急性心肌梗死院前急救的護(hù)理進(jìn)展

羅雪芳

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

AMI具有起病急﹑病情進(jìn)展迅速﹑病死亡率極高的特點(diǎn)[4]。有研究[5]指出，救治AMI患者的黃金時(shí)間為發(fā)病后6h內(nèi)，一旦超出黃金時(shí)間，治療效果明顯降低，對(duì)患者生命造成威脅。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心梗（STEMI）死亡患者中，約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死于院外[6]。故一旦出現(xiàn)心梗癥狀，且胸痛癥狀持續(xù)超過(guò)20分鐘尚未緩解，應(yīng)立即給予有效救治[7]。據(jù)報(bào)道[8]，AMI患者在起病后24小時(shí)內(nèi)未能得到及時(shí)有效救治，其死亡率將高達(dá)33%，當(dāng)前臨床有效救治AMI患者的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，改善心肌血流灌注[9-10]。AMI患者有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)的黃金再灌注期，而且，治療越早治愈率越高[11]。

1 AMI院前急救的意義

AMI起病突然，病死亡率高且病因駁雜，其中很多因素都可以誘導(dǎo)AMI患者突然病發(fā)，如過(guò)度勞累﹑情緒過(guò)度激動(dòng)﹑睡眠質(zhì)量極差以及不良的生活習(xí)慣等[12-13]。院前急救是指由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者從起病后至到達(dá)醫(yī)院之前所進(jìn)行的救治過(guò)程。因此，必須要盡快地對(duì)AMI患者進(jìn)行有效的院前搶救，為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間，并在最短的時(shí)間內(nèi)讓AMI患者獲得專業(yè)的救治，穩(wěn)定其生命征[14-15]。通過(guò)院前急救處置，明顯縮短AMI患者“發(fā)病-用藥”的時(shí)間窗，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，縮小缺血范圍，從而提高搶救成功率。有報(bào)道[16]，前期AMI患者得不到有效救治，后期將會(huì)導(dǎo)致藥物緩解效果降低[17]。

1.1 院前急救小組人員配備

院前急救小組是由急診科的一名醫(yī)生﹑護(hù)士及司機(jī)三人組合而成。其中醫(yī)護(hù)人員要求是具備豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)﹑各項(xiàng)操作技能嫻熟﹑經(jīng)?？茖I(yè)訓(xùn)練有素且身體狀況良好﹑心理素質(zhì)及應(yīng)急能力過(guò)強(qiáng)的人員；司機(jī)除了要求駕駛技術(shù)過(guò)硬﹑明確的方向感外，高度的責(zé)任心，良好的心理素質(zhì)也是必備條件。

1.2 救護(hù)車配備

院前急救專用救護(hù)車配備齊全，隨車配備有：擔(dān)架﹑平車多功能合為一體的救護(hù)搬運(yùn)移動(dòng)床﹑輕巧實(shí)用的軟擔(dān)架﹑大筒氧氣裝置﹑心電監(jiān)護(hù)儀﹑心電圖機(jī)﹑除顫儀﹑電動(dòng)吸痰器﹑氣管插管配套及呼吸氣囊﹑呼吸機(jī)﹑急救藥箱，小藥液配制臺(tái)下備有常用液體和溶媒﹑外傷急救物品﹑密閉式醫(yī)療垃圾桶﹑生活垃圾桶；車上備應(yīng)急燈，應(yīng)急手電筒和蓄電瓶連外接電源，專供野外急救之需；車廂內(nèi)安裝有紫外線消毒燈管等。各種藥品物品固定放置，標(biāo)識(shí)明顯，擺放有序并設(shè)專人管理和專用登記本。車上藥品物品固定基數(shù)﹑定期檢查，使用后及時(shí)補(bǔ)充，定出診護(hù)理班清點(diǎn)，清潔，并有記錄及簽名，做好交接班，時(shí)刻保證救護(hù)車上的配備處于完好備用狀態(tài)。

1.3 通訊指導(dǎo)系統(tǒng)在院前急救的應(yīng)用

我院胸痛中心是由多個(gè)相關(guān)科室一起協(xié)調(diào)辦公，是由急診科﹑胸心血管外科﹑心內(nèi)科﹑麻醉科﹑體外循環(huán)﹑超聲診斷科﹑心電圖診斷室﹑介入手術(shù)室﹑ICU（重癥醫(yī)學(xué)科）組成完整的胸心血管外科體系__胸痛中心。同時(shí)相關(guān)研究專家在線上共同組建一個(gè)微信急救群，一是關(guān)聯(lián)院內(nèi)應(yīng)急手術(shù)梯隊(duì)，二是隨時(shí)關(guān)聯(lián)院外急救，以便必要時(shí)急診介入手術(shù)治療隨機(jī)得以順利開展，而且可以在線上遠(yuǎn)程診療，指導(dǎo)患者及家屬開展自救。

