不同入路TLIF對峽部裂型腰椎滑脫癥療效及矢狀位影像學(xué)參數(shù)的影響

左炳光, 王智培

1. 滄州市人民醫(yī)院， 河北 滄州 061000； 2. 天津醫(yī)科大學(xué)骨科臨床學(xué)院， 天津 300203

經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(TLIF)為治療腰椎滑脫癥的重要術(shù)式，與以往開放術(shù)式相比，其手術(shù)創(chuàng)傷相對較輕，但仍不可避免會對腰背部軟組織產(chǎn)生較大損害，術(shù)后頑固性腰背肌疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1,2]。有研究指出，應(yīng)用Wiltse入路下TLIF手術(shù)可減輕對腰背部軟組織造成的破壞，更有效維持脊柱穩(wěn)定性，降低術(shù)后慢性腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。MAST Quadrant可擴(kuò)張管道系統(tǒng)輔助下行TLIF手術(shù)也可提升術(shù)中操作精確性，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)[5]。有研究報(bào)道，腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)與腰椎滑脫癥疾病治療效果及預(yù)后密切相關(guān)，腰椎前凸角(LL)、滑脫角(SA)可以對患者腰椎滑脫情況進(jìn)行顯示，兩者數(shù)值變化反映了患者腰椎正常結(jié)構(gòu)形態(tài)，對其進(jìn)行測定可為臨床療效評價(jià)提供一定參考[6]。本研究旨在分析傳統(tǒng)腰椎后正中入路TLIF、Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微創(chuàng)TLIF對峽部裂型腰椎滑脫癥患者治療效果及矢狀位影像學(xué)參數(shù)的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月我院102例峽部裂型腰椎滑脫癥患者，年齡38～69歲，其中Meyerding分級Ⅰ度滑脫61例，Ⅱ度滑脫41例。依據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組及開放組，各51例。兩組患者性別、體質(zhì)量、年齡、病程、合并癥、Meyerding分級情況均衡可比(P>0.05)。研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)前經(jīng)X線片、CT檢查確診為峽部裂型腰椎滑脫癥；均屬L4椎體滑脫，滑脫椎體椎弓根完整，滑脫程度Meyerding分級為Ⅰ度～Ⅱ度；經(jīng)保守治療≥3個(gè)月，癥狀未見緩解；存在持續(xù)神經(jīng)壓迫或者嚴(yán)重椎管狹窄癥狀；存在明確手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：L4椎體滑脫程度Ⅱ度以上；合并椎管內(nèi)占位、椎體感染、結(jié)核、腫瘤；合并肝、腎、心等臟器功能嚴(yán)重障礙；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性骨病、腰椎炎癥性疾病。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

微創(chuàng)組采取Wiltse入路和MAST公司提供的Quadrant型微創(chuàng)系統(tǒng)管道下微創(chuàng)TLIF治療。氣管插管全麻，仰臥位，術(shù)前以C形臂X線機(jī)透視定位L4與L5椎弓根體表投影，并予以標(biāo)記；非減壓側(cè)L4與L5椎弓根體表投影的外側(cè)緣做連線為對側(cè)切口，減壓側(cè)L4與L5椎弓根體表投影的內(nèi)側(cè)緣做連線為手術(shù)切口；消毒鋪巾，沿著標(biāo)記手術(shù)切口線切開皮膚、皮膚下組織及腰背筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙(Wiltse入路)。而后置入MAST Quadrant管道，視患者皮膚到骨面的深度選取大小恰當(dāng)管道葉片，連接自由臂并固定；再次透視，在手術(shù)節(jié)段正確、MAST Quadrant管道位置滿意后，連接冷光源，調(diào)節(jié)亮度，以提升術(shù)野清晰度；工作通道下L4與L5椎體表面軟組織以電刀進(jìn)行清理，生理鹽水沖洗；充分暴露椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，依次攻取椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)?，檢查釘?shù)栏鞅谕暾笤俟ソz，放置長度、大小適當(dāng)椎弓根螺釘，暴露黃韌帶起止點(diǎn)，而后切除黃韌帶；暴露小關(guān)節(jié)與側(cè)隱窩，采取小關(guān)節(jié)全切除，并對神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓。髓核鉗取出部分的髓核、纖維環(huán)，鉸刀處理椎間盤組織，再以刮刀清理軟骨終板；修剪合適大小碎骨粒，取適量充填在融合器，壓緊；剩余碎骨粒放置到椎間隙前方，壓實(shí)后將含有自體碎骨融合器打入到椎間隙中央；妥善安裝連接棒，位置滿意后，清洗傷口，充分止血，置引流管，縫合切口。

開放組采取傳統(tǒng)腰椎后正中入路TLIF治療。全麻，仰臥位；采取腰椎后正中入路，先切開皮膚，隨后緊貼棘突兩側(cè)切開皮下組織，撐開兩側(cè)肌肉，顯露L4與L5椎板；明確椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，攻取椎弓根螺釘釘?shù)溃瑱z查釘?shù)栏鞅谕暾蠊ソz，放置椎弓根螺釘；部分L4椎板以咬骨鉗咬除，顯露黃韌帶起止點(diǎn)并將其切除；應(yīng)用槍式咬骨鉗朝外側(cè)咬除一部分關(guān)節(jié)突，充分減壓神經(jīng)根管；切除椎間盤，處理軟骨終板；咬下碎骨再清除軟組織后修整為骨粒放入椎間隙，壓實(shí)，保證后緣平整，并放入椎間融合器(填塞有自體碎骨粒)，再次透視于椎弓根螺釘、椎間融合器位置滿意后，清洗傷口，電凝止血，置引流管，縫合切口。

