圖爾敏論證模式在護(hù)理本科實(shí)習(xí)生腎內(nèi)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

馮玉，楊璐，莫子欣，楊茜

（1.成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610083；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 成都 610075）

圖爾敏論證模式（Toulmin’s Argument Pattern，TAP），是由英國(guó)哲學(xué)家斯蒂芬·圖爾敏提出，該模式包含主張、數(shù)據(jù)、理?yè)?jù)三大必備要素；支撐、限定詞、反駁三大補(bǔ)充要素；該模式側(cè)重于用證、論證、驗(yàn)證，它不僅可以指導(dǎo)論證教學(xué)的實(shí)施，還可用于論證過(guò)程的分析及論證評(píng)價(jià)， 利于學(xué)生科學(xué)推理及辨證思維的培養(yǎng)[1]。 目前，該模式已成功運(yùn)用于教育領(lǐng)域，如物理、中醫(yī)學(xué)、法學(xué)等學(xué)科[2-3]。 本研究將圖爾敏論證模式運(yùn)用于腎內(nèi)科護(hù)生臨床實(shí)踐教學(xué)，基于臨床案例構(gòu)建論證學(xué)習(xí)路徑，培養(yǎng)護(hù)生的推理、論證、思辨能力，為臨床帶教拓寬新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

于2021 年3 月—2022 年2 月， 采取便利抽樣法選取成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的本科護(hù)生108 人， 按其入科先后順序進(jìn)行編號(hào)，1～54 號(hào)為對(duì)照組，55～108 號(hào)為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）四川省內(nèi)本科院校4 年制護(hù)理專業(yè)學(xué)生；（2）學(xué)生知情且自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺席科內(nèi)集中學(xué)習(xí)者；（2）實(shí)習(xí)請(qǐng)假天數(shù)超過(guò)2 d 者；（3）中途換科室或中斷實(shí)習(xí)者。 2 組護(hù)生在性別、年齡、所學(xué)的護(hù)理主干課程成績(jī)（成人護(hù)理學(xué)、健康評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、臨床綜合技能訓(xùn)練）等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生基線資料比較

2 方法

2.1 教學(xué)方法 腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)護(hù)生9 名/批次，實(shí)習(xí)周期4 周，共開展12 批次護(hù)理教學(xué)工作。 護(hù)生按照入科順序， 將第1 批次-第6 批次設(shè)為對(duì)照組，第7 批次-第12 批次為觀察組，每組54 名。 為保證教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)師資的同質(zhì)化，2 組采用同一套帶教師資，即工作經(jīng)驗(yàn)在5 年以上并取得教學(xué)資格證書，包含1 名主治醫(yī)生、1 名副主任護(hù)師、3 名主管護(hù)師、1 名護(hù)師及2 名護(hù)理專職教師。

2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)實(shí)踐教學(xué)，于入科第1 天，總帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生熟悉科室環(huán)境， 參與入科實(shí)習(xí)座談會(huì)等。第1 周，熟悉科室常見(jiàn)疾病、藥物、腹膜透析、透析機(jī)運(yùn)作等。第2 周，理論與實(shí)踐的對(duì)接學(xué)習(xí)，融合基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理操作的同步實(shí)踐；第3 周，鞏固第2 周內(nèi)容，完成1 次理論小講課。 第4 周，完成1 次護(hù)理教學(xué)查房，進(jìn)行理論和操作出科考試。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上融合圖爾敏論證模式進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)。

