重癥肺炎的呼吸支持治療進(jìn)展

陳海松

（藤縣人民醫(yī)院，廣西 梧州，543300）

肺炎是由各種感染引起的一種肺部急性炎癥反應(yīng)，在情況嚴(yán)重時(shí)便會(huì)發(fā)展為重癥肺炎，重癥肺炎通常會(huì)引起多器官出現(xiàn)功能障礙，甚至危及患者生命安全。因此探尋及時(shí)有效的治療尤為重要，其中呼吸支持治療是治療中一項(xiàng)重要的步驟，包括吸氧、有創(chuàng)通氣、無(wú)創(chuàng)通氣等[1]。呼吸支持治療主要依據(jù)氧合指數(shù)來(lái)選擇合適的呼吸支持方法，一般氧合指數(shù)＞300mmHg 時(shí)可以給予面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧；若氧合指數(shù)≥200mmHg 但是＜300mmHg 時(shí)要給予高流量氧療；氧合指數(shù)≥150mmHg 但是＜200mmHg 給予無(wú)創(chuàng)通氣治療；氧合指數(shù)＜150mmHg 時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；氧合指數(shù)＜100mmHg 采取俯臥位通氣治療；氧合指數(shù)＜80mmHg 超過(guò)6 小時(shí)或者＜50mmHg 超過(guò)3 小時(shí)采取體外膜肺氧合（ECMO）[2-3]?；诖耍疚膶?duì)重癥肺炎的呼吸支持治療進(jìn)展展開綜述，內(nèi)容如下。

1 重癥肺炎的判定標(biāo)準(zhǔn)

重癥肺炎的判定標(biāo)準(zhǔn)共有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和九項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，符合一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或者≥三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)便能夠診斷為重癥肺炎，其中兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)為：感染性休克通過(guò)積極的液體復(fù)蘇后仍然需要應(yīng)用血管活性藥物；需要機(jī)械通氣、氣管插管。九項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)為：氧合指數(shù)≤250mmHg；呼吸頻率≥30 次/min；意識(shí)障礙或（和）定向障礙；多肺葉浸潤(rùn)；體溫下降（中心體溫＜36℃）；白細(xì)胞減少癥，一般指白細(xì)胞＜4×109/L；低血壓需要進(jìn)行液體復(fù)蘇；血小板減少，一般指血小板＜100×109/L；血尿素氮≥200mg/L[4]。

2 面罩或鼻導(dǎo)管氧療

面罩或鼻導(dǎo)管氧療的適應(yīng)證為：靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)血氧飽和度（SaO2）≤93%或者活動(dòng)后SaO2＜90%，或者氧合指數(shù)在200-300mmHg 之間，伴有或不伴有呼吸窘迫。吸氧流量為：面罩5-10L/min，鼻導(dǎo)管≤5L/min[5-6]。一般鼻導(dǎo)管氧療未達(dá)到治療效果時(shí)便采用面罩氧療，鼻導(dǎo)管吸氧1L/min 時(shí)吸氧濃度能夠提高大約4%，最高不超過(guò)40%，使用面罩氧療使得吸氧濃度能提高60%。

3 高流量氧療

若患者常規(guī)吸氧治療失敗之后，便要選擇高流量氧療或經(jīng)鼻高流量濕化氧療，經(jīng)鼻高流量濕化氧療的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為患者的氧合指數(shù)在200-300mmHg 之間，初始時(shí)設(shè)置氧流量為40-50L/min，氧濃度為100%。臨床判斷高流量氧療或經(jīng)鼻高流量濕化氧療的標(biāo)準(zhǔn)具體為：呼吸窘迫得到改善；靜息時(shí)SaO294%-98%，活動(dòng)后≥90%；若是活動(dòng)后SaO2 低于90%便要控制活動(dòng)強(qiáng)度大小便時(shí)禁止過(guò)度屏氣[7]。在應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：操作前要加強(qiáng)和患者溝通，評(píng)估其呼吸功能；越重癥患者應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療的時(shí)機(jī)越要早，但是老年患者在應(yīng)用時(shí)要謹(jǐn)慎；在氧療過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者上呼吸道是否通暢；防止吸入冷凝水對(duì)氣流產(chǎn)生干擾；熟練掌握經(jīng)鼻高流量濕化氧療各個(gè)參數(shù)的意義以及相互之間的關(guān)系[8]。

4 無(wú)創(chuàng)正壓通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣指的是不經(jīng)過(guò)人工氣道進(jìn)行通氣和氧氣支持的方式，在重癥肺炎患者的呼吸支持初始治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)方面有重要作用。有研究得出，無(wú)創(chuàng)正壓通氣用于II 型呼吸衰竭中有助于有創(chuàng)通氣的脫機(jī)和避免再次插管[9]。還有研究得出無(wú)創(chuàng)正壓通氣在氣管插管前預(yù)吸氧中的療效與面罩氧療相比并無(wú)差異，但是在預(yù)防肺不張、肺泡塌陷等方面優(yōu)勢(shì)顯著[10]。

