維持性血液透析病人的血管通路護(hù)理研究進(jìn)展

李金梅

平南縣人民醫(yī)院 廣西 貴港 537300

前言：

對(duì)患者進(jìn)行維持性血液透析治療，主要是通過(guò)相關(guān)醫(yī)療器械引出機(jī)體血液，并對(duì)此進(jìn)行凈化，將凈化后的血液再返回機(jī)體，以此維持患者機(jī)體正常血液循環(huán)，起到治療疾病的目的。但因此種方法易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，所以需對(duì)血管通路實(shí)施有效護(hù)理，可顯著提升血透效果，維持機(jī)體生命體征穩(wěn)定。血管通路特點(diǎn)主要有：可達(dá)到有效透析所需的血流量；可重復(fù)使用，操作復(fù)雜性低，不影響日常生活；不影響心血管功能，可見(jiàn)對(duì)血管通路護(hù)理至關(guān)重要。

1 血管通路類(lèi)型

1.1 臨時(shí)性血管通路

①直接動(dòng)靜脈穿刺法：在血管通路建立后，此種穿刺方法不會(huì)影響血液循環(huán)，可達(dá)到正常血流量，且不會(huì)增加心肌負(fù)荷。但是，因不會(huì)留置動(dòng)靜脈穿刺，需多次進(jìn)行穿刺，目前在臨床中應(yīng)用較少。②股靜脈置管：在20世紀(jì)，臨床在進(jìn)行血管通路建立時(shí)采用股靜脈置管，并逐步應(yīng)用于臨床，但在實(shí)際應(yīng)用期間，此種方法使患者下肢活動(dòng)受限，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，同時(shí)導(dǎo)管位置較為隱蔽，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。③鎖骨下靜脈置管：20世紀(jì)，臨床使用Uldall導(dǎo)管建立血管通路，放置于鎖骨下，對(duì)導(dǎo)管有較好的清潔效果，感染率低，可達(dá)到正常的血流量。但是對(duì)穿刺者穿刺技術(shù)有較高要求。④動(dòng)靜脈置管：是一種可留置針頭的穿刺方法，進(jìn)針部位在淺動(dòng)脈搏動(dòng)較明顯處，在血管中置入套管，將針芯拔下并與動(dòng)脈管路連接，透析結(jié)束后可封管固定[2]。⑤頸內(nèi)靜脈置管：近年來(lái)，臨床對(duì)此種靜脈置管方法研究較多，但需在穿刺不足部位多次試針，易出現(xiàn)血腫，疼痛程度高。

1.2 長(zhǎng)期性血管通路

①動(dòng)靜脈外瘺：20世紀(jì)，因終末期腎病發(fā)病率較高，且短期無(wú)法達(dá)到治療效果，需通過(guò)血液透析治療，臨床在導(dǎo)管鄰近血管中插入Teflon管，可重復(fù)使用，具有長(zhǎng)期性，能夠在手術(shù)后建立血管通道，減少穿刺頻率[3]。但是，由于無(wú)法提升導(dǎo)管的穩(wěn)固性，需使用止血鉗避免穿刺部位出血，同時(shí)穿刺易出現(xiàn)感染，在臨床中被其他方式取代。②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺:a，直接縫合內(nèi)瘺：目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床制作了皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可確保正常血流量，因瘺管在內(nèi)部，不會(huì)對(duì)患者日常活動(dòng)造成影響，且感染率也相對(duì)較低。但是，會(huì)增加穿刺頻率，且內(nèi)瘺不成熟時(shí)無(wú)法使用[5]。b，鈦輪釘內(nèi)瘺：主要通過(guò)鈦輪釘內(nèi)瘺利用橈動(dòng)脈及相鄰靜脈建立血管通路，使用鈦輪釘吻合，并發(fā)癥較少。但是，若血管口徑相對(duì)較小時(shí)無(wú)法使用，可避免使用期間血管壁撕裂[6]。c，移植血管內(nèi)瘺：隨著導(dǎo)管分子材料的研發(fā)，對(duì)人工合成材料或自體血管移植深入研究，但是在實(shí)際應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，感染率相對(duì)較高。

