眼科臨床見習(xí)課教學(xué)改革的研究進(jìn)展

梁永順

臨床見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生邁向臨床的第一步[1]。眼科學(xué)是一門專業(yè)性非常強(qiáng)的臨床小學(xué)科，不同于內(nèi)外婦兒等專業(yè)，學(xué)生往往對(duì)眼科的學(xué)習(xí)不夠重視。眼科見習(xí)課內(nèi)容復(fù)雜繁多，學(xué)生要在較短的時(shí)間內(nèi)掌握較多的知識(shí)，如眼球的解剖、裂隙燈的使用、眼底鏡的使用、臨床常見眼病的學(xué)習(xí)等，教師在課堂講授完基本內(nèi)容后，留給學(xué)生的操作時(shí)間有限，學(xué)生掌握起來(lái)相對(duì)較難。此外眼科檢查常需依賴于特殊的儀器，需要反復(fù)進(jìn)行練習(xí)，才能掌握這些儀器的使用，而僅僅是見習(xí)課的一點(diǎn)時(shí)間，是非常難于掌握的。目前眼科住院患者多為日間手術(shù)患者，入院后常常急于檢查和手術(shù)，幾乎沒(méi)有空閑時(shí)間在病房配合帶教。且患者患眼病后，眼部多有疼痛不適，不愿配合學(xué)生帶教。見習(xí)內(nèi)容多、病例缺乏、學(xué)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)少等問(wèn)題，給教師的眼科見習(xí)帶教帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師講授，學(xué)生聽課為主，但這樣的傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足新時(shí)代背景下的醫(yī)學(xué)教育。如何激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣、增強(qiáng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生在較少的時(shí)間里掌握大綱要求的內(nèi)容，提高眼科臨床見習(xí)課的教學(xué)水平，勢(shì)必要尋求新的更為有效的教學(xué)模式。文章就近年來(lái)眼科見習(xí)課的教學(xué)方法、教學(xué)方式改革進(jìn)行綜述。

1 教學(xué)方法的改革

傳統(tǒng)的授課方法是基于講授的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），即以教師在課堂上講述教學(xué)內(nèi)容為主，學(xué)生聽課的教學(xué)方法。這種方法學(xué)習(xí)過(guò)程枯燥，老師“填鴨式”的教學(xué)，學(xué)生參與少，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，教學(xué)效果常常不理想。臨床見習(xí)課與傳統(tǒng)的教學(xué)不同，不僅需要教師的講授，還需要學(xué)生的積極參與。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，學(xué)生更能記住疾病的癥狀，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，學(xué)生對(duì)疾病的體征認(rèn)識(shí)更直觀和深刻，通過(guò)對(duì)疾病診斷和治療的思考，學(xué)生的臨床思維才能得到更好的鍛煉。見習(xí)課教師必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，改革教學(xué)方法，在臨床見習(xí)課中將學(xué)生作為教學(xué)的主體，充分激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，讓其更多地參與到課程中來(lái)，這才有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。

1.1 基于問(wèn)題的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）

目前醫(yī)學(xué)教育改革的流行方法之一是PBL 教學(xué)法，該方法是以學(xué)生為中心，圍繞著臨床問(wèn)題進(jìn)行討論的一種教學(xué)方式。其核心是把問(wèn)題作為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，把以教為主的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式改為以學(xué)為主，把被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。在臨床見習(xí)帶教過(guò)程中，教師采用將問(wèn)題拋出給學(xué)生的方法，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行思考、通過(guò)書籍、互聯(lián)網(wǎng)尋求問(wèn)題的答案，最終解決問(wèn)題。在一項(xiàng)PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法應(yīng)用于眼科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的研究中，PBL 教學(xué)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)拓展能力、解決問(wèn)題能力及醫(yī)患溝通能力均有提升，這一教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維起到了良好的作用[1]。

