CCTA三維形態(tài)學(xué)術(shù)前評估在左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療中的應(yīng)用

何 瑩， 高律萍， 曹成瑛， 朱友義， 羅 煥

青海省心腦血管病專科醫(yī)院放射科， 青海 西寧 810001

心房顫動屬于臨床常見的心律失常類型之一，也是造成卒中、心力衰竭和患者死亡的重要因素之一。近年來，左心耳封堵術(shù)已成為預(yù)防卒中發(fā)生的重要方法，患者出血風(fēng)險和死亡率顯著降低，但是該方法并不能改善房顫患者的臨床體征。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能夠治療房顫，可以顯著改善患者臨床癥狀。因此，兩者結(jié)合形成的左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療方案，既可以提升治療效果，同時也可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[1]。術(shù)前開展心臟結(jié)構(gòu)與功能的評估對于開展手術(shù)治療意義重大，傳統(tǒng)的檢查方法為經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)評價，可以對房顫患者心臟結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行分析，了解同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，心臟CT血管造影(CCTA)則具有掃描速度快，圖像分辨率高的優(yōu)勢，通過重建技術(shù)可以多角度觀察心臟結(jié)構(gòu)與功能情況，目前在左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療術(shù)前評估方面逐漸推廣應(yīng)用[2]。本研究以進(jìn)行左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療的心房顫動患者為研究對象，對比了CCTA三維形態(tài)學(xué)術(shù)前評估和TEE術(shù)前評估的效果，希望為尋找更加可靠的術(shù)前評價方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月在我院治療的98例心房顫動患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《心血管內(nèi)科學(xué)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；非瓣膜性房顫；卒中風(fēng)險評估系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評分[4]：男性≥2分，女性≥3分；擬行左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心耳存在血栓；存在先心病、心臟瓣膜病等其他心臟器質(zhì)性病變；合并有慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病等其他疾病。根據(jù)術(shù)前影像評估方法分為CCTA組(n=48)和TEE組(n=50)，兩組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 CCTA組和TEE組臨床一般資料比較

1.2 治療方法

患者均采取左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療方案。患者麻醉滿意后在右股靜脈置入6F、8F鞘管，穿刺房間隔置入8.5F房間隔鞘管，應(yīng)用壓力導(dǎo)航鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)入左心房，使用雅培公司(Abbott)提供的EnSite Precision CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)下壓力消融導(dǎo)管建立左房三維解剖模型，消融儀功率30～40 W，溫度43 ℃，開展左側(cè)環(huán)肺靜脈隔離手術(shù)，對肺靜脈前庭開展大環(huán)線性消融，隨后完成右側(cè)環(huán)肺靜脈隔離手術(shù)，開展左心房基質(zhì)標(biāo)測后按照低電壓去設(shè)計(jì)消融徑線，開展線性消融直至恢復(fù)竇性心率。置入食道超聲監(jiān)測導(dǎo)管位置，沿著8.5F房間隔鞘管置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲將封堵器送入左心耳，根據(jù)超聲角度測定左心耳形態(tài)、開口直徑并選擇合適型號封堵器，準(zhǔn)確定位后將封堵器釋放，牽拉固定后確定封堵器位置良好，無左心耳內(nèi)參與分流結(jié)束手術(shù)。

1.3 檢查方法

CCTA組：術(shù)前行CCTA評估，儀器：西門子二代雙源炫速CT(SOMATOM Definition Flash)，使用雙筒高壓注射器注入非離子型對比劑碘普羅胺(370 mgI/mL，0.8 mL/kg)，從患者氣管分叉下0.5 cm掃描直至心臟膈面，掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流320 mA，準(zhǔn)直128×0.625 mm，螺距0.19，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間280 ms，視野200 mm。將CT獲取原始圖像傳至醫(yī)學(xué)影像后處理工作站，采取容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)等后處理方法對左心耳進(jìn)行多角度、全方位觀察分析。

