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      何偉明運用中醫(yī)序貫療法治療尿路感染經(jīng)驗

      2022-11-23 01:01:15顧霜何偉明
      關(guān)鍵詞:淋證通關(guān)尿路感染

      顧霜 何偉明

      南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 南京 210001

      尿路感染是臨床常見病,病情易反復(fù),嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前西醫(yī)治療反復(fù)發(fā)作性尿路感染主要以多種抗生素長程低劑量交替序貫治療,但并未有效降低復(fù)發(fā)率[1],而且抗生素長期反復(fù)使用易產(chǎn)生細菌耐藥、腸道菌群失調(diào)等問題[2]。中醫(yī)藥在治療感染性疾病領(lǐng)域有著獨特的優(yōu)勢[3],孟河醫(yī)派鄒氏腎科在反復(fù)發(fā)作性尿路感染診治方面方法獨到,療效確切。何偉明是江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任中醫(yī)師,跟隨國醫(yī)大師鄒燕勤、江蘇省著名中西醫(yī)專家余承惠主任學(xué)習(xí),師承江蘇省名中醫(yī)孫偉教授,衷中參西,鉆研創(chuàng)新,以益腎清利活血為基本治則,采用中醫(yī)序貫療法治療尿路感染,療效頗佳。尤其對反復(fù)發(fā)作性尿路感染,何師結(jié)合患者病情和體質(zhì)差異,在盡可能減少抗生素使用的前提下,辨證應(yīng)用中藥湯劑、中成藥以及中醫(yī)外治法,能夠快速減輕癥狀,減少復(fù)發(fā),長期穩(wěn)定病情。本人有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其診治經(jīng)驗闡述如下,以饗同道。

      1 益腎清利活血為基本治則

      尿路感染歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇。巢元方[4]在《諸病源候論·諸淋病候》中將淋證的病機高度概括為腎虛為本,膀胱濕熱為標(biāo),此病機分析為后世醫(yī)家所宗。孟河醫(yī)派鄒氏腎科各醫(yī)家,諸如鄒云翔、鄒燕勤、龔麗娟、余承惠、孫偉等皆強調(diào)腎虛是淋證發(fā)病之根源[5-11]。腎主水,司開合,大凡膀胱、小溲的病變,均當(dāng)責(zé)之于腎,此即“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”之意。濕熱蘊結(jié)下焦是淋證基本病理變化,濕熱穢濁之邪從下入侵,熱蘊膀胱,而發(fā)為淋證,濕熱既是基本病機,亦是發(fā)病的外因,貫穿疾病始終。而反復(fù)發(fā)作性尿路感染病程遷延,久病氣血運行不暢,阻滯氣機,瘀阻經(jīng)絡(luò),又化熱生濕,致病情更加纏綿復(fù)雜,因此血瘀亦是其病理因素。何師認為,腎虛、濕熱、瘀阻是淋證發(fā)病關(guān)鍵,其病機特點多為本虛標(biāo)實、虛實兼夾,與孟河醫(yī)派鄒氏腎科“腎虛濕瘀”理論[12]一致,故何師臨證治療尿路感染急性期以清熱利濕通淋為法,中病即止,注重鞏固治療,防治復(fù)發(fā);對于慢性尿路感染以及反復(fù)發(fā)作性尿路感染,以“益腎清利活血”為基本原則,同時主張分期辨證論治,合理使用中醫(yī)外治法,主次章法分明,制定個體化方案,驗之臨床,每獲佳效。

      2 序貫療法的中醫(yī)內(nèi)涵和外延

      序貫療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的概念,也稱為轉(zhuǎn)換治療,是針對疾病的不同階段,采取同一種或者同一類藥品進行治療的方法,目的是減少藥物使用,防止疾病反復(fù),以取得最佳治療效果,其模式與中醫(yī)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治療思路不謀而合。何師將淋證分為急性期、緩解期、恢復(fù)期三個不同階段,在益腎清利活血治法基礎(chǔ)上,宗標(biāo)本之訓(xùn),分先后之期,力專而效宏。急性期濕熱之邪突出,“急則治標(biāo)”,以清熱利濕通淋為主,佐以扶正,采用口服中藥湯劑聯(lián)合中成藥,輔以中醫(yī)外治,使邪去正安,必要時可以根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏規(guī)范使用抗生素治療;緩解期益腎固本為主,佐以清利活血,“扶正祛邪”,因腎虛乃淋證發(fā)病之根源,可致淋證反復(fù)發(fā)作,常采用口服中藥湯劑或者泡茶方聯(lián)合中成藥,配合穴位貼敷,使正氣強旺,邪無以入;恢復(fù)期機體正氣尚未完全恢復(fù),應(yīng)培元健體,以中成藥或中藥泡茶方長程鞏固治療,修復(fù)膀胱黏膜,最大程度地減少病情反復(fù)。

