TVS 4D-HyCoSy在輸卵管通暢性及造影劑逆流判斷中的應(yīng)用

周 瓊， 龍湘黨*， 劉雪飛， 王琳玲， 王小莉

1. 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)超聲科， 湖南 長(zhǎng)沙 410005；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲影像科， 湖南 長(zhǎng)沙 410021 ；3. 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)病理科， 湖南 長(zhǎng)沙 410005

不孕癥是指結(jié)婚或同居正常性生活1年以上，同時(shí)未采取避孕措施，但不能生育者[1]。輸卵管是早期胚胎生長(zhǎng)的重要場(chǎng)所，而其亦為不孕常見(jiàn)因素，其生理功能復(fù)雜且精細(xì)，有研究統(tǒng)計(jì)，女性輸卵管源性因素約占女性不孕癥的25%～50%，并且有逐年增加的趨勢(shì)[2,3]。因此臨床對(duì)子宮的形狀和對(duì)輸卵管通暢性的了解，有助于女性不孕癥的診斷和治療，提高患者治愈率。腹腔鏡檢查作為診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查且費(fèi)用較高。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影(TVS 4D-HyCoSy)技術(shù)作為無(wú)創(chuàng)性檢查，具有安全、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)輸卵管進(jìn)行實(shí)時(shí)立體觀察，已逐漸成為輸卵管通暢性的檢查方法。但TVS 4D-HyCoSy也存在誤診和漏診的情況，常見(jiàn)的原因就是造影劑逆流，即造影劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入子宮肌層或?qū)m旁靜脈叢的一種現(xiàn)象。發(fā)生造影劑逆流，常導(dǎo)致聲像圖雜亂，無(wú)法分清宮腔、輸卵管的結(jié)構(gòu)及走行，造成假陽(yáng)性的結(jié)果，由于無(wú)法正確評(píng)估輸卵管通暢程度，易導(dǎo)致二次重復(fù)檢查[4]。本研究探討TVS 4D-HyCoSy在輸卵管通暢性及造影劑逆流判斷中的應(yīng)用價(jià)值，并分析造影劑逆流對(duì)TVS 4D-HyCoSy準(zhǔn)確性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年4月在湖南省人民醫(yī)院就診的102例女性不孕患者，年齡22～41歲，平均年齡(30.03±4.72)歲；原發(fā)性不孕53例，繼發(fā)性不孕49例；不孕時(shí)間1～15年，平均不孕時(shí)間(3.60±1.89)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)干凈后3～7 d，且無(wú)性生活；男方精液正常，女方疑有輸卵管阻塞；在我院行TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有生殖道急慢性感染、宮頸糜爛、宮頸惡性病變等；合并有心、腦、肺、肝、腎等其他重要器官疾病。

1.2 方法

1.2.14D-HyCoSy檢查及標(biāo)準(zhǔn)

儀器為美國(guó)GE Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz。檢查之前，患者疏散膀胱，截石位，暴露子宮頸，由專(zhuān)業(yè)人員插入i2雙腔導(dǎo)管，并將1.5～2.0 mL生理鹽水注入導(dǎo)管的外腔。先采用常規(guī)超聲檢查子宮、卵巢和盆腔的大小，然后在子宮橫切面選擇合適的三維成像，顯示雙側(cè)子宮角和雙側(cè)卵巢，保持探頭靜止，啟動(dòng)四維對(duì)比度模式，使感興趣區(qū)域盡可能寬，通過(guò)導(dǎo)管以恒定速率推動(dòng)造影液20 mL(聲諾維2 mL+生理鹽水18 mL，杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司)，造影液進(jìn)入子宮腔可視化，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管中的造影劑運(yùn)行情況并進(jìn)行儲(chǔ)存，轉(zhuǎn)換到靜態(tài)三維血管造影模式，存儲(chǔ)1～2個(gè)靜態(tài)圖像，然后觀察對(duì)比成像模式下造影劑的盆腔分布情況，經(jīng)導(dǎo)管注入10～15 mL生理鹽水，觀察在雙側(cè)子宮角的流動(dòng)方向，以及雙側(cè)輸卵管的通暢性、盆腔粘連區(qū)的分布。然后，結(jié)合動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像，評(píng)估輸卵管傘端的通暢性和盆腔粘連。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管暢通：推注造影劑時(shí)無(wú)阻力或反流；宮腔顯影清晰，雙側(cè)輸卵管顯影，雙側(cè)走形自然，雙側(cè)輸卵管傘端見(jiàn)造影劑溢出，卵巢周?chē)?jiàn)環(huán)狀回聲帶，盆腔見(jiàn)造影劑彌散。輸卵管通而不暢：注射造影劑有阻力，少量回流；宮內(nèi)造影劑流量速度緩慢，輸卵管近端顯影，遠(yuǎn)端膨大，內(nèi)見(jiàn)造影劑局限性積聚，末端可見(jiàn)少許造影劑溢出。輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力大。當(dāng)壓力停止時(shí)，有造影劑回流。輸卵管未見(jiàn)明顯顯示，輸卵管傘端未見(jiàn)明顯造影劑溢出，卵巢周?chē)匆?jiàn)環(huán)狀回聲帶。宮腔粘連：宮腔的形狀不規(guī)則，造影劑未均勻填充，凸面不光滑，呈“毛刺狀”。