2.1.2.1 圖爾敏論證模式實(shí)踐教學(xué)設(shè)計(jì)與準(zhǔn)備 （1）教學(xué)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。教學(xué)實(shí)施前，由教學(xué)老總對(duì)帶教師資進(jìn)行圖爾敏論證模式的概念、組成、用途及教學(xué)運(yùn)用進(jìn)行集中培訓(xùn)， 并組織一次帶教師資的試講演練教學(xué)，以保證實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。（2）臨床實(shí)踐帶教設(shè)計(jì)。教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析護(hù)理本科生實(shí)習(xí)大綱、本屆學(xué)情、實(shí)習(xí)目標(biāo)，并以圖爾敏論證模式為指引，將臨床真實(shí)病例作為素材，進(jìn)行案例編撰；每個(gè)案例根據(jù)疾病診療線路，編撰2～3 幕的臨床情境，內(nèi)容包括患者基本情況、既往史與現(xiàn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療情況、專科護(hù)理技術(shù)等資料，并編制成課件備用；目前科室?guī)Ы探M已編撰成型6 個(gè)常見(jiàn)教學(xué)案例。 （3）教學(xué)準(zhǔn)備。 帶教老師方面，準(zhǔn)備案例（護(hù)生版、教師版）、科室SP 患者、圖爾敏論證模式清單等；護(hù)生方面，入科第1 天，將護(hù)生分為3 組，每組3 人，于帶教老師處領(lǐng)取學(xué)習(xí)清單。（4）預(yù)試驗(yàn)。選取9 名實(shí)習(xí)護(hù)生，實(shí)施預(yù)研教學(xué)，依據(jù)師生反饋，進(jìn)行環(huán)節(jié)優(yōu)化調(diào)整，形成嚴(yán)謹(jǐn)、完整的實(shí)施流程；最終，在原有圖爾敏論證模式的基礎(chǔ)上，形成“案例主張-證據(jù)呈現(xiàn)-論證分析-辯證施護(hù)-引領(lǐng)反思”5 個(gè)環(huán)節(jié)[4]。 （5）質(zhì)量控制：為從整體上保證每環(huán)節(jié)的同質(zhì)性，每批次實(shí)習(xí)護(hù)生的帶教師資、教學(xué)案例、輔助教材、SP 病人均相同。