      3 序貫療法的臨床運用

      3.1 急性期 淋證急性期多因外感、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞傷久病等引起,導(dǎo)致脾腎兩虛,釀生濕熱,濕熱蘊結(jié)下焦,膀胱氣化失司,發(fā)為本病。此期患者可伴有明顯小便頻數(shù)短澀,灼熱刺痛,尿黃赤,舌偏紅,苔黃膩,脈滑數(shù)等癥,此時應(yīng)顯清熱解毒、利濕通淋之功。臨證常用經(jīng)驗方:蒲公英15 g,萹蓄15 g,瞿麥15 g,淡竹葉15 g,薏苡仁15 g,王不留行15 g,丹參15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,生黃芪15 g,烏藥15 g。 方中蒲公英、萹蓄、瞿麥、淡竹葉清熱解毒、利濕通淋,為淋家要藥,共為君藥;薏苡仁清熱利濕,且可減少傷陰之弊,王不留行、丹參疏通氣血,促進新陳代謝,合為臣藥;炒白術(shù)、茯苓健脾助運,強化后天以養(yǎng)先天,生黃芪補中氣、益元氣,防止寒涼傷正,為佐藥;烏藥歸腎、膀胱經(jīng),行氣止痛,引諸藥到達病所,為使藥。全方藥力集中,驅(qū)邪為主,共奏清熱利濕、益氣活血之效。

      隨證加減:若尿中白細胞增多,炎癥明顯者,加用白頭翁、馬齒莧等;血尿明顯者,加白茅根、地錦草、茜草、仙鶴草等;小腹疼痛明顯者,常加用芍藥止痛;口苦、嘔惡者,可加柴胡、黃芩;大便秘結(jié)、腹脹者,可加枳殼,炒白術(shù)易為生白術(shù);濕熱傷陰、舌紅口干者,加生地黃、知母;若患者尿路刺激癥狀突出,全身癥狀重,病情較急,而無明顯抗生素禁忌證,可根據(jù)尿培養(yǎng)選擇敏感抗生素規(guī)范治療,以期在最短時間內(nèi)緩解患者尿路不適癥狀。何師強調(diào),抗生素為苦寒之品,易損傷脾腎,臨床應(yīng)慎用、少用。同時,此期常聯(lián)合中醫(yī)外治法,以增強療效,快速緩解癥狀。

      3.2 緩解期 急性期經(jīng)治療后邪實得緩,癥狀趨于平穩(wěn),病程進入緩解期。此時病機特點為正氣耗傷,濕熱之邪未清,毒邪滯留,蘊伏不化,正虛難以鼓邪外出。緩解期臨床癥狀往往不典型,尿路刺激癥狀減輕或消失,以乏力、口干、腰酸等正虛癥狀為主,遣藥以扶正固本為要務(wù),但亦不可因癥狀不顯而一味追求滋補,而應(yīng)滋清并用,標(biāo)本兼顧。臨床常用經(jīng)驗方:生黃芪30 g,潞黨參15 g,菟絲子15 g,川斷15 g,杜仲15 g,丹參15 g,當(dāng)歸15 g,萹蓄15 g,瞿麥15 g,懷牛膝15 g,老蘇梗12 g。方中黃芪、黨參為補氣要藥,脾腎并補,為君藥;菟絲子、川斷、杜仲補肝腎,補而不滯,行而不泄,丹參、當(dāng)歸活血化瘀、祛瘀生新,合為臣藥;萹蓄、瞿麥清熱利濕通淋,既清余邪,又防止扶正留邪之弊,為佐藥;懷牛膝引藥下行,直達病所,老蘇梗取“提壺揭蓋”之意,為使藥。全方藥力平和,扶正為主,可奏補益脾腎、通淋祛瘀之效。再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以補氣、滋陰、溫陽等治療,聯(lián)合穴位貼敷,臨床運用,每獲佳效。

      隨證加減:若見精神不振、畏寒肢冷、腰部冷痛、小便頻數(shù)、夜尿增多、便溏等腎陽虛表現(xiàn),常加用干姜、制附片溫補下焦,或益智仁補氣溫陽,或桂枝溫陽化氣等;若見腰膝酸軟、面紅煩熱、盜汗、口干、小便赤澀等腎陰虛表現(xiàn),可易黨參為太子參,加生地黃、酒萸肉等平補之品,使滋而不膩;若見神疲乏力、少氣懶言、腰酸隱隱、納食減少、小便淋漓不盡等腎氣虛表現(xiàn),可加用燙狗脊、淮山藥等;若伴有小腹墜脹、胸脅不舒等癥狀,甚至出現(xiàn)焦慮煩躁、失眠健忘等肝氣不舒的表現(xiàn),常加入柴胡、醋香附、廣郁金、烏藥等疏理氣機。