1.2.2X線檢查方法

儀器采用山東華銳影像設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鐮刀臂DRX光機(jī)，X線球管中心正對第4腰椎，投照距離1.8 m，拍攝腰椎正側(cè)位片，將圖像傳輸至STAR-PACS影像系統(tǒng)進(jìn)行參數(shù)測量和標(biāo)記。獲取數(shù)據(jù)包括腰椎前凸角(LL)、腰骶角(LSA)、L1鉛垂線與S1距離(LASD)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆入射角(PI)、滑脫角(SA)。

1.3 療效評定

術(shù)后6個(gè)月以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，患者癥狀完全消失，可正常工作、生活為優(yōu)；存在輕度活動(dòng)受限，但對日常工作、生活無明顯影響為良；癥狀緩解，活動(dòng)受限，對正常工作、生活存在明顯影響為可；手術(shù)前后上述指標(biāo)無明顯差異或者惡化為差。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于開放組，切口長度小于開放組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 治療優(yōu)良率

微創(chuàng)組治療優(yōu)良率與開放組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3 腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)

術(shù)后6個(gè)月，兩組LL較術(shù)前增大，SA較術(shù)前減小(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)比較

2.4 微創(chuàng)組典型病例影像學(xué)圖像

微創(chuàng)組某患者，男性，64歲，入院后確診為峽部裂型腰椎滑脫癥，L4椎體滑脫，采取Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微創(chuàng)TLIF治療，術(shù)后顯示椎間融合良好。見圖1、圖2。

3 討論

TLIF手術(shù)為治療峽部裂型腰椎滑脫癥重要術(shù)式，但術(shù)中不同入路對手術(shù)安全性、效果等存在一定影響。本研究分析了Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微創(chuàng)TLIF、傳統(tǒng)腰椎后正中入路TLIF治療峽部裂型腰椎滑脫癥患者的效果，發(fā)現(xiàn)兩組治療優(yōu)良率較接近，但微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間短于開放組，切口長度小于開放組，術(shù)中失血量及術(shù)后引流量少于開放組。表明兩種入路手術(shù)療效相當(dāng)，但Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微創(chuàng)TLIF更具微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)更快。推究原因，兩組入路手術(shù)雖均能矯正滑脫，完成植骨，促進(jìn)術(shù)后椎體融合，但傳統(tǒng)腰椎后正中入路對兩側(cè)椎旁肌肉剝離較廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，腰椎后方結(jié)構(gòu)受破壞程度大，且術(shù)中肌肉過度受牽拉易造成肌肉壞死及萎縮，導(dǎo)致椎旁肌肉去神經(jīng)化，也易造成神經(jīng)根牽拉損傷，影響術(shù)后恢復(fù)[8,9]。而Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微創(chuàng)TLIF能通過最長肌與多裂肌間天然間隙進(jìn)入減壓及融合區(qū)域，術(shù)中不需剝離、破壞多裂肌，且可借助微創(chuàng)器械采取更為精確減壓，利于減少對腰椎后方骨性結(jié)構(gòu)及軟組織破壞，減輕手術(shù)創(chuàng)傷；且MAST Quadrant管道置入后可將椎旁肌肉朝四周撐開，有助于減少置釘時(shí)螺釘尾端對于椎旁肌造成的切割損傷與暴露過程中椎旁軟組織滲血，最終可降低術(shù)中出血與術(shù)后引流量，術(shù)后恢復(fù)也更快[10]。徐彬等[11]研究也顯示，Wiltse入路下MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥更具微創(chuàng)優(yōu)勢，且利于術(shù)后功能恢復(fù)。

臨床研究報(bào)道，腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)與手術(shù)效果及患者預(yù)后具有密切關(guān)系，測定其有關(guān)指標(biāo)水平可為手術(shù)療效、預(yù)后判定提供一定依據(jù)[12]。LL為L1上終板與S1上終板連線間夾角，腰椎滑脫癥患者LL丟失可造成腰椎-骨盆矢狀面失衡，將通過LL丟失節(jié)段的上方腰椎過伸及骨盆后傾以代償LL丟失，進(jìn)而致使脊柱后方結(jié)構(gòu)牽引載荷增加，造成腰痛等癥狀[13]。張建新等[14]研究也認(rèn)為，腰椎滑脫癥患者術(shù)后LL降低會造成融合節(jié)段后凸，與術(shù)后腰痛有關(guān)。故恢復(fù)正常LL為重建腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)平衡關(guān)鍵所在。SA為滑脫椎體下終板和下位椎體上終板連線間夾角，為預(yù)測畸形穩(wěn)定或者進(jìn)展與否的靈敏指標(biāo)，其值增大可預(yù)示畸形進(jìn)展與穩(wěn)定性欠佳[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月兩組LL較術(shù)前增大，SA較術(shù)前減小，但組間較接近。提示兩組入路手術(shù)均能改善腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)平衡。推測原因可能與兩組入路手術(shù)矯正效果較接近有關(guān)。

綜上，Wiltse入路和MAST Quadrant管道下微創(chuàng)TLIF與傳統(tǒng)腰椎后正中入路TLIF均可改善腰椎-骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)平衡，療效相當(dāng)，但前者更具微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)更快。