皮膚鏡圖片在本科生實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

張夢迪 吳佳紋 王曉鵬 汪煒 鄭焱

皮膚性病學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，在本科生的培養(yǎng)過程中臨床思維能力的培養(yǎng)尤為重要。皮膚病的種類繁多，診斷與鑒別主要依賴于皮膚科醫(yī)師長期大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和必要時(shí)的病理學(xué)檢查，對于剛剛接觸皮膚性病學(xué)的本科生來說，難以直接從肉眼進(jìn)行多種皮膚病的鑒別，而單純從書本獲得知識只會(huì)讓教學(xué)變得乏味且難以理解，并且由于許多皮膚病具有較強(qiáng)的季節(jié)性和地域性，在學(xué)生實(shí)習(xí)過程中受到了很大的時(shí)間、空間的限制，難以對所學(xué)疾病達(dá)到真正的掌握。如何使學(xué)生通過實(shí)踐來激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，并能在短時(shí)間內(nèi)最大限度的理解所學(xué)專業(yè)知識，提高臨床技能就顯得尤為重要。

1 研究背景與現(xiàn)狀

1.1 研究背景

臨床醫(yī)生在對疾病進(jìn)行診斷與鑒別時(shí)，往往需要參考多種輔助檢查手段，得到的輔助檢查數(shù)據(jù)越精準(zhǔn)越龐大越客觀，對于疾病的鑒別往往就會(huì)越準(zhǔn)確。這些較為精準(zhǔn)客觀的數(shù)據(jù)，其來源往往是依靠各種診斷的儀器跟技術(shù)手段，因此現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的很多先進(jìn)設(shè)備以及高精尖的技術(shù)，都對疾病的診斷有著極大的幫助，皮膚影像技術(shù)就是其中的一種，該技術(shù)發(fā)展迅速，其包括：皮膚計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed X-ray tomography，CT）、皮膚B超和皮膚鏡。皮膚鏡是指在無創(chuàng)顯微環(huán)境下進(jìn)行圖像分析，對于皮膚科醫(yī)師來說也將成為必不可少的診斷工具[1-3]。歐美等國家已經(jīng)開始廣泛的使用該技術(shù)。國內(nèi)在2003 年開始試行皮膚鏡檢查在色素性皮膚病中的應(yīng)用，2008 年開始提出皮膚鏡檢查在非色素皮膚病中的應(yīng)用。皮膚鏡拓寬了皮膚病理論體系，目前已先后在歐洲、美國等地制定了多種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和理論體系。例如，全球皮膚鏡研討會(huì)對皮膚鏡的專業(yè)解釋進(jìn)行了多次規(guī)范，國內(nèi)也已發(fā)布多個(gè)皮膚鏡診斷專家共識，拓展了皮膚病知識外緣，建立了嶄新的知識體系[3-5]。目前，利用皮膚鏡進(jìn)行臨床檢查診斷已是我科的常規(guī)手段。另外，當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)通信和電腦技術(shù)發(fā)展速度很快，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也更加網(wǎng)絡(luò)化、更加計(jì)算機(jī)化，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新興技術(shù)也得到了快熟發(fā)展。對于遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)，將皮膚鏡與手機(jī)或者網(wǎng)絡(luò)技術(shù)融合，便出現(xiàn)了遠(yuǎn)程皮膚鏡學(xué)[6]。皮膚病的特點(diǎn)是具有很強(qiáng)的直觀性，這也使其能夠更加方便地運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療手段。對于歐美國家，遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展了很多年，但是在我國則剛剛開始。遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分是遠(yuǎn)程教學(xué)。遠(yuǎn)程教學(xué)是指先進(jìn)的醫(yī)學(xué)中心憑借其醫(yī)療優(yōu)勢，借助遠(yuǎn)距離通信技術(shù)或電腦多媒體技術(shù)遠(yuǎn)距離提供醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和服務(wù)[7-9]。

皮膚科作為一門形態(tài)學(xué)為主要特征的學(xué)科，皮膚影像學(xué)技術(shù)創(chuàng)新為線上皮膚病教育提供有效的支撐手段，可以不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，有效破解地域、季節(jié)、醫(yī)療水平等因素對皮膚病影響較大的難題，為學(xué)生搭建便利順暢的平臺(tái)，為教學(xué)資源相對匱乏帶來可行的解決手段，解決了學(xué)生多而患者少，無法讓每一個(gè)學(xué)生都充分觀察學(xué)習(xí)皮損的問題，因此學(xué)生對于本學(xué)科知識的獲得將會(huì)更直觀，更清晰，更具體，同時(shí)也有助于他們以后在進(jìn)行實(shí)踐時(shí)的運(yùn)用。將最新的醫(yī)學(xué)技術(shù)手段應(yīng)用于教學(xué)中，不僅可以幫助學(xué)生日后的實(shí)踐操作，同時(shí)也可啟發(fā)學(xué)生，使他們對醫(yī)學(xué)上新技術(shù)的研究有更深的感觸，開拓他們對于醫(yī)療技術(shù)手段及先進(jìn)設(shè)備的視野，讓學(xué)生不僅學(xué)到了專業(yè)知識，還提高了自學(xué)能力、協(xié)同能力和溝通能力，更重要的是激發(fā)學(xué)生對學(xué)科知識的興趣，從而提高教學(xué)質(zhì)量[10-11]。

