急性白血病異基因造血干細(xì)胞移植分階段辨證施護(hù)

吳筱蓮 吳迪炯 葉寶東 程秋琴 毛小培 林婉冰 張耀虹 沈王芳

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

急性白血病（acute leukemia，AL）是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，起病急、癥狀重、進(jìn)展迅速，經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT） 已成為AL等多種血液病的有效治療方案[1]。然而，由于HSCT治療的特殊性和復(fù)雜性，長(zhǎng)時(shí)間治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、封閉的移植環(huán)境以及移植過程中的不良反應(yīng)和（或）并發(fā)癥都有可能給患者帶來身心和社會(huì)功能的危害，甚至影響移植療效[2]。AL屬于中醫(yī)中“血癌”“血虛”的范疇，目前命名為“白血病”，中醫(yī)認(rèn)為乃先天稟賦薄弱、五勞所傷、藥食之毒侵襲，內(nèi)攻骨髓所致。HSCT是指首先在預(yù)處理藥物的作用下以毒攻毒，祛除邪氣，繼而輸入外源“髓元”（異基因造血干細(xì)胞）[3]，在體內(nèi)陰陽平衡不斷調(diào)整的狀態(tài)下，干細(xì)胞有序滋長(zhǎng)，進(jìn)而重塑正常的氣血濡養(yǎng)及衛(wèi)外功能。但在正氣未復(fù)之前，病邪可累及五臟，使五臟功能失調(diào)、氣血陰陽虧虛[4]。中醫(yī)護(hù)理基于中醫(yī)未病先防、既病防變的理論，能夠發(fā)揮外治的便捷性和辨證施護(hù)的個(gè)體差異性，一定程度上可以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并有效減少移植相關(guān)不良反應(yīng)，提高HSCT質(zhì)量。本文將移植全程分為移植前準(zhǔn)備期、移植中預(yù)處理及植入早期、植入后恢復(fù)期3個(gè)階段，分別對(duì)各階段中醫(yī)證候變化及辨證施護(hù)內(nèi)容進(jìn)行分析。

1 移植前準(zhǔn)備期

移植前，AL患者經(jīng)前期誘導(dǎo)和鞏固化療后，機(jī)體正氣虧虛較重，凡能引起骨髓、脾腎損傷的內(nèi)外病因均可導(dǎo)致正氣虧虛的發(fā)生與進(jìn)展。移植前以氣虛為主，兼有血虛、陽虛，易受外感之邪內(nèi)襲[4]，護(hù)理上當(dāng)以防外感、暢情志為主。

1.1 情志護(hù)理 HSCT患者在移植前需要接受大劑量鞏固化療，往往存在明顯的生理和心理癥狀，生活質(zhì)量差[5]。患者對(duì)HSCT知識(shí)、流程以及潛在的并發(fā)癥缺乏了解，而且對(duì)層流室存在恐懼，從而產(chǎn)生了復(fù)雜矛盾的心理反應(yīng)，由于情志不舒、氣機(jī)郁滯而致臟腑功能失調(diào)，此時(shí)以心情抑郁、情緒不寧或易怒易哭等為主要癥狀。從患者進(jìn)入層流室前10 d開始，由高年資責(zé)任護(hù)士運(yùn)用語言開導(dǎo)法對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，組織觀看中醫(yī)健康教育系列視頻，每天1次，每次20 min，并發(fā)放心理健康教育資料及層流室注意事項(xiàng)告知單。對(duì)五心煩熱的患者應(yīng)多加疏導(dǎo)，告知患者借情、移情的方法，以幫助其解除顧慮和煩惱；對(duì)心神失養(yǎng)者可采用暗示療法疏導(dǎo)情志，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使之在心理、生理上處于接受治療的最佳狀態(tài)。

1.2 導(dǎo)管護(hù)理 HSCT過程中，需要輸注多種藥物，強(qiáng)化水化堿化，在入住層流室前要置入中心靜脈導(dǎo)管，保證有效的靜脈輸液通路。置管后第2日開始使用艾鹽包熱敷導(dǎo)管上端外靜脈處，通過熱力促使艾鹽包內(nèi)的中藥滲透，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）術(shù)后機(jī)械性靜脈炎，能夠有效減輕穿刺手臂疼痛、腫脹等早期不適癥狀[6]。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無異常，及時(shí)處置傷口滲血或紅腫等問題，避免成為移植期間感染的隱患。

2 移植中預(yù)處理及植入早期

HSCT預(yù)處理導(dǎo)致機(jī)體衰弱、藥毒損傷、氣機(jī)失調(diào)，涉及臟腑主要有心、脾、胃、腎、骨髓?；颊咧饕憩F(xiàn)為化療后不適癥狀，容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血及由大劑量化療藥物引起的臟器功能損害等并發(fā)癥，應(yīng)盡快恢復(fù)造血功能和免疫功能，減少早期化療相關(guān)并發(fā)癥是促進(jìn)干細(xì)胞早期植入的重要因素。