1.2 基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）

TBL 教學(xué)法是通過(guò)小組討論、團(tuán)隊(duì)合作解決問(wèn)題的教學(xué)方法。在眼科臨床見習(xí)中引入TBL 教學(xué)法，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。將學(xué)生分成幾個(gè)人的小組去問(wèn)診及進(jìn)行體格檢查、互相練習(xí)眼科儀器的使用，這能使他們?cè)谛〗M團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)各種他人不同的觀點(diǎn)，更容易發(fā)現(xiàn)自身的不足，對(duì)問(wèn)題的思考更深入。而且較少的學(xué)生去檢查患者，患者也更愿意配合教學(xué)。秦靜等[2]研究發(fā)現(xiàn)TBL 教學(xué)在眼科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，不但可以提高學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，還可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和臨床思維能力[3-4]。

1.3 基于病例的教學(xué)法（case-based learning，CBL）

CBL 教學(xué)法起源于20 世紀(jì)美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院和醫(yī)學(xué)院。這種教學(xué)方法是為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的獨(dú)特性而發(fā)展出來(lái)的以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[5]。通過(guò)提供病例，模擬臨床環(huán)境，吸引學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)以及解決問(wèn)題。底煜等[6]研究發(fā)現(xiàn)CBL 教學(xué)法在眼科見習(xí)教學(xué)中有明顯的優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，CBL 教學(xué)法使學(xué)生綜合分析能力、學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果等均有提升。這種教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中有巨大的發(fā)展?jié)摿?。CBL 教學(xué)法常和其他教學(xué)方法聯(lián)合使用，如聯(lián)合PBL 教學(xué)法、TBL 教學(xué)法，均取得良好的教學(xué)效果，不僅提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還鍛煉了團(tuán)隊(duì)合作溝通及邏輯思維能力。

1.4 案例式立體教學(xué)法（case three-dimensional teaching method，CTTM）

案例式立體教學(xué)法是將案例教學(xué)與立體教學(xué)有機(jī)結(jié)合，并充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、醫(yī)學(xué)圖像三維重建技術(shù)和多媒體技術(shù)，通過(guò)圖片、動(dòng)畫、視頻等，全方位、多角度、立體化展現(xiàn)臨床案例的新型教學(xué)法[7]。陳光等[8]進(jìn)行了3 年的實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，CTTM 教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；典型的案例，加上多媒體、視頻等教學(xué)方式，讓知識(shí)點(diǎn)更形象并易于接受，比傳統(tǒng)的教學(xué)更有優(yōu)勢(shì)。

1.5 辯論式教學(xué)法

辯論式教學(xué)法指以反向思維與發(fā)散思維為特征，充分發(fā)揮以學(xué)生為主體的教學(xué)方法。該教學(xué)法的核心是“辯”，教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱，設(shè)計(jì)出辯題，將學(xué)生分為正方和反方，要求學(xué)生分析問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)尋求答案，總結(jié)觀點(diǎn)。辯論賽可鍛煉學(xué)生的思維反應(yīng)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在辯論式教學(xué)中，學(xué)生需要將“知識(shí)”與“思維”相結(jié)合，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，尋求解決問(wèn)題的方法，很好的鍛煉了溝通和表達(dá)能力，綜合素質(zhì)水平得到提升[9]。