1.2 研究現(xiàn)狀

目前皮膚性病學(xué)的教學(xué)過程中主要存在以下問題。

1.2.1 教學(xué)大綱的缺乏

皮膚病學(xué)的專業(yè)性較強(qiáng)，但目前皮膚病學(xué)的教學(xué)仍然以肉眼觀察的皮損和活檢取到的皮損在顯微鏡下的特點(diǎn)（皮膚病理）為主要教學(xué)內(nèi)容，從宏觀到微觀的二者之間缺乏直接的聯(lián)系，使剛接觸皮膚病的本科生難以理解。關(guān)于皮膚鏡的專著資料雖然逐漸起步，但仍缺乏針對本科生實(shí)踐教學(xué)應(yīng)用的資料，為臨床教學(xué)增添一定的困難。

1.2.2 臨床見習(xí)教學(xué)的不足

對比歐美，皮膚鏡在我國的實(shí)際應(yīng)用起步較遲，專業(yè)人才人數(shù)不夠、培養(yǎng)較慢，已經(jīng)較難滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求[1-2，5]。且傳統(tǒng)教學(xué)主要是通過門診帶教，學(xué)生通過肉眼觀察皮損形態(tài)，再課后進(jìn)行皮膚病理學(xué)的學(xué)習(xí)，難以對疾病進(jìn)行直觀的理解和鑒別，并且很容易受到空間和時(shí)間的干擾，即使在皮膚鏡室見習(xí)也無法保證對每一種疾病進(jìn)行即時(shí)有效的學(xué)習(xí)。

1.2.3 課程連續(xù)性不完整

目前國內(nèi)的線上教學(xué)尚處于應(yīng)用初期，缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，在實(shí)際的教學(xué)過程中，如何將傳統(tǒng)課程、臨床見習(xí)與課下的線上學(xué)習(xí)形成一個(gè)完整的系統(tǒng)還亟待解決。

2 研究方法

針對現(xiàn)有的皮膚性病學(xué)教學(xué)問題，我們提出了以下方法。

2.1 多元化教學(xué)

目前醫(yī)學(xué)教改繼續(xù)走深，教學(xué)模式已發(fā)生變化，以前是一元主導(dǎo)，現(xiàn)在是多元共存。對于皮膚性病學(xué)來說，實(shí)際教學(xué)中要根據(jù)學(xué)習(xí)規(guī)律和教學(xué)各階段特點(diǎn)，靈活的將各種方式和手段進(jìn)行搭配，更切實(shí)的貼合學(xué)生的特色，以及滿足他們當(dāng)下的需求，可以獲得更好的效果[12-14]。首先，在皮膚病學(xué)初始學(xué)習(xí)階段，基礎(chǔ)相對薄弱，學(xué)生需要掌握皮膚病學(xué)相關(guān)理論知識，因此需要通過以教師為主導(dǎo)的課堂講授模式及時(shí)準(zhǔn)確地向?qū)W生傳授知識。

其次，學(xué)習(xí)完基本理論后，僅僅對于知識的字面意思有所了解，然而并不能建立其與實(shí)際操作的深刻內(nèi)在聯(lián)系，就導(dǎo)致在使用時(shí)無法調(diào)動(dòng)該部分的學(xué)習(xí)內(nèi)容，無從下手，那么采取臨床見習(xí)或者課后自學(xué)的方式進(jìn)行研究式教學(xué)，就能夠幫助學(xué)生更好地理解知識點(diǎn)、更好地增強(qiáng)臨床上的實(shí)踐動(dòng)手能力。在學(xué)習(xí)具有典型或特征性皮疹的疾病時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生通過問題、病例研討總結(jié)出臨床特點(diǎn)，再從微觀至宏觀深入學(xué)習(xí)，同時(shí)注意區(qū)分每一處細(xì)小的差別，將其進(jìn)行對比，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)致病原因，之后通過結(jié)合已學(xué)到的知識，探究其機(jī)制，并將其相應(yīng)的表現(xiàn)，治療等知識融會(huì)貫通，從而有利于學(xué)生全面了解掌握該疾病。

