1例肺癌合并Sweet綜合征患者的中醫(yī)護(hù)理體會

崔鵬麗，鄭玉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院血液科，北京，100010）

Sweet綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病，以發(fā)熱、白細(xì)胞升高，疼痛性紅色丘疹，結(jié)節(jié)和斑塊樣皮損，及病理以彌漫分布于真皮上層的成熟中性粒細(xì)胞浸潤為特征，是一種反應(yīng)性皮膚?。?］。Sweet綜合征易復(fù)發(fā)，不僅會造成患者形象的負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響患者生命健康［2-3］。Sweet綜合征病因和發(fā)病機制尚未明確，加之該病臨床少見，治療和護(hù)理經(jīng)驗不足，易導(dǎo)致誤診或漏診。本文總結(jié)1例肺腺癌及肺間質(zhì)纖維化合并Sweet綜合征患者的中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，65歲，主訴：“間斷發(fā)熱伴皮疹50余日，確診肺腺癌23日”，于2020年09月24日入院診治?；颊呱裰厩宄袢?，發(fā)熱，體溫波動在36.5～39.4℃，發(fā)熱時乏力、關(guān)節(jié)痛，頸部、胸部、雙頰部充血性紅疹，雙側(cè)顴部紅色充血性皮疹，眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫；背部彌漫性紅色充血性皮疹伴少量白色鱗屑，略高出皮膚，皮溫高，無壓痛，乏力，納少，口干，咳嗽少痰，二便調(diào)。舌暗少苔，脈沉?；颊咴?020年08月04日發(fā)熱寒戰(zhàn)時出現(xiàn)右腋下紅色片狀皮疹，伴燒灼感，無壓痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸CT提示雙肺間質(zhì)纖維化伴局部感染可能，予頭孢噻肟鈉舒巴坦納靜點、洛索洛芬鈉口服、鹵米松軟膏外用后，發(fā)熱減退，皮疹逐漸增大。2020年08月25日體溫再次升高，達(dá)39.6℃，皮疹增大融合，偶見瘙癢，于某三甲醫(yī)院住院治療，予舒普深、多粘菌素靜點，病情未見緩解。

患者入院后完善實驗室檢查：白細(xì)胞（WBC）20.33×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值（NEUT）17.97×109/L，紅細(xì)胞（RBC）2.61×1012/L，血紅蛋白（Hgb）60 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）19.1%，血小板（PLT）556×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）248.9 mg/L，血小板壓積（PCT）1.04 ng/mL。肝腎功能：AST 42.6 U/L、ALB 17.9 g/L、GLB 41.1 g/L、A/G 0.4。血沉（ESR）：105 mm/h。血氣分析：氧分壓（PO2）62.4 mm Hg。痰涂片：成對大量革蘭氏染色陽性球痰。真菌：酵母樣真菌。呼吸道病原菌核酸監(jiān)測：鮑曼不動桿菌（+），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（+）。皮膚活檢：真皮內(nèi)血管周圍炎（小T淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，部分血管擴張，局部出血伴中性粒細(xì)胞聚集）。PET/CT（外院）：左肺尖分葉結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變；縱隔及左肺門淋巴結(jié)葡萄糖代謝不同程度增高，考慮轉(zhuǎn)移；軀干骨及全身軟組織葡萄糖攝取不均勻增加，副腫瘤綜合征可能。胸部CT：左肺尖結(jié)節(jié)性病變，大小約2.9 cm×2.4 cm×5.0 cm，考慮周圍型肺癌可能；縱隔淋巴結(jié)腫大；雙肺間質(zhì)纖維化；雙側(cè)胸腔積液伴胸膜廣泛增厚鈣化。西醫(yī)診斷：左肺上葉低分化腺癌cT2bN3M0Ⅲb期、急性發(fā)熱性嗜中性皮病、重度貧血、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺病、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎.中醫(yī)診斷：肺癌；辨證：正虛毒結(jié)，相火妄動證。