      3.3 恢復(fù)期 尿路刺激癥狀消失,尿檢完全轉(zhuǎn)陰即進入恢復(fù)期。何師認為,此期雖無臨床表現(xiàn),但機體正氣尚未完全恢復(fù),仍需鞏固療效,防止疾病復(fù)發(fā)。研究表明,本病患者腎組織中有細菌抗原持續(xù)存在,可在體內(nèi)引起免疫反應(yīng),一旦感寒、遇勞,則會伺機而發(fā)[13]。此期應(yīng)溫陽化氣、培元健體,常用江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方鞏固月余甚至數(shù)月,防止病情反復(fù),體現(xiàn)了“瘥后防復(fù)”的中醫(yī)“治未病”思想以及“未病先防”“扶正祛邪”的理念[14]。

      3.4 滋腎通關(guān)膠囊貫穿始終 滋腎通關(guān)膠囊由 《蘭室秘藏》滋腎丸[15]改良而成,主要由黃柏、知母、肉桂組成,具有益腎清利、化氣通關(guān)之功效,深度貼合反復(fù)發(fā)作性尿路感染的病機。黃柏清熱燥濕,瀉下焦?jié)駸?,知母滋腎陰、瀉相火,一潤一燥相須為用,清熱而不傷陰;佐以少量肉桂引火歸源,更助膀胱蒸騰氣化,水火既濟,則小便通利。現(xiàn)代研究表明,滋腎丸具有很好的抗炎抑菌效果[16]。滋腎通關(guān)膠囊能預(yù)防尿路感染[17],耐藥更少,患者耐受性良好,故何師在診治尿路感染過程中均配合使用滋腎通關(guān)膠囊,增強療效。

      3.5 中醫(yī)外治法 清代外治大家吳師機[18]《理瀹駢文》言:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳?!敝赋鲋嗅t(yī)外治法是與內(nèi)治法同等重要的治病方法。急性期何師常采用內(nèi)服外治法聯(lián)合使用,達快速緩解癥狀之效。常用外治法如針灸、穴位貼敷、扶陽罐、中藥熏洗、耳穴壓豆等。緩解期則善用穴位貼敷療法(溫脾補腎方),通過中藥貼敷,使藥力循經(jīng)絡(luò)直達臟腑,激發(fā)人體陽氣,有利于刺激穴位,促進藥物滲透吸收,從而起到通絡(luò)活血、調(diào)和陰陽的作用[19]。常用穴位有關(guān)元、氣海穴,兩穴配伍共奏溫陽固腎、培補元氣、行氣利水,通利小便之功用?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),穴位貼敷可通過穴位、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),刺激機體的免疫系統(tǒng),增強機體的免疫力,緩解癥狀,減少疾病復(fù)發(fā)[20]。

      3.6 中藥泡茶方 我國古代就有以藥茶治病的記載,經(jīng)過前人的不斷改進與完善,藥茶已在臨床上廣泛運用。中藥泡茶飲尤其適宜于慢性疾病及需要長期服藥的病癥[21],可化濁降脂、健脾養(yǎng)胃[22],藥效平和而持續(xù),經(jīng)濟安全,省去煎藥的繁瑣,便于患者接受,利于長期服用。恢復(fù)期何師常配合使用中藥泡茶方,常用藥物如黃芪、馬齒莧、石韋、白茅根、蘇梗、葛根、菟絲子等,辨證選用其中3~4味中藥,囑患者泡茶飲用,既保留了中藥湯劑的特色,又彌補了中成藥的不足。