2.2 從基礎(chǔ)到實(shí)踐培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床技能

皮膚病一般不同于其他的內(nèi)臟器官或身體內(nèi)部的疾病，他一般所呈現(xiàn)出來的，具體治病后的結(jié)果都是可以依靠觀察直接得到，嬰兒可以直接通過肉眼來進(jìn)行診斷，可以很方便地觀察其臨床表現(xiàn)。在人體所有器官中皮膚是最大的，很多綜合疾病發(fā)病時(shí)都可在皮膚上找到相應(yīng)的表現(xiàn)。所以說，要想精通本學(xué)科，需要理論加實(shí)操。醫(yī)學(xué)教育在初級教育階段往往采用以課堂為中心的教學(xué)形式，其形式單一呆板，學(xué)生參與的積極性不高，也不利于培養(yǎng)和形成臨床思維。如何使培養(yǎng)出來的醫(yī)師既具備深厚的理論知識，又擁有良好診療技術(shù)，需要在日常教學(xué)中反復(fù)摸索實(shí)踐。皮膚鏡作為皮膚科有效的常規(guī)診斷手段，在教學(xué)過程中可由帶教教師展示不同的皮膚鏡圖片資料，聯(lián)系患者相關(guān)病史，學(xué)生自主提問及通過查閱參考資料解決問題，最終對疾病進(jìn)行正確診斷[13-15]。

這種理論和實(shí)際相結(jié)合、課堂授課和自主學(xué)習(xí)相結(jié)合的方法，一方面可以在教學(xué)中使學(xué)生更加深刻的掌握相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識，同時(shí)也可以令其在臨床的具體實(shí)操中獲得大量前人以積累的經(jīng)驗(yàn)，大幅提升學(xué)生自我查找、分析思考能力。

2.3 從多媒體到網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變

皮膚病學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)方式是對皮損進(jìn)行文字描述或者照片、圖像描述，比較枯燥，沒有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。所以說，當(dāng)綜合采用文字、聲音和視頻等多種元素相結(jié)合的多媒體式教學(xué)形式出現(xiàn)后，就立即得到了應(yīng)用。這種教學(xué)方法不僅能夠立體呈現(xiàn)信息，而且能夠更直觀展現(xiàn)形態(tài)學(xué)特征，就可以在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更大量的知識的傳遞，同時(shí)也可以使學(xué)生更加全方位的以及細(xì)致的來對應(yīng)掌握的知識進(jìn)行鞏固，從而提升教學(xué)效果[9，16]。

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展，知識更新更加頻繁、傳播更加快速，移動(dòng)終端不停在更新?lián)Q代并快速投入使用，這些都深刻的影響著醫(yī)學(xué)教學(xué)，皮膚病學(xué)也相應(yīng)推出了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)使學(xué)習(xí)不受時(shí)間和空間的約束，使教學(xué)互動(dòng)性更強(qiáng)、更加的直觀生動(dòng)，其相較于傳統(tǒng)式教學(xué)具備十分巨大的優(yōu)勢。不過，傳統(tǒng)式教學(xué)傳授知識時(shí)更加系統(tǒng)，這也是其十分重要、十分獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。由此可知，對于皮膚科教學(xué)來說，傳統(tǒng)式教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相互搭配的“混合式”教學(xué)是最優(yōu)選擇。借助網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，學(xué)生可以擁有多種學(xué)習(xí)途徑，比如說視頻、課件、教案以及容納了各類疾病知識點(diǎn)的教學(xué)病例庫、教學(xué)圖片庫和教學(xué)習(xí)題庫。龐大的教學(xué)資源和豐富的學(xué)習(xí)手段，可以極大提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性[9-11，15]。

3 研究內(nèi)容

3.1 課堂教師講授

在傳統(tǒng)課堂中，教師通過多媒體課件，為學(xué)生講授梳理常見疾病的臨床癥狀體征、組織病理學(xué)及診療要點(diǎn)，并對輔助檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用加以講解，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的初步記憶與學(xué)習(xí)。皮膚鏡圖像的優(yōu)點(diǎn)是方便留存，教學(xué)中可以在PPT 中添加皮膚鏡圖像。展示皮損病例時(shí)可以采取三種方法：一是同時(shí)展示臨床、組織病理、皮膚鏡相關(guān)照片；二是對比展示法；三是實(shí)例講解，為相關(guān)鑒別診斷給出依據(jù)。課后遴選一些常見的皮膚病，如白癜風(fēng)、尋常疣等等，用其臨床表現(xiàn)配合皮膚鏡照片做成教學(xué)案例，同時(shí)，結(jié)合教學(xué)目的設(shè)計(jì)相關(guān)問題，如“通過皮膚鏡下特征如何鑒別神經(jīng)性皮炎和銀屑?。俊薄斑^敏性紫癜在皮膚鏡下的特征與皮膚病理有何聯(lián)系？”等等，方便學(xué)生思考學(xué)習(xí)。

3.2 課后臨床見習(xí)