1.6 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂上指課前教師給學(xué)生發(fā)布教學(xué)視頻、課件等學(xué)習(xí)材料，學(xué)生開展自學(xué)，課上教師集中解決學(xué)生課前學(xué)習(xí)時(shí)所產(chǎn)生的困惑和疑問(wèn)，課后教師給予學(xué)生考核檢驗(yàn)[10]。在首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教授“眼表疾病、屈光不正、斜弱視”的研究中，課前教師先將相關(guān)理論知識(shí)和內(nèi)容整理制作成視頻給學(xué)生學(xué)習(xí)，課堂上教師示范裂隙燈操作后，學(xué)生分組練習(xí)，并進(jìn)行組間PK，老師給予點(diǎn)評(píng)，接著教師示范臨床病例的診治過(guò)程，提出問(wèn)題。學(xué)生輪流扮演患者和醫(yī)生的角色，反復(fù)練習(xí)。課后推送與見習(xí)課相關(guān)的測(cè)試題，教師根據(jù)答題情況給予學(xué)生評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。翻轉(zhuǎn)課堂組期末理論成績(jī)較傳統(tǒng)教學(xué)組成績(jī)有所提高，教學(xué)過(guò)程學(xué)生的滿意度、學(xué)習(xí)效果自評(píng)滿意度和學(xué)習(xí)動(dòng)力、興趣滿意度得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組[11]，翻轉(zhuǎn)課堂使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立自主學(xué)習(xí)的能力。在臨床見習(xí)中能提高學(xué)習(xí)的興趣，鍛煉學(xué)生的臨床思維。

2 教學(xué)方式的改革

眼科見習(xí)傳統(tǒng)的授課方式為圖片講解、解剖掛圖、眼球模型等，隨著電子信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，教學(xué)方式也發(fā)生了很大的變化。網(wǎng)課越來(lái)越受學(xué)生的歡迎，學(xué)生可以在網(wǎng)絡(luò)上觀看相關(guān)課程的教學(xué)視頻，自行支配學(xué)習(xí)時(shí)間，而且學(xué)習(xí)地點(diǎn)不受限制，可反復(fù)觀看。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展給教學(xué)方式帶來(lái)了新的變革。

2.1 慕課教學(xué)法（massive open online course，MOOC）

MOOC 即大規(guī)模在線開放課程，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為媒介與傳統(tǒng)教學(xué)經(jīng)多年磨合而形成的一種開放式的在線課程。該教學(xué)法在上課前，老師將重點(diǎn)難點(diǎn)的內(nèi)容制作成10～15 min 的教學(xué)視頻，放在MOOC 網(wǎng)上，給出學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生自主完成學(xué)習(xí)，課堂上，結(jié)合PBL、CBL 等教學(xué)法教學(xué)，更多的時(shí)間留給學(xué)生進(jìn)行臨床問(wèn)診、?？茩z查等操作項(xiàng)目，課后，教師通過(guò)MOOC 平臺(tái)與學(xué)生溝通交流，解答學(xué)生的問(wèn)題，可及時(shí)了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況。學(xué)生若對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握不好，可反復(fù)觀看視頻。MOOC 聯(lián)合PBL、CBL 教學(xué)，能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性[12]。同時(shí)，MOOC 要求老師錄制視頻，精心準(zhǔn)備案例和問(wèn)題，把握全局，也有利于提高教師的教學(xué)能力[6]。

2.2 微信互動(dòng)教學(xué)

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的飛速發(fā)展，智能手機(jī)成為人們?nèi)粘Ｉ罱涣鞯某Ｓ霉ぞ?，微信是我們最常用的通訊APP，我們每天都會(huì)打開微信。將微信應(yīng)用到眼科見習(xí)教學(xué)中，必然會(huì)受到學(xué)生的歡迎。微信互動(dòng)教學(xué)主要是組織學(xué)生加入眼科見習(xí)微信群，帶教老師在課前將見習(xí)相關(guān)疾病的資料以圖片、視頻、文字等方式發(fā)布在微信群，學(xué)生開展課前自我學(xué)習(xí)，在微信群中，師生可以及時(shí)地互相交流探討問(wèn)題，教師可以根據(jù)學(xué)生的具體問(wèn)題，給予針對(duì)性的解答。教師也能通過(guò)群里反饋的信息，了解每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。微信教學(xué)平臺(tái)的建立，有以下作用[13]：首先，促進(jìn)師生有效互動(dòng)，學(xué)生在微信群里隨時(shí)可提出問(wèn)題，帶教老師也能夠及時(shí)交流解惑；其次，優(yōu)化帶教體系，帶教老師可通過(guò)文字、語(yǔ)音、視頻等方式與學(xué)生交流，打破了傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程的局限性；最后，提高學(xué)習(xí)效率，通過(guò)微信，學(xué)生能利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，不受地點(diǎn)的限制，提高了學(xué)習(xí)的效率。微信還可以聯(lián)合PBL 和TBL 教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生對(duì)眼科知識(shí)點(diǎn)的快速掌握，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、表達(dá)能力、協(xié)作能力等綜合素養(yǎng)[14]。