2.1.2.2 圖爾敏論證模式的教學(xué)實(shí)施 護(hù)生入科第2-第4 周，根據(jù)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，擬定每周主題，結(jié)合編撰案例，執(zhí)行圖爾敏論證模式教學(xué)，教學(xué)時(shí)間集中于周二或周四下午；每次實(shí)施遴選一位主講教師，其余帶教老師予以輔助。以“慢性腎衰竭的護(hù)理”為例，詳細(xì)實(shí)施流程如下。（1）第1 階段：于實(shí)習(xí)第1 周，帶教老師布置學(xué)習(xí)清單，包括理論知識(shí)及專項(xiàng)技能操作，每組護(hù)生按圖爾敏論證模式流程， 自制學(xué)習(xí)計(jì)劃和學(xué)習(xí)目標(biāo)，并提交帶教老師審核。（2）第2 階段：實(shí)習(xí)第2 周周二下午2：30～4：30，主體學(xué)習(xí)階段。 ①案例主張。 首先，教師展示案例第一幕，以“劉叔叔的寶藏手”為題，呈現(xiàn)案例主體：“患者劉某，男，48 歲，因“血肌酐升高1+年，嘔吐伴乏力1 天”入我科。 入科癥見(jiàn)：神清，精神欠佳，乏力，惡心，入院后嘔吐1 次，間斷頭暈，睡眠較差，小便量200～400 mL/d，伴泡沫，大便正?！?。此環(huán)節(jié)，護(hù)生既要做好入科病人的病情交接演練， 又要利用病例呈現(xiàn)資料， 提出案例主張，即臨床診斷。 接著，助教老師帶領(lǐng)護(hù)生進(jìn)入示教病房，讓護(hù)生直接與劉叔叔（SP 病人）進(jìn)行溝通交流，收集病史資料與身體評(píng)估資料。 其后，通過(guò)小組討論，快速研判劉叔叔病情；最終，案例主張凝聚于“慢性腎小球腎炎”、“慢性腎衰竭”2 個(gè)主題。②證據(jù)呈現(xiàn)。 根據(jù)收集的資料，組間案例主張出現(xiàn)分歧，即“慢性腎小球腎炎”＆“慢性腎衰竭”？ 鑒于此，教師讓每組羅列關(guān)鍵證據(jù)，組間分為正反兩方進(jìn)行辯論，陳述各自觀點(diǎn)及原因，佐證案例主張。教師對(duì)其診斷結(jié)論進(jìn)行質(zhì)疑， 引導(dǎo)護(hù)生深入分析兩種疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)，逐步構(gòu)建出兩種疾病的知識(shí)脈絡(luò)， 最終關(guān)鍵證據(jù)匯集于血肌酐值處于何種高水平，腎小球?yàn)V過(guò)率處于何種范圍，是否有影像學(xué)檢查結(jié)果3 方面。③論證分析。 教師發(fā)放第2 幕，“體格檢查：血壓151/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏108 次/min，呼吸20 次/min，體溫37.0℃；紅細(xì)胞1.5×1012/L，白細(xì)胞6.2×109/L，血紅蛋白50 g/L；尿蛋白（++），尿鏡檢可見(jiàn)顆粒管型；血鉀5.6 mmol/L，肌酐890 μmol/L， 腎小球?yàn)V過(guò)率22 mL/（min·1.73 m2），B超結(jié)果顯示雙腎縮小且皮質(zhì)的回聲增強(qiáng)”。教師側(cè)面引導(dǎo)護(hù)生，異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有哪些？分別代表的臨床意義？ 護(hù)生根據(jù)教材、臨床指南等進(jìn)一步論證“慢性腎小球腎炎”、“慢性腎衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，再將診斷標(biāo)準(zhǔn)與案例中各項(xiàng)信息比對(duì)，最終得出“慢性腎衰竭尿毒癥期（或慢性腎臟病第5 期）”的結(jié)論。 ④辯證施護(hù)。 教師展示案例情境：“患者于次日15:00時(shí)，在局麻下行右側(cè)股靜脈置管予以透析；根據(jù)醫(yī)生建議，于1 月后行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（橈動(dòng)脈、頭靜脈）吻合術(shù)，劉叔叔對(duì)瘺管成形術(shù)較為擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員給予詳細(xì)解釋后，手術(shù)順利實(shí)施，術(shù)后患者詢問(wèn)瘺管的日常維護(hù)及保養(yǎng)；6 周左右瘺管成熟，行規(guī)律透析治療（3 次/周）。 ”此部分，護(hù)生需根據(jù)患者現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理需求排序，厘清急緩，利于準(zhǔn)確施護(hù)。首先，有效的護(hù)患溝通能舒緩患者對(duì)瘺管成形術(shù)的焦慮情緒；其次，護(hù)生需熟練掌握長(zhǎng)期留置導(dǎo)管透析與瘺管透析的操作要點(diǎn)；再次，強(qiáng)化護(hù)生掌握內(nèi)瘺成形術(shù)后的鍛煉方法，如握拳運(yùn)動(dòng)、腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、握力球運(yùn)動(dòng)等；最后，護(hù)生將完成內(nèi)瘺日常維護(hù)保養(yǎng)的健康宣教。 每組護(hù)生需完成“交替練習(xí)-觀摩學(xué)習(xí)-小組探討”等環(huán)節(jié)，教師則根據(jù)練習(xí)情況進(jìn)行糾偏，重申要點(diǎn)，并帶領(lǐng)護(hù)生床旁實(shí)踐，加強(qiáng)其對(duì)護(hù)患溝通、人文素養(yǎng)等綜合內(nèi)容的學(xué)習(xí)， 培養(yǎng)護(hù)生辯證施護(hù)能力。⑤引領(lǐng)反思。 護(hù)生需根據(jù)每次主題，繪制魚骨圖，構(gòu)建對(duì)應(yīng)的知識(shí)框架，并在圖末簡(jiǎn)單羅列各小組成員的收獲，并對(duì)不足之處予以反思總結(jié)。