2.1 化療相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理 盜汗、惡心嘔吐、口腔黏膜炎及便秘腹瀉為預(yù)處理期間大劑量化療藥物引起的主要不良反應(yīng)[7-8]。針對(duì)患者夜間盜汗癥狀，可選取五倍子涌泉穴貼敷，能夠起到收斂止汗的效果。針對(duì)患者嘔吐頻繁、胃脘灼熱疼痛或痞悶、心煩不寐、口干口苦等癥，宜取內(nèi)關(guān)、膈俞、胃俞、脾俞等進(jìn)行穴位按摩，以疏肝理氣、降逆止嘔。針對(duì)移植中的胃寒型嘔吐，可選用半夏配合生姜或藿香貼敷于中脘穴，生姜辛溫與半夏配合，可起到溫胃散寒止嘔的功效。對(duì)于食欲不振、胃納不佳的患者，可取脾、胃、交感、神門、賁門等穴位進(jìn)行王不留行籽耳穴貼壓，應(yīng)用輕刺激慢按揉的補(bǔ)法，刺激消化液分泌，促進(jìn)食欲[9]。口腔黏膜炎又稱口瘡，主要發(fā)生在HSCT的低細(xì)胞期，即化療后7～10 d，可能持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間[10]，可取黃芪、白及、北沙參等中藥煎煮成湯劑漱口[11-12]；或采用復(fù)方苦參溶液進(jìn)行霧化[13]，起到清熱解毒、滋陰溫陽、抗炎抑菌、扶護(hù)局部正氣的作用，利于潰瘍面的修復(fù)；潰瘍疼痛明顯時(shí)可用冰凍康復(fù)新液含漱，降低細(xì)胞中生物酶的活性、新陳代謝率和耗氧量，減輕黏膜的炎癥反應(yīng)，消癰止痛[14]。腸道功能紊亂患者往往主訴排便習(xí)慣的改變，包括大便秘結(jié)或便溏，大便秘結(jié)者多為氣虛，大腸推動(dòng)無力，宜用能行氣補(bǔ)氣、軟堅(jiān)潤腸之物，如薏苡仁粥等，頗有效驗(yàn)；便溏伴形寒肢冷者，取含有吳茱萸、艾絨等的混合鹽包，加熱后敷于腹部，可起到溫補(bǔ)陽氣、收斂止瀉的作用。

2.2 干細(xì)胞輸注不良反應(yīng)護(hù)理 因個(gè)體輸注的干細(xì)胞體積、總有核細(xì)胞或粒細(xì)胞的數(shù)量不同，或紅細(xì)胞殘留ABO血型不兼容，以及患者性別、年齡、體質(zhì)、疾病病程和臨床狀況的差異，患者發(fā)生的干細(xì)胞輸注不良反應(yīng)也會(huì)有差異。一項(xiàng)針對(duì)1 125例HSCT患者干細(xì)胞輸注的觀察提示，輸注中常見的不良反應(yīng)是高血壓、發(fā)熱和過敏反應(yīng)[15]。由于干細(xì)胞輸注相關(guān)并發(fā)癥并不少見，護(hù)理人員應(yīng)注意不良反應(yīng)的觀察與監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)防和糾正，從而保障患者安全。針對(duì)患者血壓高，可給予耳穴貼壓，主穴取降壓點(diǎn)、神門、心、降壓溝、耳尖，副穴可根據(jù)辨證加枕、皮質(zhì)下、肝、腎、額，通常選取5～7個(gè)穴位，即可起到鎮(zhèn)靜安神、疏通氣血的作用[16]。發(fā)熱患者可予中藥退熱貼，貼敷于額頭、天突穴、大椎穴，每6 h更換一貼，直至體溫恢復(fù)正常。出現(xiàn)過敏反應(yīng)者可給予耳尖放血，緩解皮疹瘙癢等癥。

2.3 飲食調(diào)護(hù) HSCT患者的飲食應(yīng)注意衛(wèi)生、新鮮，葷素搭配合理，營養(yǎng)均衡。以益氣養(yǎng)陰食材為主，可使用麥冬、紅棗湯等扶助正氣，促進(jìn)機(jī)體造血和免疫功能重建，以糾正機(jī)體陰陽之偏盛偏衰，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。HSCT預(yù)處理期間，大劑量化療藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)加重了患者營養(yǎng)攝入障礙，口服營養(yǎng)補(bǔ)充有助于維持乃至改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[17]。