2.3 雨課堂

雨課堂是清華大學(xué)與學(xué)堂在線共同推出的新型智慧教學(xué)工具，通過(guò)該軟件，教師可以在上課前將視頻、文檔、語(yǔ)音等資料推送到學(xué)生的手機(jī)上，讓學(xué)生課前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容；課堂上，可通過(guò)彈幕、答題與學(xué)生實(shí)時(shí)溝通；課后，教師可通過(guò)軟件提供的課堂數(shù)據(jù)，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況有更深入的了解。雨課堂軟件在許多教學(xué)活動(dòng)中都有應(yīng)用。在眼科見習(xí)中，曾衛(wèi)娟等將“雨課堂”混合式教學(xué)應(yīng)用于化學(xué)燒傷的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，雨課堂提高了學(xué)生的參與度以及師生互動(dòng)程度，使學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性加強(qiáng)，有利于學(xué)習(xí)知識(shí)的掌握和記憶[15]。雨課堂需要教師花費(fèi)更多的時(shí)間和精力來(lái)備課，且需要學(xué)生積極配合，才能更好的發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，提高教學(xué)質(zhì)量。

2.4 虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)

虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)依托虛擬現(xiàn)實(shí)、多媒體、人機(jī)交互、數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)，構(gòu)建高度仿真的虛擬實(shí)驗(yàn)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)對(duì)象，學(xué)生在虛擬環(huán)境中開展實(shí)驗(yàn)，達(dá)到教學(xué)大綱所要求的教學(xué)效果[16]。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式在目前的醫(yī)療環(huán)境下面臨著諸多困難，首先，患者的自我保護(hù)意識(shí)、隱私觀念增強(qiáng)，不愿意配合教學(xué)。其次，患者患病時(shí)，疼痛不適，大量的學(xué)生反復(fù)檢查，患者無(wú)法配合。再者，典型病例分布不均，學(xué)生上課時(shí)不一定收治有典型的病例，使學(xué)生的見習(xí)機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少。面臨這些帶教困境，找到新的教學(xué)手段意義重大。虛擬仿真教學(xué)可以彌補(bǔ)這一不足，在仿真系統(tǒng)中設(shè)置三維模型學(xué)習(xí)、基本技能訓(xùn)練、虛擬病人、課程學(xué)習(xí)等模塊，學(xué)生通過(guò)仿真系統(tǒng)參與虛擬病人的病史問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療等方面，對(duì)眼科的疾病認(rèn)識(shí)更深入。仿真教學(xué)軟件，能夠?qū)鹘y(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行有益的補(bǔ)充，人機(jī)交互增加了學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)，提高了教學(xué)質(zhì)量[17]。