5 有創(chuàng)機(jī)械通氣

若患者的SPO2＜93%、氧合指數(shù)＜200mmHg 或者呼吸頻率＞30次/min 時(shí)，采用高流量氧療或經(jīng)鼻高流量濕化氧療的效果不佳時(shí)，便要采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，此時(shí)需要注意的是當(dāng)患者的氧合指數(shù)≤150mmHg 時(shí)要盡快開始進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療[11]。另外若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、昏迷、急性呼吸性酸中毒、休克、氣道梗阻等情況時(shí)也要采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。臨床在使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：（1）對(duì)于呼氣末正壓＞10cmH2O、氧合指數(shù)＜100mmHg 的重癥肺炎患者采用俯臥位通氣效果較好，因此可以協(xié)助患者每天進(jìn)行12h 的俯臥位通氣；（2）在通氣治療的過(guò)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜-肌松劑時(shí)要注意減輕或避免其不良反應(yīng)，一般首選鎮(zhèn)靜劑，然后按需給予肌松劑。剛開始上機(jī)時(shí)，首先要充分的對(duì)自主呼吸進(jìn)行抑制，待病情穩(wěn)定之后再逐漸減少鎮(zhèn)靜-肌松劑的用量，待患者出現(xiàn)穩(wěn)定的自主吸氣觸發(fā)或者是當(dāng)喚醒之后再慢慢停藥；（3）要應(yīng)用保護(hù)性肺通氣方案，其關(guān)鍵在于要確定合適的PEEP 和給予小潮氣量通氣，防止造成機(jī)械通氣肺損傷，PEEP 包括PEEP 遞減和遞增法，其中遞減法即為慢慢減低PEEP 的水平（2cmH2O）到發(fā)生氧合降低、肺塌陷、順應(yīng)性降低等，遞增法即為慢慢增加PEEP 水平（5cmH2O）到20cmH2O[12-13]。

6 高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣主要是應(yīng)用恒定、小潮氣量的平均氣道壓和高呼吸頻率，該種治療方法能夠有效彌補(bǔ)常規(guī)機(jī)械通氣為患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，能夠作為機(jī)械通氣治療失敗后的挽救方式，臨床通常用于肺泡出血、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、腹腔間隔室綜合征、顱內(nèi)壓升高、肺漏氣、肺發(fā)育不全、急性呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺水腫等疾病的治療中。

7 肺復(fù)張手法

肺復(fù)張手法指的是在機(jī)械通氣過(guò)程中間斷給予比常規(guī)平均氣道壓高的壓力并且維持一定的時(shí)間，主要的作用為復(fù)張萎縮的肺泡，并且還能有效防止小潮氣量通氣引起的繼發(fā)性肺不張。肺復(fù)張手法雖然能夠有效增加氧合指數(shù)并且改善通氣，但是有損傷肺的危險(xiǎn)，因此當(dāng)前在臨床的具體應(yīng)用中仍然存在爭(zhēng)議。

8 ECMO

ECMO 主要用來(lái)為重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸和循環(huán)，從而維持患者的生命。ECMO 的的核心部分是血泵和膜肺，能夠給予重癥肺炎患者長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持，在危重癥患者的搶救中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。ECMO 目前在臨床上已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用。但是臨床有多項(xiàng)相關(guān)研究得出，ECMO 在使用后可能激活機(jī)體，使得其產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而使得多臟器出現(xiàn)衰竭并且使得呼吸治療以失敗告終。因此在臨床具體應(yīng)用中還是要保持慎重的態(tài)度。

9 結(jié)語(yǔ)

呼吸支持治療是臨床救治重癥肺炎患者的重要措施，其中保護(hù)性通氣治療是機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)，另外不管是給予患者無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，均要警惕與機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷情況發(fā)生，引起肺損傷的發(fā)生機(jī)制包括容積傷、氣壓傷、肺不張等，并且機(jī)械通氣即使未引起肺不張或容積傷的情況，也可能會(huì)使肺組織造成損傷，嚴(yán)重還會(huì)引起多器官功能障礙綜合征或者全身的炎癥反應(yīng)，不僅加重病情，還可能危及患者生命。因此臨床需要依照患者的具體缺氧程度來(lái)選擇最合適的呼吸支持方法，并且在呼吸支持治療過(guò)程中還要注意對(duì)患者造成的損傷，采取有效的方法最大程度減輕對(duì)患者的傷害。