2.4 情志指導(dǎo) HSCT患者入住層流室隔離期間的心理體驗(yàn)可以概括為以下4個(gè)方面：孤獨(dú)感、恐懼感、內(nèi)疚感、被拋棄感[18]。充分關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)處理患者不良情緒，有利于移植期的順利過渡。中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)可采用五音療法、局部穴位刺激、中醫(yī)導(dǎo)引法、冥想放松，以及足浴、藥枕、熏藥等方法進(jìn)行干預(yù)，有利于改善患者的情緒及睡眠狀況[19]。護(hù)理方面，可根據(jù)患者情志特點(diǎn)，播放宮商角徵羽等不同調(diào)的五行音樂，有助于轉(zhuǎn)移患者抑郁或憤怒的情緒，使之恢復(fù)心理平衡。對(duì)焦慮抑郁合并失眠患者，可使用頭面部推拿療法，取百會(huì)、神門、印堂、風(fēng)池等穴，進(jìn)行手法推拿，有舒緩心境、疏肝解郁、安神助眠之功效[20]。移植中患者體虛乏力，宜根據(jù)辨證分型行耳穴貼壓，主穴選內(nèi)分泌、交感、神門穴，配穴選心、肝穴，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血、寧心安神的功效[21]。

3 移植后恢復(fù)期

HSCT患者完成移植物的植入后，此時(shí)體內(nèi)新生之“髓陽”與外源之“髓陽”逐漸交互相長(zhǎng)，互制互用，排異反應(yīng)發(fā)生與否很大程度上取決于此兩股 “陽氣”是否平衡[3]。在這一階段，患者多表現(xiàn)為疲乏，8.3%～37.8%的患者將發(fā)生移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）[22-23]。

3.1 癥狀護(hù)理 疲乏是HSCT后患者最常見的癥狀，其原因主要來自于疾病本身及治療相關(guān)因素如貧血、失眠、抑郁、惡心、嘔吐、便溏、感染等。針對(duì)疲乏的患者，應(yīng)積極防治與調(diào)護(hù)，基于“靜以養(yǎng)心、寧以安神”與“動(dòng)以疏肝，暢以理氣”的中醫(yī)理論，可采用心理疏導(dǎo)、食療、音樂放松、教育引導(dǎo)、艾條溫和灸[24]等非藥物綜合調(diào)護(hù)固本奎元、提升正氣，以改善患者疲乏相關(guān)癥狀。

3.2 GVHD護(hù)理 GVHD主要表現(xiàn)為膀胱蓄血、皮膚浸淫或破潰等，分為濕熱和血熱陰虛兩型。濕熱型證見手足紅、脹、麻、痛，皮膚丘疹暗紅，陰囊皮疹紅腫，甚者表皮破潰，舌質(zhì)淡紅或暗淡或齒痕，舌苔黃白厚膩或白膩，脈滑數(shù)或濡；血熱陰虛型證見手足赤脹，指端刺痛怕熱，皮膚紅疹，目赤澀，口腔潰瘍，口角干裂潰爛，腹瀉，黃疸，常伴血尿，舌質(zhì)紅，舌苔薄少或黃褐或裂紋，脈細(xì)弦數(shù)。膀胱蓄血者，需以0.9%氯化鈉注射液200 mL/h持續(xù)膀胱沖洗，并根據(jù)血尿程度、是否有血塊等情況及時(shí)調(diào)整速度，同時(shí)輔以艾鹽包熱熨膀胱區(qū)，緩解膀胱痙攣，減輕疼痛。皮膚浸淫者，應(yīng)保持皮膚清潔，以0.9%氯化鈉注射液清潔皮膚后，予復(fù)方紫草油涂抹，3～4次/d，并以指尖環(huán)形按摩，同時(shí)采用以艾葉、石菖蒲、蒼術(shù)、獨(dú)活為主要成分的中草藥湯劑局部濕敷，以抗炎并抑制真菌[25]。皮膚黏膜破潰者，應(yīng)充分暴露皮膚，待創(chuàng)面徹底清潔后，以濕潤燒傷膏涂于創(chuàng)面，可刺激新生上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、分化[26]。

4 結(jié)語

綜上所述，HSCT的過程管理尤為重要[27]。移植患者面臨預(yù)處理的嚴(yán)重免疫抑制、入住層流室的恐懼以及移植后GVHD等不同階段的情況，每一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理都關(guān)系到移植的成敗。在實(shí)行移植的過程，需提前關(guān)注患者可能發(fā)生的癥狀，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，應(yīng)因人施護(hù)、因時(shí)施護(hù)、因情境施護(hù)，應(yīng)用無創(chuàng)、安全性高的個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，有助于減輕患者對(duì)移植的恐懼，提高患者對(duì)移植的耐受性，減輕不良反應(yīng)和并發(fā)癥。中醫(yī)辨證護(hù)理貫穿于移植全程，能夠有效提高護(hù)理人員對(duì)移植患者的關(guān)注度，使病情觀察更加及時(shí)、專業(yè)、細(xì)致，從而有助于提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，最終促進(jìn)患者移植順利，快速康復(fù)。