2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）

VR 技術(shù)是指通過(guò)可穿戴設(shè)備或頭戴顯示器實(shí)現(xiàn)與虛擬世界的互動(dòng)體驗(yàn)。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、5G 技術(shù)的飛速發(fā)展，VR 技術(shù)也有了質(zhì)的飛躍。VR 技術(shù)讓使用者有身臨其境的體驗(yàn)，這非常符合醫(yī)療教育的要求。目前，在醫(yī)療及教育行業(yè)中，VR 技術(shù)已有廣泛的應(yīng)用。南京市第一醫(yī)院眼科教研室將VR 技術(shù)引入眼科學(xué)的臨床教學(xué)中，首先在系統(tǒng)中構(gòu)建眼的解剖模擬系統(tǒng)、各種眼病的模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，使學(xué)生能全面準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)眼球的解剖結(jié)構(gòu)及各種眼病，為學(xué)生提供一個(gè)新穎有效的學(xué)習(xí)環(huán)境[18]。眼部解剖知識(shí)理解及記憶較難，傳統(tǒng)的教學(xué)方法為掛圖、視頻、模型學(xué)習(xí)，鄒絢等將VR 技術(shù)應(yīng)用在眼部解剖教學(xué)中，學(xué)生認(rèn)為VR 解剖模型學(xué)習(xí)比傳統(tǒng)的PCV 材料教具更為有趣，可以提高學(xué)生對(duì)眼部解剖知識(shí)的理解和記憶效果[19]。VR 技術(shù)不僅應(yīng)用在眼部解剖的學(xué)習(xí)中，在眼底血管疾病的學(xué)習(xí)以及眼內(nèi)藥物注射的實(shí)踐中也有很好的應(yīng)用效果[20]。在手術(shù)直播、手術(shù)示教視頻、手術(shù)模擬設(shè)計(jì)等方面，VR 技術(shù)都有應(yīng)用[21]。雖然VR 技術(shù)在眼科臨床教學(xué)中有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是由于VR設(shè)備較為昂貴，一般的醫(yī)學(xué)教學(xué)中心無(wú)力承擔(dān)這高昂的成本，限制了VR 在臨床教學(xué)中的大力普及。在國(guó)內(nèi)，目前VR 應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)還在起步階段，相信隨著時(shí)代的發(fā)展，VR 一定能更好地應(yīng)用于眼科教育中，解決目前醫(yī)學(xué)教育的困境。

2.6 人工智能（artificial intelligence，AI）

人工智能是計(jì)算機(jī)領(lǐng)域的前沿研究，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。AI 程序可以模擬人腦，對(duì)圖像進(jìn)行深度學(xué)習(xí)和分析，不斷地進(jìn)行訓(xùn)練后，就可以實(shí)現(xiàn)疾病的自動(dòng)診斷以及預(yù)測(cè)。眼科很多檢查結(jié)果是以圖片形式存儲(chǔ)的，比如眼底照相、光學(xué)相干斷層成像、FFA 眼底熒光血管造影、眼前段照相等，很多眼科疾病僅僅根據(jù)圖片就可作出診斷。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前AI 已應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、翼狀胬肉等眼病的診斷，靈敏度和特異度都非常高，診斷的準(zhǔn)確率甚至可以媲美高級(jí)職稱的眼科醫(yī)生，為眼科疾病的診斷帶來(lái)了革命性的變化。在臨床見習(xí)中，可先讓學(xué)生用眼底鏡觀察患者的眼底，給患者拍攝眼底照片，自己先做出診斷，再使用AI 系統(tǒng)作出診斷并給出陽(yáng)性體征。學(xué)生對(duì)照AI系統(tǒng)給的診斷結(jié)果，找出自己相關(guān)知識(shí)的不足之處，并進(jìn)一步學(xué)習(xí)，最后老師給出最終診斷意見和治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，將AI 應(yīng)用在臨床教學(xué)中能夠提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[22]。

綜上所述，目前眼科見習(xí)課的教學(xué)改革方法多種多樣，教學(xué)方式日新月異，教師的授課方法并不局限于其中一種，可將多種教學(xué)方式相結(jié)合，并充分利用互聯(lián)網(wǎng)和電子信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)眼科臨床見習(xí)教學(xué)從以“教”為主的模式向以“學(xué)”為主轉(zhuǎn)變。把學(xué)生作為教學(xué)的主體，更多地讓學(xué)生參與到見習(xí)中，同時(shí)不斷探索新的教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出符合新時(shí)代要求的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。