2 院前自救護(hù)理

當(dāng)接到患者及家屬打來(lái)的急救電話時(shí)，急救小組立即在三分鐘內(nèi)按指定的地址出診，保持與患者或家屬的電話語(yǔ)音暢通，詢問(wèn)病情，初步判斷為AMI患者，立即在電話上指導(dǎo)病人或家屬實(shí)施簡(jiǎn)單自救：包括平臥﹑絕對(duì)休息，制動(dòng)等，目的是減少患者自身問(wèn)題因使用力而心肌耗氧量的增加，有條件者指導(dǎo)患者舌下含服硝酸甘油片[18]。

3 院前現(xiàn)場(chǎng)急救

3.1 快速評(píng)估病人 搶救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生快速評(píng)估患者的意識(shí)和精神狀態(tài)。判斷患者是否有心力衰竭﹑心源性休克或心跳停博等情況，若有，則立即就地?fù)尵然颊撸杩焖俪潻p胸外心臟按壓，氣管插管接呼吸氣囊﹑呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸[19]。

3.2 院前緊急處理 神志清醒患者，護(hù)士立即協(xié)助患者調(diào)整臥位，予面罩給氧，并迅速為患者做好第一份心電圖，以便協(xié)助醫(yī)生確診病情。當(dāng)遇到病情復(fù)雜時(shí)醫(yī)生可通過(guò)微信上傳患者的心電圖結(jié)果到急救群，啟動(dòng)掌上網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，協(xié)助分析，以便短時(shí)間內(nèi)得以專科指導(dǎo)規(guī)范救治。在患者病情允許下醫(yī)生﹑護(hù)士及司機(jī)或調(diào)動(dòng)周圍群眾一起把患者平移至急救擔(dān)架上并快速安置到救護(hù)車內(nèi)。給患者上心電監(jiān)護(hù)﹑開放靜脈通道，及時(shí)按醫(yī)囑針對(duì)性使用有效藥物。醫(yī)生通過(guò)微信急救群實(shí)時(shí)匯報(bào)患者情況，及時(shí)會(huì)診，啟動(dòng)院內(nèi)胸痛中心，快速為患者介入手術(shù)等進(jìn)一步救治開放綠色通道，相關(guān)科室也得以充分準(zhǔn)備。治療AMI患者關(guān)鍵在于早期將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)，積極進(jìn)行經(jīng)皮冠狀介入治療，予快速有效地打開病灶血管，挽救垂死的心肌[20]。

3.3 藥物的應(yīng)用

3.3.1 伴有持續(xù)缺血癥狀的非ST段抬高型（NSTE-ACS）患者應(yīng)該每5分鐘給予一次硝酸甘油片（0.5mg），舌下含服，總計(jì)3次。

3.3.2 緩解疼痛：劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，從而增加心肌耗氧量，極易誘發(fā)快速室性心律失常，應(yīng)給予有效的鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)可5分鐘重復(fù)使用一次，藥總量控制在15mg以下。

3.3.3 按醫(yī)囑早期使用抗血小板聚集藥物，凝血功能正常者給予阿司匹林150-300mg嚼服，以固定冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊，防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.3.4 根據(jù)病情按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物等，用藥同時(shí)應(yīng)注意結(jié)合患者是否有糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，避免誤用糖類藥物。

3.4 早期再灌注治療 急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，是目前治療急性心梗的重要手段，其特點(diǎn)是能夠迅速疏通梗塞的冠狀動(dòng)脈血管，及時(shí)恢復(fù)血流量[21]。常規(guī)溶栓藥物給藥后，20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈仍然閉塞，有45%梗死相關(guān)動(dòng)脈的前向血流僅為心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)血流≤2級(jí)，而急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可以快速打開犯罪血管，使心肌內(nèi)血管及時(shí)重新得以有效灌注目前，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)是冠心病介入治療較為理想的途徑。

3.5 心理護(hù)理 AMI患者伴隨的心室顫動(dòng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧缺血癥狀加重，因此患者清醒后常伴有恐懼﹑消極的心態(tài)，通過(guò)心理護(hù)理，能改善患者焦慮緊張的心理狀態(tài)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。此時(shí)可讓患者家屬陪伴患者，護(hù)士使用輕柔的話語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，也可向患者講解成功治療案例，以增強(qiáng)患者自信心，使其更積極配合治療；護(hù)士應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)和宣教，避免患者家屬的行為影響到患者的情緒，為患者營(yíng)造良好治療氛圍，利于康復(fù)。

3.6 安全轉(zhuǎn)運(yùn) AMI患者經(jīng)院前急救后病情穩(wěn)定是轉(zhuǎn)運(yùn)的必備條件。對(duì)患者或家屬詳細(xì)解析往院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)一步救治的必要性和重要性，說(shuō)明轉(zhuǎn)運(yùn)途中的注意事項(xiàng)以及可能發(fā)生病情變化甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或家屬的理解和同意并在轉(zhuǎn)運(yùn)單上簽全名后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情變化，注意血壓等生命體征及心電波形變化，保持患者各管道通暢，防止脫落。

綜上所述，通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑呵凹本燃白o(hù)理，有效縮短了AMI患者就診時(shí)間，爭(zhēng)分奪秒贏回?fù)尵鹊狞S金時(shí)間，保障患者得到了及時(shí)有效救治及自救，提高了臨床搶救成功率。