TEE組：術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)評估，患者含服利多卡因進(jìn)行咽喉表面麻醉，將探頭放置在患者食道中段，距離患者門齒30～40 cm，采用雙心房切面將探頭角度調(diào)整為0°對房間隔與卵圓孔瓣水平切面進(jìn)行分析，選擇主動脈根部切面將探頭角度調(diào)整為80°～100°線路上下腔靜脈長軸，分析卵圓孔瓣的縱向結(jié)構(gòu)，分析是否存在裂隙，同時將探頭在0°～180°之間掃查分析房間隔情況，觀察是否存在回聲中段以及房間隔膨脹瘤，采用彩色多普勒血流對心房水平分流情況進(jìn)行檢查。

兩組患者均獲取相關(guān)心臟結(jié)構(gòu)與功能數(shù)據(jù)，包括左房內(nèi)徑(LAD)、左室內(nèi)徑(LVD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心耳容積變化率(VCR)、左心耳舒張末期容量(EDV)、左心耳收縮末期容量(ESV)、左心耳最大充盈速度(PFV)、左心耳最大排空速度(PEV)、左心耳口部長徑和左心耳深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CCTA組和TEE組患者心臟超聲參數(shù)比較

兩組患者LAD、LVD、LVEF、左心耳VCR、左心耳EDV、左心耳ESV、左心耳PFV、左心耳PEV、左心耳口部長徑和左心耳深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CCTA組和TEE組患者心臟超聲參數(shù)比較

2.2 CCTA組和TEE組治療指標(biāo)比較

CCTA組Watchman裝置植入成功率明顯高于TEE組(P<0.05)，而手術(shù)時間和X線曝光時間明顯短于TEE組(P<0.05)。見表3。

表3 CCTA組和TEE組治療指標(biāo)比較

2.3 CCTA組與TEE組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小比較

封堵器大小預(yù)測值、實(shí)際值兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CCTA組實(shí)際和預(yù)測封堵器大小的差值明顯低于TEE組(P<0.05)。見表4。

表4 CCTA組和TEE組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小比較

2.4 CCTA組與TEE組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小相關(guān)性

CCTA組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小呈正相關(guān)，且一致性較高[r=0.806，ICC=0.805(95%CI：0.678～0.886)，P<0.05]；TEE組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小呈正相關(guān)，一致性一般[r=0.339，ICC=0.321(95%CI：0.050～0.549)，P<0.05]。見圖1。

圖1 兩組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小相關(guān)性

2.5 典型病例

圖2為某患者CCTA圖像，女性，51歲，為陣發(fā)性房顫患者，術(shù)前CCTA顯示測量左心耳最大徑20.50 mm，見圖2(a)，圖2(b)和圖2(c)顯示了勾畫Watchman封堵器預(yù)判著陸區(qū)位置，圖2(d)為術(shù)后3個月CCTA復(fù)查，顯示封堵完好，無殘余漏。

圖2 某患者CCTA圖像

3 討論

房顫是臨床常見的心律失常類型之一，主要是心房電活動紊亂形成的心房無序顫動，最終引發(fā)心臟收縮與舒張功能異常。房顫發(fā)生后患者心室舒張充盈減少后心臟射血減少，最終引發(fā)全身血液供應(yīng)減少，左心耳是心房無序電活動高發(fā)部位，而且極易形成血栓，對生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。左心耳封堵術(shù)一直是降低血栓栓塞的重要方式，不會增加出血事件發(fā)生，通過聯(lián)合射頻消融治療可以讓患者恢復(fù)竇性心律，同時降低卒中風(fēng)險。射頻消融治療已成為房顫常規(guī)治療方案，近年來提倡采用左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療應(yīng)用在房顫患者中，既可以改善患者臨床體征取代抗凝藥物，減少栓塞事件發(fā)生，同時減少了穿刺的次數(shù)，為房顫患者預(yù)防卒中、降低死亡率提供了可靠的治療方法[5]。

