚,夜間睡眠好轉(zhuǎn),且夜尿頻次減少,余同前。矯正視力OD:0.3,OS:0.4,眼底出血點(diǎn)、硬性滲出減少,黃斑水腫范圍縮小。囑原方去車(chē)前子、生地黃,再加用南沙參30 g,丹參15 g,枸杞子15 g繼續(xù)服用1個(gè)月。
四診:2019-02-07,患者復(fù)診訴雙眼視物較前明顯清楚,眼前黑影基本消失,全身不適癥狀緩解明顯,且已無(wú)口干、夜尿頻多等癥。查矯正視力OD:0.4,OS:0.5,再次造影示雙眼眼底出血。滲出等吸收完畢,雙眼黃斑水腫基本消退。囑嚴(yán)格控制飲食,注意血糖波動(dòng),停藥觀察,定期復(fù)診。此患者至2019年6月復(fù)診,眼底病情無(wú)加重。
按語(yǔ):此患者糖尿病病史較長(zhǎng),致眼底視網(wǎng)膜病變,以視物不清伴黑影出現(xiàn)及增多為主要表現(xiàn),雖已做過(guò)視網(wǎng)膜激光光凝,一年后仍然發(fā)病,且愈發(fā)加重?;颊呃夏昴行?,喜吃辛辣肥甘厚味,致熱結(jié)腸胃,傷津耗液,致消渴病。消渴日久則耗氣傷陰,且患者氣虛乏力,表虛自汗故以黃芪為君,補(bǔ)氣固表;臣以山藥健脾補(bǔ)肺,固腎益精,久病陰血虧虛,氣虛致目絡(luò)瘀滯;以生地黃滋陰養(yǎng)血;五味子、麥冬斂津養(yǎng)陰;患者易失眠加用郁金、雞血藤活血安神開(kāi)竅;陳達(dá)夫教授《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》提出,黃斑應(yīng)屬脾經(jīng),故而黃斑水腫用茯苓健脾滲濕;視網(wǎng)膜滲出及出血點(diǎn)等用車(chē)前子、益母草、大豆黃卷清熱滲濕;牡丹皮清熱涼血;佐紅曲助脾運(yùn)化,諸藥共伍,奏“益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肝益腎、健脾祛濕、挽精逐濁”之效。初診、二診皆用此方,一月獲效;三診因患者自覺(jué)癥狀及眼底體征好轉(zhuǎn),故減少?zèng)鲂运幬铮幽仙硡⒁鏆怵B(yǎng)陰生津,丹參活血通經(jīng),枸杞子滋肝益腎,補(bǔ)精明目;四診檢查患者視力明顯提升,眼底滲出及出血、黃斑、水腫基本吸收完畢,病情穩(wěn)定,其它伴隨癥狀皆已緩解,故囑患者定期復(fù)診,堅(jiān)持門(mén)診辨證調(diào)治。