      4 驗案舉隅

      患者陳某某,女,76歲,2020年7月26日初診。患者年輕時曾發(fā)生尿路感染,后隨著年齡的增長病情反復(fù)發(fā)作,抗生素治療后可以緩解,但不久又會反復(fù),尤其是絕經(jīng)后,每因勞累或受涼則出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、小腹墜脹等癥狀。近1年來患者尿路感染頻發(fā),癥狀時輕時重,服用抗生素有效,停藥后即復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響日常生活。近日諸癥又顯,遂來求診??滔拢盒”阕茻岽掏矗蝾l急,小腹墜脹,面容憔悴,腰酸,納食一般,夜寐尚安,舌淡暗有紫氣,苔薄黃膩,脈細弦。2020年7月25日外院查尿常規(guī)示:亞硝酸鹽2+,白細胞3+,白細胞523個/μL。西醫(yī)診斷:尿路感染;中醫(yī)診斷:淋證急性期,辨證屬腎虛濕熱證,治當(dāng)清利活血補腎,標(biāo)本兼顧。 處方:蒲公英15 g,萹蓄15 g,瞿麥15 g,淡竹葉15 g,王不留行15 g,丹參15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,黃芪15 g,烏藥15 g,白頭翁15 g,馬齒莧15 g。共7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服;聯(lián)合滋腎通關(guān)膠囊2 g口服,每日3次;并予穴位貼敷治療,14 d為1個療程。同時囑患者多飲水,注意衛(wèi)生,勿用洗劑清洗外陰,以免破壞皮膚自身防御力。

      2020年8月2日二診。上次診后不慎感寒,雖癥狀未消,但已有緩解?,F(xiàn)自覺尿頻急,尿熱,尿解結(jié)束時隱痛,口干,情緒焦慮,舌暗紅,苔薄黃膩,脈細滑。復(fù)查尿常規(guī):亞硝酸鹽2+,白細胞3+,白細胞計數(shù)424個/μL。原方加敗醬草、赤芍、柴胡、郁金各15 g。共7劑,煎服法同前,繼服滋腎通關(guān)膠囊,并輔以心理疏導(dǎo)。

      2020年8月10日三診。藥后精神好轉(zhuǎn),尿路癥狀不顯,腰酸,面紅煩熱,盜汗,口干,納谷不香,舌淡暗,脈細。復(fù)查尿常規(guī):白細胞+,白細胞計數(shù)77個/μL。此時進入緩解期,調(diào)方如下:生黃芪30 g,太子參15 g,生地黃15 g,酒萸肉15 g,菟絲子15 g,川斷15 g,杜仲15 g,丹參15 g,當(dāng)歸15 g,萹蓄15 g,瞿麥15 g,懷牛膝15 g,老蘇梗12 g。共21劑,煎服法同前;繼服滋腎通關(guān)膠囊以及穴位貼敷(溫陽補腎方)治療。其后隨訪,一直以中醫(yī)藥加減調(diào)治,鞏固6個月余,總不離益腎清利活血法,后尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰,無不適癥狀,進入恢復(fù)期,服用滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方3個月余以圖善后,至今未再復(fù)發(fā)。

      按語:患者尿路感染多年,雖經(jīng)抗生素治療有效,但抗生素屬陰寒傷陽之施,損傷正氣,降低防御,使疾病易于反復(fù)發(fā)作,治療頗為棘手,而中醫(yī)序貫療法的療效在該患者的診療中得以有效驗證?;颊咦允自\始至二診結(jié)束,均屬于急性期,以清熱利濕通淋為主,兼以補腎活血,同時聯(lián)合滋腎通關(guān)膠囊及穴位貼敷治療,快速控制癥狀。二診時患者不慎外感,但基本病機未變,治療上守方繼進,加敗醬草增強清熱解毒、利濕通淋,配合柴胡、郁金疏理氣機。三診患者進入緩解期,則遵循以扶正為主,全方諸藥共奏益氣扶正、健脾補腎、清熱利濕活血之效。此患者疾病頑固難愈、病情遷延,非三五劑可見功,需要一個較長的過程。后隨訪過程中患者諸癥消失,尿檢轉(zhuǎn)陰,進入恢復(fù)期,續(xù)服滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方以圖善后。何師采用中醫(yī)序貫療法,根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整用藥,收效甚佳。

      5 結(jié)語

      尿路感染是腎科常見病,以中老年女性多見,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。何師認為尿路感染屬“淋證”范疇,病位在腎與膀胱,發(fā)病關(guān)鍵在于腎虛、濕熱、瘀阻,病機特點多為本虛標(biāo)實、虛實兼夾,故臨證以益腎清利活血為基本原則,靈活采用中醫(yī)內(nèi)調(diào)外治相結(jié)合的方法,分期序貫治療。急性期、緩解期精準(zhǔn)辨證,控制疾病進展,針對邪正盛衰之象,動態(tài)調(diào)整,驅(qū)邪復(fù)正并進;恢復(fù)期辨證選用滋腎通關(guān)膠囊聯(lián)合中藥泡茶方緩緩圖本。中醫(yī)序貫療法分期論治體現(xiàn)動態(tài)思維,充分彰顯中醫(yī)特色,值得分享。

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