1.2.2腹腔鏡檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)

儀器選擇德國(guó)STORz全高清腹腔鏡系統(tǒng)?；颊呷砺樽硐陆邮軝z查，取與超聲檢查相同體位并進(jìn)行消毒、鋪巾，建立氣腹，在患者臍上作切口放置腹腔鏡，通液管放置于子宮，顯微鏡下完全檢測(cè)到盆腔狀況。觀察盆腔粘連情況，然后將雙腔子宮輸卵管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)溶液5 mL，根據(jù)推壓力大小是否有亞甲藍(lán)從傘端溢出，檢查結(jié)果分為：輸卵管末端暢通無(wú)阻，推進(jìn)器無(wú)阻力，藍(lán)色液體注入后可從傘端溢出；輸卵管阻塞，注射亞甲藍(lán)時(shí)阻力大，回流明顯，傘端無(wú)藍(lán)色溢流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡診斷結(jié)果一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值<0.40，一致性差，Kappa值0.40～0.75，一致性好，Kappa值>0.75，一致性極好。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管確診情況

經(jīng)腹腔鏡檢查確認(rèn)，102例患者204條輸卵管中，通暢43條，遠(yuǎn)端阻塞89條，近端阻塞72條；TVS 4D-HyCoSy診斷通暢44條，遠(yuǎn)端阻塞90條，近端阻塞70條；TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡診斷輸卵管狀況一致性Kappa值為0.732，P<0.05，說(shuō)明兩者一致性極佳。見(jiàn)表1。圖1為輸卵管VS 4D-HyCoSy圖像。

圖1 TVS 4D-HyCoSy檢查圖

表1 TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡診斷結(jié)果比較

2.2 TVS 4D-HyCoSy診斷價(jià)值

TVS 4D-HyCoSy診斷輸卵管近端阻塞的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為86.11%、93.94%、88.57%、92.54%和91.18%。見(jiàn)表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡診斷輸卵管阻塞情況比較

2.3 造影劑逆流發(fā)生情況

102例患者中，共發(fā)生造影劑逆流39例，發(fā)生率為38.24%，其中繼發(fā)性不孕者造影劑逆流發(fā)生率為59.18%，明顯高于原發(fā)性不孕者(P<0.05)；不同年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)患者造影劑逆流發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 繼發(fā)性不孕和原發(fā)性不孕造影劑逆流發(fā)生比較

2.4 造影劑逆流對(duì)TVS 4D-HyCoSy診斷的影響

在造影劑逆流患者中，TVS 4D-HyCoSy診斷準(zhǔn)確率為71.79%，明顯低于無(wú)造影劑逆流患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 TVS 4D-HyCoSy在有無(wú)造影劑逆流患者中診斷準(zhǔn)確率比較