2 維持性血液透析患者的血管通路護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

因該疾病病情重，且易出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，多數(shù)患者在治療期間存在消極心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)與患者交流講解治療流程﹑治療效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，使患者明白出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥在治療中不可避免，同時(shí)講解相關(guān)注意事項(xiàng)，以此可減輕心理壓力，提升治療配合度[7]。在對(duì)患者穿刺前，需告知患者保護(hù)穿刺部位血管，避免出現(xiàn)肢體壓迫，同時(shí)保持皮膚清潔。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，提升血管通路建立成功率。

2.2 穿刺護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員在穿刺期間，應(yīng)做到快﹑準(zhǔn)﹑穩(wěn)，確保穿刺針與皮膚角度為20度，穿刺后及時(shí)將針柄有效固定，若穿刺失敗應(yīng)避免在同一位置進(jìn)行二次穿刺，需更換穿刺部位。若患者穿刺部位血管較細(xì)，醫(yī)護(hù)人員不易觀察，為了避免穿刺失敗導(dǎo)致患者疼痛，可采用罌粟堿對(duì)血管進(jìn)行局部擴(kuò)張[8]。在治療期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注血流量，根據(jù)血流量對(duì)針位進(jìn)行調(diào)整，若血流無(wú)法達(dá)到正常量，需對(duì)針位進(jìn)行調(diào)整，若依然無(wú)法達(dá)到正常血流量，應(yīng)重新穿刺，確保血流量正常；密切觀察穿刺部位滲血情況，若有滲血需使用紗布對(duì)穿刺部位適當(dāng)壓迫；拔針期間應(yīng)使用無(wú)菌棉簽止血。

2.3 置管護(hù)理

①導(dǎo)管護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員在對(duì)透析導(dǎo)管連接時(shí)，應(yīng)根據(jù)無(wú)菌操作完成連接流程，將封管中肝素鹽水抽取，并進(jìn)行沖洗；若導(dǎo)管出現(xiàn)阻塞，應(yīng)使用尿激酶沖管，禁止強(qiáng)行推注，以此避免因?qū)Ч芪廴驹黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)。在透析時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，若出現(xiàn)低靜脈壓或血流量異常，應(yīng)對(duì)管路進(jìn)行檢查，確保其通暢；協(xié)助患者調(diào)整姿勢(shì)，確保管路不受外部壓力的影響；治療結(jié)束后，應(yīng)使用無(wú)菌紗布包裹固定，以此對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行無(wú)菌化處理[9]。②皮膚創(chuàng)面護(hù)理：定時(shí)對(duì)置管皮膚進(jìn)行消毒清理，并更換紗布。消毒時(shí)常采用碘伏，同時(shí)使用無(wú)菌敷料對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包裹[10]。③空氣栓塞預(yù)防：靜脈置管應(yīng)避免空氣栓塞，治療后需將動(dòng)靜脈端夾閉，擰緊將肝素帽，避免流入空氣，若發(fā)生空氣栓塞情況，患者需采取頭低腳高位﹑吸氧等方法消除空氣。

2.4 動(dòng)靜脈外瘺護(hù)理：

①新建外瘺護(hù)理：對(duì)于建立的外瘺，禁止當(dāng)時(shí)使用，待外瘺成熟后再使用，可顯著降低感染率，同時(shí)還可避免出血情況的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)抬高患者遠(yuǎn)端肢體，避免出現(xiàn)外瘺肢體水腫情況的發(fā)生[11]。②外瘺口護(hù)理：定期消毒外瘺口及皮膚，并使用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋，以此可降低感染率。同時(shí)，嚴(yán)格根據(jù)無(wú)菌流程操作，透析時(shí)使用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋[12]。③造瘺側(cè)肢護(hù)理：避免造瘺側(cè)肢受壓，且在該肢體上禁止進(jìn)行靜脈輸液﹑抽血等；造瘺側(cè)肢應(yīng)遠(yuǎn)離水，避免造成管口感染。④血液高凝護(hù)理：若患者處于血液高凝狀態(tài)，應(yīng)使用抗凝治療避免血栓。