2.2 評(píng)價(jià)方法 于入科第一天和實(shí)習(xí)結(jié)束當(dāng)天對(duì)護(hù)生批判性思維、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；并于干預(yù)后采用本科室自行擬定的實(shí)習(xí)出科考核版塊，進(jìn)行臨床綜合實(shí)踐能力測(cè)定。

2.2.1 加利福尼亞批判性思維傾向中文版 （CTDICV） 由彭美慈等[5]修訂，該量表共有7 個(gè)維度，分別是尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度[6]。 采取6 級(jí)評(píng)分法，條目賦值從“非常贊同（6 分）”至“非常不贊同（1 分）”，部分條目反向計(jì)分，每個(gè)維度得分為10～60 分。該量表總分為70～420 分；70～210 分批判性思維傾向?yàn)閷?duì)立；210～279 分為矛盾范圍；280 分以上為正向；350 分以上則提示很強(qiáng)， 該量表CVI 為0.89，Cronbach α 系數(shù)為0.90。

2.2.2 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表中文版 （SRSSDL）由沈王琴等[7]翻譯并修訂，該量表包含學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)及人際關(guān)系技能5 個(gè)維度，共60 個(gè)條目；采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，從“從不（1 分）”到“一直（5 分）”依次計(jì)分，總分60～300 分，該量表中文版的Cronbach α 系數(shù)為0.967。

2.2.3 護(hù)生臨床綜合實(shí)踐能力測(cè)評(píng) 參考姚萍萍等[8]編制的本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐能力量表，本研究結(jié)合4 名護(hù)理教學(xué)老總的意見(jiàn)進(jìn)行商討修改，形成了自制的臨床實(shí)踐考核版塊，包含理論知識(shí)考核、健康宣教小講課、護(hù)理情景教學(xué)查房、?？萍寄懿僮骺己?，每個(gè)版塊100 分，取平均分，得分越高，說(shuō)明護(hù)生綜合實(shí)踐能力越強(qiáng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維傾向能力評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組實(shí)習(xí)護(hù)生的批判性思維能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維傾向能力評(píng)分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維傾向能力評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間教學(xué)前對(duì)照組觀察組tP教學(xué)后對(duì)照組觀察組tP n 54 54 54 54尋找真相30.27±5.07 29.98±5.22 0.293 0.770 38.26±5.13 45.44±5.33 7.132＜0.001開放思想31.23±4.41 31.76±4.43 0.623 0.534 36.28±4.38 43.42±4.02 8.825＜0.001分析能力36.07±4.32 36.13±4.15 0.941 0.073 38.35±4.39 47.35±4.36 10.689＜0.001系統(tǒng)化能力22.29±5.64 22.01±5.44 0.263 0.793 23.50±5.02 27.46±4.31 4.398＜0.001自信心37.50±4.61 37.34±4.52 0.182 0.855 38.40±4.45 42.19±4.43 4.435＜0.001求知欲33.61±4.16 32.67±4.22 1.165 0.246 37.26±4.16 44.65±4.96 8.388＜0.001認(rèn)知成熟度33.53±5.40 34.47±5.28 0.915 0.362 38.67±5.43 44.73±5.38 5.826＜0.001總分224.51±27.30 234.36±28.16 0.067 1.845 250.72±28.15 295.24±29.72 7.992＜0.001

3.2 干預(yù)前后2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)得分比較 干預(yù)前，2 組實(shí)習(xí)護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)得分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)得分比較（±s，分）