3 討論

TVS 4D-HyCoSy能夠采集到高幀率三維體數(shù)據(jù)，并且實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀地記錄和呈現(xiàn)造影劑在子宮腔、輸卵管和盆腔的運(yùn)動(dòng)情況[5,6]。若在檢查過(guò)程中對(duì)圖像不滿(mǎn)意，可以在四維檢查后補(bǔ)充二維和三維超聲造影檢查以進(jìn)一步確定。因此，TVS 4D-HyCoSy有助于檢查人員對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行反復(fù)觀察以提高診斷準(zhǔn)確性，避免手術(shù)造成的信息損失。然而，在檢查過(guò)程中仍發(fā)現(xiàn)TVS 4D-HyCoSy造影劑出現(xiàn)在宮腔及輸卵管以外的部位，從而影響圖像質(zhì)量及輸卵管通暢程度的判斷，造成假陽(yáng)性[7-9]。因此，對(duì)于影響TVS 4D-HyCoSy逆流相關(guān)因素的分析，有利于減少逆流的發(fā)生，從而對(duì)不孕癥病因的診斷及后續(xù)治療方案的選擇提供準(zhǔn)確依據(jù)。

本次研究結(jié)果來(lái)看，經(jīng)腹腔鏡檢查確認(rèn)，輸卵管確診情況顯示，TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡診斷輸卵管狀況一致性Kappa值為0.732，P<0.05，說(shuō)明兩者一致性極佳。研究發(fā)現(xiàn)9例患者因輸卵管通而不暢而被誤診為不通，分析原因可能是檢查過(guò)程中患者由于緊張出現(xiàn)輸卵管肌層痙攣而造成的假陽(yáng)性。有8例患者腹腔鏡診斷為通暢，但TVS 4D-HyCoSy卻顯示阻塞，經(jīng)過(guò)對(duì)圖像的反復(fù)分析，認(rèn)為是輸卵管在超聲造影劑注入壓力下沖洗后能輕微分離管腔粘連，具有一定的疏通效果。因此，患者在超聲造影檢查后接受腹腔鏡檢查，輸卵管通暢性可能得到改善。

研究報(bào)道[10,11]，TVS 4D-HyCoSy造影劑逆流比例為13.01%～41.30%，本研究中102例患者中，共發(fā)生造影劑逆流39例，發(fā)生率為38.24 %，結(jié)果符合以往文獻(xiàn)報(bào)道。但不同年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)患者造影劑逆流發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步加大樣本量觀察。本研究繼發(fā)性不孕者造影劑逆流發(fā)生率為59.18%，明顯高于原發(fā)性不孕者(P<0.05)，結(jié)果與已有研究[12,13]的結(jié)果相符。分析原因是繼發(fā)不孕癥患者多伴慢性盆腔炎等，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，可能是造影劑逆流發(fā)生的主要原因之一。

TVS 4D-HyCoSy診斷價(jià)值來(lái)看，輸卵管阻塞的靈敏性、特異性均有較高水平，可能因其可動(dòng)態(tài)顯示輸卵管傘端造影劑溢出及有無(wú)環(huán)狀顯影情況，達(dá)到實(shí)時(shí)觀察子宮角及輸卵管傘端液體的溢出性，同時(shí)觀察輸卵管傘端和盆腔粘連帶情況。結(jié)合結(jié)果來(lái)看，TVS 4D-HyCoSy有助于提高傘端通暢性的診斷率，為臨床診治提供證據(jù)。

本研究的檢查結(jié)果準(zhǔn)確率略低于腹腔鏡，一方面可能與病例數(shù)偏少有關(guān)，另一方面可能由患者輸卵管通而不暢被誤診為不通導(dǎo)致。造影劑逆流主要由輸卵管黏膜層、肌層或其漿膜功能受損所致。造影劑逆流對(duì)TVS 4D-HyCoSy診斷的影響進(jìn)行比較，在造影劑逆流患者中，TVS 4D-HyCoSy診斷造影劑逆流的準(zhǔn)確率為71.79%，明顯低于無(wú)造影劑逆流患者(P<0.05)，分析原因是造影劑通過(guò)異常途徑進(jìn)入子宮肌層或?qū)m旁靜脈叢會(huì)干擾宮腔及輸卵管顯影，從而造成誤判。進(jìn)一步證實(shí)了造影劑逆流嚴(yán)重干擾圖像的正常顯示，是結(jié)果誤判最直接的原因。因此，在TVS 4D-HyCoSy檢查過(guò)程中，推注造影劑不能強(qiáng)行加壓，以免增加逆流的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TVS 4D-HyCoSy在輸卵管通暢及造影劑逆流判斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，造影劑逆流與不孕類(lèi)型有一定關(guān)系。