2.5 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

①患者術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員需適當(dāng)抬高患者造瘺側(cè)肢，并對(duì)切口愈合情況密切觀察，若出現(xiàn)水腫及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理。通過(guò)聽(tīng)診方法對(duì)內(nèi)瘺情況進(jìn)行聽(tīng)診，是否出現(xiàn)血管雜音，使用觸碰方法觀察是否有震顫，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理[13]。②造瘺側(cè)肢運(yùn)動(dòng)護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理期間，需叮囑患者造瘺側(cè)肢需禁止過(guò)度用力，避免出現(xiàn)瘺道堵塞﹑撕裂情況的發(fā)生。③內(nèi)瘺使用護(hù)理：內(nèi)瘺成熟時(shí)間一般在術(shù)后4～8周，在穿刺期間需嚴(yán)格掌握穿刺手法，確保一次性穿刺成功，避免對(duì)內(nèi)瘺造成損傷。穿刺期間，應(yīng)避開(kāi)靜脈瓣與吻合口部位，可避免內(nèi)瘺堵塞情況的發(fā)生。④透析后，采用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?/p>

2.6 人造瘺管護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員在對(duì)瘺管護(hù)理期間，需選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行穿刺，避免過(guò)早穿刺，主要是因穿刺過(guò)早極易導(dǎo)致瘺口感染﹑出血，多在術(shù)后8周進(jìn)行穿刺[14]。在穿刺期間，壓迫止血時(shí)應(yīng)禁止使用止血帶，可避免瘺管纖維斷裂，多使用繩梯式穿刺。拔針后需采用膠布牽拉止血，在此期間牽拉力度應(yīng)適當(dāng)，且壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，需在皮膚中涂抹酒精。

2.7 患者自我護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬講解自我護(hù)理的重要性，并講解血管通路原理﹑護(hù)理方法及護(hù)理中的注意事項(xiàng)，以此可減少護(hù)理中存在的不利影響因素。講解定期檢查內(nèi)瘺的重要性，同時(shí)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺檢查方法，如觸碰感覺(jué)震顫方法。

2.8 并發(fā)癥護(hù)理

感染：在血管通路建立后，感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，在瘺管位極易出現(xiàn)發(fā)熱﹑疼痛以及紅腫等癥狀，表明出現(xiàn)了感染。為此，手術(shù)期間需嚴(yán)格根據(jù)無(wú)菌操作流程，且術(shù)后保持瘺口及與之接觸的皮膚的清潔情況，期間若發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)停止內(nèi)瘺，需要及時(shí)停止內(nèi)瘺，并進(jìn)行臨時(shí)血管通路，采用抗生素進(jìn)行感染治療。出血：較多患者血管通路建立后，穿刺點(diǎn)極易出現(xiàn)血腫情況，不利于血液循環(huán)[15]。所以，建立內(nèi)瘺后，可采用肝素進(jìn)行調(diào)整，可避免內(nèi)瘺使用過(guò)早，起到較好的止血效果。血栓:醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理時(shí)，若發(fā)現(xiàn)瘺管部位有雜音與無(wú)震顫，且出現(xiàn)疼痛感，表明出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定時(shí)對(duì)瘺管詳細(xì)檢查，確保瘺管的通暢性；增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，使用抗凝藥物，避免出現(xiàn)血栓形成。假性動(dòng)脈瘤：血管通路建立后，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)較高，內(nèi)瘺凸起，若血管瘤小，可使用繃帶適當(dāng)力度壓迫；若血管瘤大，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，在此期間避免對(duì)血管瘤穿刺。

結(jié)語(yǔ)：

目前，臨床在治療血液透析期間，建立血管通路方式相對(duì)較多，且血管通路依然在不斷完善中，可顯著提高患者生活質(zhì)量，延緩生存期?；颊咴诓捎醚和肝鼍S持生命時(shí)，血管通路建立至關(guān)重要，且需長(zhǎng)期應(yīng)用，因此對(duì)血管通路采取有效護(hù)理措對(duì)保持血管通路發(fā)揮重要作用。在對(duì)血管通路護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注導(dǎo)致病情加重的各項(xiàng)影響因素，且對(duì)并發(fā)癥有效預(yù)防，可顯著增加血管通路的使用時(shí)間，從而提高患者生存質(zhì)量。