時(shí)間教學(xué)前對(duì)照組觀察組tP教學(xué)后對(duì)照組觀察組tP n 54 54 54 54學(xué)習(xí)意識(shí)36.87±5.81 35.98±5.43 0.822 0.412 39.80±5.60 44.94±5.29 6.346＜0.001學(xué)習(xí)行為37.23±4.11 36.96±4.23 0.336 0.737 40.21±5.87 45.41±5.65 6.815＜0.001學(xué)習(xí)策略39.07±5.22 39.13±5.05 0.060 0.951 40.99±5.30 44.72±5.24 3.560 0.001學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)37.19±5.24 37.21±5.11 0.020 0.984 39.54±5.15 45.14±6.51 7.203＜0.001人際關(guān)系技能38.78±5.21 39.01±5.82 0.216 0.829 41.38±5.10 46.34±6.90 6.172＜0.001總分189.14±24.16 188.29±23.58 0.185 0.853 201.92±25.16 226.55±25.96 5.006＜0.001

3.3 2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐考核成績(jī)比較 干預(yù)后， 觀察組的臨床實(shí)踐綜合成績(jī)及各維度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐考核成績(jī)比較（±s，分）

表4 2 組本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐考核成績(jī)比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組tP n 54 54理論考核82.73±6.63 87.77±7.85 3.604＜0.001專業(yè)技能考核78.01±4.45 83.52±4.80 6.186＜0.001健康宣教小講課79.87±4.31 83.25±5.34 3.619＜0.001護(hù)理情景教學(xué)查房76.21±5.41 82.32±6.38 5.367＜0.001總分（均分）79.20±5.31 84.21±5.63 4.757＜0.001

4 討論

4.1 圖爾敏論證模式能有效提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生的批判性思維能力 批判性思維作為護(hù)理人員臨床綜合能力的重要組成部分，它是在認(rèn)識(shí)、分析議題過(guò)程中形成的， 反思性教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑精神[9]。 圖爾敏論證模式強(qiáng)調(diào)根據(jù)已存在信息，進(jìn)行佐證、質(zhì)疑、推理直至獲得真相。表2 結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后護(hù)生批判性思維能力顯著提升 （P＜0.05）。在案例主張環(huán)節(jié)， 護(hù)生將收集的信息與專科所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析對(duì)比，提出初步判斷，此時(shí)組間出現(xiàn)主張分歧；分歧的存在，便會(huì)激發(fā)護(hù)生尋求真相與求知欲望維度的提升。在證據(jù)呈現(xiàn)環(huán)節(jié)，分歧雙方羅列據(jù)點(diǎn)佐證各自觀點(diǎn)，舉證的過(guò)程可讓雙方發(fā)掘更多信息，知曉自身不足與對(duì)方優(yōu)勢(shì)，通過(guò)舉證、辯證，使證據(jù)要點(diǎn)匯集，如通過(guò)分析“肌酐值、腎小球?yàn)V過(guò)率值、影像學(xué)檢查結(jié)果”，利于提升護(hù)生的思辨能力和分析能力，更促進(jìn)了知識(shí)的整合。 在論證分析環(huán)節(jié)，通過(guò)關(guān)鍵信息“腎小球?yàn)V過(guò)率22 mL/（min·1.73m2）”、“肌酐890 μmol/L”、“B 超結(jié)果顯示雙腎縮小且皮質(zhì)的回聲增強(qiáng)”，使真相浮出水面，某方觀點(diǎn)得到印證，可加強(qiáng)護(hù)生的自信心。在辯證施護(hù)環(huán)節(jié)，患者從留置導(dǎo)管透析至內(nèi)瘺透析的變更， 更有瘺管成形術(shù)前的憂慮及術(shù)后瘺管保護(hù)的擔(dān)憂， 護(hù)生需根據(jù)患者不同階段的實(shí)際情況，進(jìn)行動(dòng)腦“理需求-想方案-清步驟-做流程”，實(shí)現(xiàn)從理論論證到實(shí)踐付出的能力跨越。