在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中，門診帶教是最傳統(tǒng)的方法。不過課堂時(shí)間有限、門診大小有限、診療教學(xué)相互穿插，學(xué)生思想就容易分心走神，課上講述的相關(guān)知識點(diǎn)也會(huì)很散。便攜式皮膚鏡可以很好地解決這個(gè)問題。其體積小巧、任何時(shí)間任何地點(diǎn)都可使用，很適合門診帶教。當(dāng)老師診治典型患者時(shí)，可先講解皮損特征，再讓學(xué)生使用便攜器具進(jìn)行鏡下觀察，使學(xué)生對皮損有更加深刻的認(rèn)識和理解。此外，皮膚鏡室的皮膚鏡放大倍數(shù)更高，其分辨率也更加清晰，能夠拍照留存圖片，也可精準(zhǔn)描述鏡下情況。老師也可以帶著學(xué)生就地觀看皮膚鏡室，了解工作原理，參考術(shù)語描述，帶領(lǐng)學(xué)生更好地認(rèn)清皮損與鏡中圖像的關(guān)系，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

3.3 線上問題討論

教師將所篩選的典型病例在線上發(fā)布，學(xué)生根據(jù)課堂及臨床見習(xí)所學(xué)知識，線上圍繞問題開展自主學(xué)習(xí)。在線上教學(xué)中，學(xué)生首先根據(jù)教師所提供的患者病史及皮膚鏡圖片中所看到的特征做出描述性的診斷，并將該疾病的其他關(guān)鍵知識點(diǎn)如該病的發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷及最新的治療原則等以提問的方式呈現(xiàn)，老師按照10 名學(xué)生一組的標(biāo)準(zhǔn)，讓所有學(xué)生自行編為小組，并進(jìn)行分組討論，引導(dǎo)大家分工配合、互相協(xié)作，通過查閱最新文獻(xiàn)、臨床觀察、廣泛討論等，提交最終研究方案。最后，小組負(fù)責(zé)人確定并宣讀診斷思路和結(jié)論原因，其他組員可以隨時(shí)自行補(bǔ)充解釋，組員可以交流討論。通過這種形式，學(xué)生們可以很好地掌握所學(xué)病例的臨床和皮膚鏡相關(guān)知識要點(diǎn)。

3.4 線下解析問題

帶教老師對各組討論情況進(jìn)行總結(jié)，歸納各組對皮膚鏡應(yīng)用的掌握程度以及操作流程中出現(xiàn)的問題，針對學(xué)生反映比較集中的問題進(jìn)行解疑答惑，并提出該領(lǐng)域的最新進(jìn)展和熱點(diǎn)問題，誘導(dǎo)學(xué)生對知識點(diǎn)產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣后繼續(xù)課后擴(kuò)展學(xué)習(xí)。

4 主要特色

皮膚鏡所能獲得的照片有其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，首先該照片的分辨率和清晰度是前所未有的，因而可以幫助觀察者進(jìn)行細(xì)節(jié)的判定，將其進(jìn)行高倍的放大，依然可以較為清晰地展現(xiàn)患者的病理特征，故通過該技術(shù)手段獲得的照片，既可以有助于在疾病判定中獲得更精準(zhǔn)的依據(jù)，也可以作為一種高效教學(xué)手段。

這樣利用多種載體進(jìn)行教學(xué)，通過多種渠道進(jìn)行學(xué)習(xí)，同樣也能夠在課堂外進(jìn)行再學(xué)習(xí)，把傳統(tǒng)課堂上十分抽象的知識，通過實(shí)際拍攝的病例圖片，生動(dòng)形象地展示在教學(xué)中。

5 結(jié)語

在全面推進(jìn)皮膚性病學(xué)教育的形勢下，探索構(gòu)建適合高等醫(yī)學(xué)教育的皮膚病學(xué)教育體系，充分發(fā)揮其學(xué)科優(yōu)勢，促進(jìn)人類生命科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，也是教學(xué)改革和創(chuàng)新面對的重要課題。通過皮膚鏡圖片在線上線下互補(bǔ)的皮膚病學(xué)教學(xué)模式，將生硬的文字變成圖片的學(xué)習(xí)方式可以給學(xué)生更強(qiáng)烈的信息沖擊，更直觀地詮釋皮膚病的形態(tài)特征，能夠極大促進(jìn)皮膚科臨床教學(xué)活動(dòng)中教學(xué)資源的整合和教學(xué)評價(jià)方式的改變，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，從而提高學(xué)習(xí)效率，具有重要的實(shí)踐意義，符合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律的特殊性和醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢。通過在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和對所學(xué)知識的完全掌握，培養(yǎng)具有較好的臨床思維及科研能力并能在實(shí)際中相結(jié)合的皮膚科學(xué)生，使學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同時(shí)提高其自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力、激發(fā)學(xué)生對本學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。