這種腰痛，別錯(cuò)過(guò)手術(shù)節(jié)點(diǎn)

文◎北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科 黃鑫

腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病是引起腰腿痛的重要原因，大多數(shù)患者保守治療可以獲得良好的效果。但是有些患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期正規(guī)的保守治療，效果并不理想，仍然有持續(xù)的腰腿痛，嚴(yán)重影響正常生活。這時(shí)候，醫(yī)生通常不建議患者再進(jìn)行保守治療了，需要考慮手術(shù)。

什么情況不能進(jìn)行保守治療

教科書(shū)中提到的手術(shù)適應(yīng)證有如下幾個(gè)：

1.患病半年以上，正規(guī)保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響工作和生活。

2.保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作，且疼痛嚴(yán)重。

3.患者出現(xiàn)了肌肉力量下降、肌肉萎縮，甚至是足下垂、大小便不能控制的情況。

腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病，雖然病因是腰椎間盤(pán)退變和突出，但其受害者主要是受壓迫的腰椎神經(jīng)根。能不能保守治療，需不需要手術(shù)，得考慮患者的感受。神經(jīng)根受到壓迫了，會(huì)發(fā)炎、水腫，甚至?xí)够颊邌适承┕δ?，這時(shí)，患者會(huì)感到疼痛。如果患者出現(xiàn)肌肉力量下降、肌肉萎縮的癥狀，說(shuō)明神經(jīng)根慢慢壞死了。

此時(shí)，如果患者繼續(xù)選擇保守治療，是否能讓神經(jīng)損害停止？是否能恢復(fù)神經(jīng)的功能？從臨床來(lái)看，很難！

這時(shí)的治療就是在和神經(jīng)損傷爭(zhēng)分奪秒地賽跑。如果患者盡早手術(shù)解除神經(jīng)根的壓迫，還有恢復(fù)功能的可能性；如果壓迫久了，神經(jīng)就會(huì)產(chǎn)生不可逆的損傷，即便那時(shí)再選擇手術(shù)，下肢的力量也恢復(fù)不了了。足下垂和大小便異常的癥狀在臨床上被稱為馬尾綜合征。馬尾綜合征患者如果不盡快手術(shù)，很可能遺留嚴(yán)重的、不可恢復(fù)的神經(jīng)損傷。大小便不能控制的危害比走不了路更為嚴(yán)重。

在醫(yī)療技術(shù)有限的過(guò)去，患者沒(méi)有手術(shù)可供選擇，出現(xiàn)這樣的情況可能就要造成終身殘疾了。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了十分成熟的微創(chuàng)治療方案可供患者選擇。

教科書(shū)上手術(shù)適應(yīng)證制定的那個(gè)年代，腰椎微創(chuàng)手術(shù)不是很成熟，因此，患者選擇手術(shù)治療需要慎重。目前，以腰椎神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)、腰椎間盤(pán)等離子消融術(shù)、椎間孔鏡等為代表的脊柱微創(chuàng)手術(shù)已十分成熟。這些手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，局麻下即可完成，因此手術(shù)適應(yīng)證可以謹(jǐn)慎擴(kuò)寬。

作為醫(yī)生，我認(rèn)為，與其等待腰椎間盤(pán)幾乎不可能的自然吸收，不如通過(guò)微創(chuàng)的手段來(lái)進(jìn)行處理，這樣不但有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)以及腰部的康復(fù)鍛煉，而且可以提高患者的生活質(zhì)量。

了解幾種微創(chuàng)手術(shù)方式

1.腰椎神經(jīng)根/背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)

對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥所導(dǎo)致的神經(jīng)根炎及根性疼痛，采用影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將射頻針準(zhǔn)確地置于受累的神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)附近，給予局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素注射并聯(lián)合脈沖射頻模式進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)，可顯著減輕神經(jīng)炎癥、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、控制疾病進(jìn)展、減輕或消除疼痛癥狀（如圖1）。局麻下經(jīng)皮穿刺介入治療，效果好、恢復(fù)快。

2.腰椎間盤(pán)低溫等離子髓核成形術(shù)

對(duì)于部分腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病、椎間盤(pán)源性下腰痛等疾病可以以低溫等離子消融術(shù)為核心，采用標(biāo)準(zhǔn)椎間盤(pán)造影入路，在影像引導(dǎo)下，將專用穿刺針置入病變的間盤(pán)，實(shí)施造影，然后將精巧的等離子刀頭從專用穿刺針內(nèi)導(dǎo)入髓核，在較低溫度下直接汽化髓核組織，實(shí)現(xiàn)安全精確的椎間盤(pán)減壓、髓核成形術(shù)，完成疾病的治療（如圖2）。

3.椎間孔鏡技術(shù)

對(duì)于腰椎間盤(pán)突出或脫出，部分以側(cè)隱窩狹窄為主的腰椎管狹窄癥，采用經(jīng)皮椎間孔鏡摘除突出的椎間盤(pán)，解除椎管狹窄，局麻操作。這類手術(shù)不需開(kāi)刀，只用開(kāi)一個(gè)小口讓脊柱內(nèi)窺鏡進(jìn)入體內(nèi)（如圖3），直達(dá)突出間盤(pán)部位；手術(shù)切口約為7 毫米；術(shù)后6小時(shí)，患者即可下地活動(dòng)，癥狀緩解快；內(nèi)鏡連接著電視，醫(yī)生可以直接看到里面的突出間盤(pán)，并用鉗子將突出的間盤(pán)夾出來(lái)，準(zhǔn)確性高。

圖1.腰椎神經(jīng)根/背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)

圖2.腰椎間盤(pán)低溫等離子髓核成形術(shù)

圖3.椎間孔鏡技術(shù)

微創(chuàng)技術(shù)還有哪些優(yōu)點(diǎn)

1.不用全麻，即可完成復(fù)雜手術(shù)，老人和小孩也可選擇。

2.切口小，不到1 厘米，術(shù)后瘢痕非常小。

3.安全性高，可以直接看到神經(jīng)和突出間盤(pán)。而且由于是局麻，術(shù)中患者是清醒的，可以和醫(yī)生充分交流，如碰觸到神經(jīng)時(shí)，患者有感覺(jué)，可以告訴醫(yī)生，有效避免神經(jīng)損傷。

4.創(chuàng)傷小，做完手術(shù)后，患者就可以下地行走。

5.出血少，整個(gè)手術(shù)過(guò)程出血幾毫升，不用輸血。

6.恢復(fù)快，患者短暫休息后即可正常工作和生活。