4.2 圖爾敏論證模式能有效提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)是以學(xué)習(xí)者為中心，根據(jù)自我學(xué)習(xí)能力制定針對(duì)性的學(xué)習(xí)目標(biāo)，運(yùn)用學(xué)習(xí)策略，查獲相關(guān)信息并對(duì)其學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，目前我國(guó)實(shí)習(xí)護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力處于中低水平。表3 結(jié)果顯示，采取圖爾敏論證模式教學(xué)前后護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力顯著提高（P＜0.05），該結(jié)論與萬(wàn)妍君等[11]研究結(jié)果一致。 在集體教學(xué)前，教師讓學(xué)生根據(jù)圖爾敏論證模式的清單要求， 從自身知識(shí)的掌握情況出發(fā)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃、擬定學(xué)習(xí)目標(biāo)，便是一個(gè)自我構(gòu)建學(xué)習(xí)策略的過(guò)程。面對(duì)清單任務(wù)，護(hù)生會(huì)主動(dòng)尋求臨床帶教老師、醫(yī)生或同學(xué)幫助，變灌輸學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，以此改變學(xué)習(xí)行為、提升學(xué)習(xí)積極性。在集體實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，護(hù)生根據(jù)臨床真實(shí)案例指引，主動(dòng)分析案例并提出主張，接著舉證、辯證、護(hù)患溝通、?？谱o(hù)理技術(shù)演示等，一方面強(qiáng)化語(yǔ)言表達(dá)、團(tuán)隊(duì)交流合作能力，另一方面夯實(shí)護(hù)患溝通技巧，利于人際關(guān)系技能發(fā)展。引領(lǐng)反思時(shí)，繪制的疾病護(hù)理方案魚骨圖則是對(duì)前期學(xué)習(xí)過(guò)程的梳理與總結(jié)、驗(yàn)證與評(píng)價(jià)， 結(jié)果的分享利于激發(fā)護(hù)生后續(xù)的學(xué)習(xí)行為， 多次反復(fù)的培訓(xùn)使護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力逐漸強(qiáng)化。

4.3 圖爾敏論證模式能有效提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床綜合實(shí)踐能力 教育部在《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中提出，要根據(jù)護(hù)理本科人才的培養(yǎng)目標(biāo)及臨床要求制定護(hù)理本科人才實(shí)踐能力培養(yǎng)方案[12]。 臨床綜合實(shí)踐能力，是衡量護(hù)生能否勝任、承擔(dān)臨床工作的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床護(hù)士進(jìn)階考核的要點(diǎn)。 觀察組干預(yù)前后理論知識(shí)、健康宣教小講課、護(hù)理情景教學(xué)查房、?？萍寄懿僮? 個(gè)版塊的成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明圖爾敏論證模式有利于提高護(hù)生的臨床綜合實(shí)踐能力。圖爾敏論證模式，實(shí)施中以護(hù)生為主體，教師起引導(dǎo)作用；在案例主張、證據(jù)呈現(xiàn)環(huán)節(jié)，通過(guò)臨床病例的層層遞進(jìn)，加上組間的實(shí)時(shí)辯證、質(zhì)疑及驗(yàn)證，使得護(hù)生將腎臟疾病相關(guān)的生理、病理、?？谱o(hù)理技術(shù)等理論知識(shí)進(jìn)一步系統(tǒng)化。 同時(shí),各環(huán)節(jié)中護(hù)生實(shí)時(shí)與患者進(jìn)行床旁溝通交流,不斷磨練護(hù)生病史信息收集及身體評(píng)估能力，為護(hù)生對(duì)患者病情的把控、癥狀的了解、心理狀態(tài)的評(píng)估提供依據(jù)，為護(hù)理情景教學(xué)查房能力提升埋下伏筆；辯證施護(hù)環(huán)節(jié)，是護(hù)患溝通的深入更是?？谱o(hù)理操作技能提升的重要時(shí)期，加深了護(hù)生對(duì)內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)掌握。圖爾敏論證模式各環(huán)節(jié)緊扣相連，從理論知識(shí)的整合到專科護(hù)理技能的融入，再到人文素養(yǎng)的培育，使得護(hù)生臨床綜合實(shí)踐能力得到提升。