患者入院后給予抗感染治療、補液營養(yǎng)、輸血、補充人血白蛋白等支持治療，炎癥指標(biāo)逐步下降，皮疹不退；2020年9月29日遂予復(fù)方倍他米松注射液1 mL肌注1次，體溫下降至35.7℃，但此后體溫仍周期性升高，峰值遞增；2020年10月06日給予激素序貫治療：甲強龍40 mg靜滴每日1次，3天后改用強的松片40 mg每日1次口服維持，同時改用厄他培南至2020年10月14日，停用其他抗生素及抗真菌藥物。患者體溫自10月07日開始逐漸降至正常。此間維持中藥口服中醫(yī)治療，同時給予情志護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理和中醫(yī)特色技術(shù)等個性化、針對性護(hù)理?；颊呓?jīng)治療后皮疹迅速消退，體溫恢復(fù)正常，于10月15日好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪近5月，皮膚正常，癥狀未見反復(fù)。

2 護(hù)理

患者入院后積極評估病情，探索中醫(yī)跨學(xué)科護(hù)理模式：邀請多學(xué)科專家聯(lián)合制定護(hù)理計劃，涉及皮膚科、營養(yǎng)科、心身醫(yī)學(xué)科，計劃包括SS常識、治療方式、藥物的使用、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、社會支持等；組建中醫(yī)跨學(xué)科護(hù)理小組，提供更專業(yè)的護(hù)理，皮膚護(hù)理小組對患者進(jìn)行皮膚護(hù)理及宣教，腫瘤護(hù)理小組持續(xù)關(guān)注患者腫瘤情況及護(hù)理，營養(yǎng)小組調(diào)整營養(yǎng)食譜；心理咨詢小組密切關(guān)注患者的心理情緒變化。同時靈活運用中醫(yī)治法“培土生金法”，指導(dǎo)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。

2.1 入院護(hù)理評估

患者由家屬攙扶入病房，體型中等，表情淡漠，日常生活活動能力量表（Barthel指數(shù)）評分60分，為中度依賴。Braden壓力性損傷量表評分15分，屬輕度危險。Morse跌倒評估量表評分：65分，屬輕度風(fēng)險?；颊咴V發(fā)熱時乏力、關(guān)節(jié)痛加劇，胸前區(qū)、后背、頸部多發(fā)紅斑，融合成片，邊界清楚，色鮮艷，局部皮溫升高，壓之褪色，可見脫屑，伴瘙癢感。雙肺下葉可聞及爆裂音，眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大。舌暗，少苔，脈沉。自訴吸煙史50年，每日1包，間斷飲酒史50年，已戒酒。飼養(yǎng)鴿子30余年?；颊咂剿匦郧閳?zhí)拗，脾氣暴躁，擔(dān)心疾病預(yù)后，對疾病不了解，家屬對患者關(guān)心、支持，家庭的經(jīng)濟能力可。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 情志護(hù)理：采用暗示療法、認(rèn)知療法、移情調(diào)志法，幫助患者建立積極的情志狀態(tài)。運用五音療法，指導(dǎo)患者傾聽五音中的宮調(diào)音樂（如《春江花月夜》、《月光奏鳴曲》），調(diào)達(dá)中焦，疏通脾胃之氣，促進(jìn)全身氣機的穩(wěn)定，抒發(fā)情感，緩解焦慮的心態(tài)；鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持；鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認(rèn)知，增強治療信心。