在開展左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療前臨床主要采取TEE評價肺靜脈同左心房連接關(guān)系，同時可以為左心房和肺靜脈內(nèi)血流動力學(xué)信息提供一定的依據(jù)，在合理選擇封堵器尺寸時可以提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)[6,7]。但是TEE雖然成本低、無輻射性，但在部分患者成像過程中會存在模糊區(qū)、盲區(qū)等情況，因此在術(shù)前評價患者心臟功能與結(jié)構(gòu)方面特異性一般[8]。本研究對比了CCTA和TEE兩種方法應(yīng)用在左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療中的作用，兩種檢查方法在評價患者心臟與結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)方面不具有差異性，效果相當(dāng)。本研究中CCTA組手術(shù)時間和X線曝光時間明顯低于TEE組，CCTA檢查掃描空間分辨率高，不會受到聲窗限制，因此一直是肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及變異的金標(biāo)準(zhǔn)，而且隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，CCTA可以通過立體顯示左心房及肺靜脈復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)變化，有助于縮短術(shù)中透視時間和提高手術(shù)成功率[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)CCTA組Watchman裝置植入成功率明顯高于TEE組，且CCTA組實(shí)際和預(yù)測封堵器大小差值低于TEE組，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)CCTA組預(yù)測和實(shí)際封堵器大小呈正相關(guān)，且一致性較高，在這一點(diǎn)上優(yōu)于TEE檢查。有研究發(fā)現(xiàn)CCTA提供左心耳開口數(shù)值最大，TEE次之，這種情況發(fā)生可能與術(shù)前禁食和麻醉造成左心耳容量負(fù)荷下降有關(guān)，最終造成了TEE測量數(shù)值較小[10]。研究發(fā)現(xiàn)CT檢查空間分辨率高，而粗大的梳狀肌影響對左心耳大小的測量，同時由于患者左心耳開口位置和軸向的差異，不同成像技術(shù)在測量時最佳平面選擇不一致造成，CCTA可以通過重建技術(shù)形成左心耳三維圖像，因此能夠旋轉(zhuǎn)視圖角度以最終封堵器錨定區(qū)位置平面對左心耳開口進(jìn)行測量評估[11]。有學(xué)者報道發(fā)現(xiàn)左心耳帶下會伴隨不同時期血容量狀態(tài)發(fā)生變化，CT在正常容量狀態(tài)下測定，更接近日常生活中大小，TEE則在禁食6 h后進(jìn)行，一般血容量會降低，因此測量結(jié)果無法代表真實(shí)狀態(tài)左心耳大小[12,13]。有學(xué)者證實(shí)了左心房容量負(fù)荷后，左心耳開口大小和深度平均增加2 mm，2 mm相當(dāng)于心耳開口大小7%～10%，因此會對封堵器型號的選擇產(chǎn)生影響，同本研究觀察結(jié)果一致[14]。

CCTA在術(shù)前評估中的作用要高于TEE檢查，可以多角度對左心耳形態(tài)軸向、毗鄰結(jié)構(gòu)和最佳錨定位置評估，預(yù)測封堵器型號大小，更適用于TEE檢查無法耐受患者，依從性更高，但對于存在腎功能不全或者造影劑過敏患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用[15]。本研究分析了CCTA和TEE在左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療中術(shù)前評估效果，為臨床合理選擇術(shù)前評價手段提供了一定的依據(jù)，同時為臨床更好選擇封堵器型號大小提出了一定的建議。但是未能對患者開展長期性隨訪觀察分析術(shù)前評價對于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，今后還需要延長隨訪時間、開展多中心研究深入論證。

綜上可知，CCTA三維形態(tài)學(xué)術(shù)前評估在左心耳封堵導(dǎo)管消融一站式治療中有較好的應(yīng)用價值，有利于封堵器植入成功，縮短手術(shù)時間和X線曝光時間。