2.2.2 控制感染相關(guān)護(hù)理：①予患者發(fā)熱常規(guī)護(hù)理：每日監(jiān)測并記錄體溫變化。病室保持安靜并維持適宜的溫濕度。每日開窗通風(fēng)3次，15～20 min/次，避免直吹，防止受涼。體溫過高遵醫(yī)囑采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施。大汗時，及時協(xié)助擦拭和更換衣物，避免著涼。必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥或靜脈補液，補液時應(yīng)注意補液速度，避免過快。②予患者生活起居護(hù)理及指導(dǎo)：三餐后用鹽水漱口，保持尿道口清潔干燥，及時清洗尿道口及肛周。囑患者餐前便后洗手，勤更換內(nèi)褲。③醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌操作原則：醫(yī)療器械接觸患者后及時消毒，床頭放置專用快速洗手液。病床、地面、桌面使用500 mg/L健之素擦拭，2次/d，患者、陪護(hù)人員和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房均戴口罩，口罩每日更換2次。謝絕探視。④皮膚護(hù)理：保持患者皮膚、床單位清潔，平整，無碎屑，患者選擇純棉的貼身衣服，皮膚瘙癢時避免搔抓、擠壓和冷熱刺激等。遵醫(yī)囑給予外用藥膏前，使用溫水或0.9%生理鹽水除去皮損處沉積的藥膏和鱗屑，軟化皮損以利于藥物吸收，涂抹時不宜過多過厚。瘙癢癥狀嚴(yán)重時，可局部給予0.9%生理鹽水濕敷。

2.2.3 中醫(yī)特色護(hù)理：①中醫(yī)指導(dǎo)原則：培土生金法。②穴位貼敷：將黃芩、生曬參、白術(shù)、當(dāng)歸、郁金等中藥研磨成細(xì)粉末，使用姜湯將其調(diào)制成藥膏。取神闕穴位進(jìn)行穴位貼敷，每次4～6 h，1次/d。②中藥超聲藥物透入治療：將黃芩、生曬參、當(dāng)歸等加工制成超聲電導(dǎo)耦合貼片，選用超聲電導(dǎo)儀，將超聲電導(dǎo)耦合貼片安裝到儀器發(fā)射頭上，選取中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交和足三里穴，1次/d，14 d為1個療程。結(jié)束治療后再將治療頭保留于穴位上30 min。

③耳穴埋豆：選用王不留行籽貼耳穴埋豆，取穴神門、三焦、肝、脾、胃、皮質(zhì)下，調(diào)節(jié)陰陽臟腑，1次/d，雙側(cè)交替，14 d為1個療程。

2.2.4 飲食護(hù)理：每周監(jiān)測患者體質(zhì)量2次，動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀況。患者發(fā)熱給予清熱解毒生津之品，如苦瓜、冬瓜、獼猴桃、荸薺等，忌辛辣、香燥、助熱動火之品，飲用冬瓜湯，清熱利尿。體溫正常后可給予扶正補氣食物，如黃芪、山藥、扁豆、百合等，避免進(jìn)食油炸及產(chǎn)氣的食物，忌濃茶、生冷、粗硬的食物。遵醫(yī)囑給予腸外補充營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。

2.2.5 咳嗽、咳痰護(hù)理：協(xié)助患者取合適體位，如半臥位或半坐臥位，直至患者感覺舒適。每日觀察患者呼吸、咳嗽狀況以及痰液的顏色、性質(zhì)、量。協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽，可五指并攏，手掌呈空心拳，在脊柱兩旁，從下而上，從外向內(nèi)，叩擊患者背部。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸法或縮唇呼吸法進(jìn)行有效咳嗽。

3 討論

Sweet綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病，與壞疽性膿皮病、中性粒細(xì)胞性小汗腺病、貝赫切特綜合征同屬于中性粒細(xì)胞皮膚病，是一種罕見病。自1964年Sweet被描述定義以來，已有數(shù)千病例被報道［4］，但其臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病因病機及治療方案仍值得探索。Sweet綜合征的病因與發(fā)病機制可能是對細(xì)菌、病毒或腫瘤抗原的一種超敏反應(yīng)［5］。Sweet綜合征可分為3種類型［6］：特發(fā)型（71%），常與上呼吸道感染、炎癥性腸病及妊娠有關(guān)；惡性腫瘤相關(guān)型（10%～20%），以急性髓樣白血病最常見；藥物誘發(fā)型，最多見的誘發(fā)藥物為粒細(xì)胞集落刺激因子。一項基于小規(guī)模的隊列研究及病案回顧認(rèn)為惡性腫瘤相關(guān)的Sweet綜合征多與血液系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)，而肺癌則很少見，僅有個案報道［7-10］。同時Sweet綜合征累及肺部所見的肺間質(zhì)改變及胸腔積液均在本次病例中出現(xiàn)，值得關(guān)注。

2 型糖尿?。?1］、慢性粒細(xì)胞白血?。?2］和急性髓性白血病［13］伴Sweet綜合征的護(hù)理報導(dǎo)中均給予心理、皮膚、藥物護(hù)理等針對性護(hù)理措施。但關(guān)于肺癌合并Sweet綜合征護(hù)理的報道很少見。本文中的病例表現(xiàn)為突然發(fā)作的紅色斑塊，無明顯觸痛或水皰，上半身為重；病理活檢可見真皮淺中層中性粒細(xì)胞浸潤、水腫，及血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤；次要標(biāo)準(zhǔn)全部滿足，并伴有貧血、結(jié)膜受累及下肢關(guān)節(jié)痛［14］，應(yīng)該屬于惡性腫瘤相關(guān)的Sweet綜合征。該例患者病情涉及皮膚科和腫瘤科，故采用中醫(yī)跨學(xué)科護(hù)理干預(yù)模式。跨學(xué)科護(hù)理團隊明確劃分各項職責(zé)，為患者提供系統(tǒng)化、全面化的高質(zhì)量服務(wù)，以促進(jìn)患者康復(fù)。同時，通過對護(hù)理團隊進(jìn)行精細(xì)分組，能夠更專業(yè)、更高效、更迅速地改善患者出現(xiàn)的癥狀，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者生存質(zhì)量?？鐚W(xué)科護(hù)理模式要求護(hù)士掌握疾病?？谱o(hù)理要點及操作技能，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)及歸納總結(jié)，使護(hù)士能更好地了解相關(guān)疾病最新的護(hù)理技術(shù)，不斷提供護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，滿足患者護(hù)理需求［15］。此外，護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的不足及缺陷，最大限度降低不良事件的發(fā)生，確?；颊哚t(yī)療安全，從而提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度［16］。

本次病案護(hù)理充分運用了中醫(yī)傳統(tǒng)理論“培土生金”法，脾臟、肺臟對應(yīng)五行中的土與金，土金在五行乘侮關(guān)系中屬母子相生關(guān)系，則有“虛則補其母”的治法，調(diào)補脾胃以補益肺氣。基于上述理論指導(dǎo)開展了穴位貼敷、中藥超聲透入、耳穴壓丸等中醫(yī)護(hù)理?！芭嗤辽稹钡膶嵸|(zhì)是以健運脾臟為核心，通過調(diào)補臟腑機能，達(dá)到治療肺臟虛損病證的目的［17］。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，凡病位在肺，不論虛實，都可以運用“補母”的思想，通過健脾起到治理肺臟的作用［18］。此外，《素問.陰陽應(yīng)象大論》中記載“宮謂土音，大而和也”，因此本病例在情志護(hù)理中指導(dǎo)患者傾聽《春江花月夜》、《月光奏鳴曲》等宮調(diào)音樂，以緩解患者焦慮情緒?？鐚W(xué)科中醫(yī)護(hù)理有效補益人體后天之本脾胃，使氣血生化有源，心神得以濡養(yǎng)，改善了患者臨床相關(guān)癥狀。

綜上所述，對肺惡性腫瘤并發(fā)Sweet綜合征患者實施中醫(yī)跨學(xué)科護(hù)理模式，并運用“培土生金法”指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代護(hù)理行業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)有腫瘤患者護(hù)理模式與護(hù)理觀察要點已不能滿足當(dāng)前臨床護(hù)理需要，護(hù)理人員需要不斷創(chuàng)新護(hù)理模式，同時作為中醫(yī)護(hù)理人員更是要發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢，從而提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。