從“心與小腸相表里”探討溫陽散瘀法治療潰瘍性結(jié)腸炎*

龍 丹 毛晨晗 朱 瑩△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410021；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210028）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種累及結(jié)腸、直腸的非特異性炎癥性腸病，以腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)［1］。UC具有發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替的特點(diǎn)，甚至存在“炎-癌轉(zhuǎn)化”傾向，已被世界衛(wèi)生組織列為疑難?。?］。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，通常認(rèn)為與遺傳、免疫、環(huán)境等因素相關(guān)。西醫(yī)多以氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療為主，雖起效較快，但存在遠(yuǎn)期療效差、易復(fù)發(fā)等問題［3］。UC隸屬于“久痢”“腸澼”等范疇，中醫(yī)藥治療UC具有手段多樣的優(yōu)勢(shì)［4］，前景廣闊，但目前本病的中醫(yī)病機(jī)、辨證論治尚缺乏統(tǒng)一共識(shí)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)心腸相關(guān)，臨床從腸論治心系疾病應(yīng)用較為廣泛［5-6］，反之，UC亦可從心論治。本文結(jié)合“心與小腸相表里”理論探討UC辨治的機(jī)理，總結(jié)如下。

1 “心與小腸相表里”理論基礎(chǔ)

“心與小腸相表里”是藏象學(xué)說的重要組成部分，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的核心思想。中醫(yī)之心和小腸并非解剖學(xué)概念，“心與小腸相表里”強(qiáng)調(diào)的是心與小腸在功能上的聯(lián)系［7］。《靈樞·經(jīng)脈》云“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸”［8］“小腸手太陽之脈……入缺盆，絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸”［8］。中醫(yī)理論認(rèn)為臟腑相合，心與小腸一臟一腑，一陰一陽，通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬構(gòu)成了表里關(guān)系，為心和小腸的功能聯(lián)系奠定了基礎(chǔ)。

心與小腸經(jīng)脈相通，生理相關(guān)，病理相及。心主血脈，心為五臟六腑之大主，小腸的化物功能賴于心陽的溫煦和心血的濡養(yǎng)；小腸主化物、泌別清濁，將精微物質(zhì)上輸于心，奉心化赤而濡養(yǎng)心脈。在生理狀態(tài)下，心火敷布于小腸，小腸受盛化物、泌清別濁，使水谷精微轉(zhuǎn)化生氣血輸布全身，濡養(yǎng)心脈，維持心主血脈、心主神志的功能。病理上，心陽不足，小腸失于溫煦則化物失職，清濁不分；小腸虛寒，化物失職，無以奉赤入心，不僅導(dǎo)致心主血脈功能失常，臟腑失養(yǎng)，還可使心神受擾。再者，心火可下移于小腸可見小便短赤、尿痛等小腸實(shí)熱之象，小腸有熱亦可上熏于心，引起心煩、口舌生瘡等癥?？傊?，心與小腸相互聯(lián)系，相互影響，小腸功能受心氣的支配與調(diào)節(jié)，心之機(jī)能亦依賴于小腸的配合；心病可及腸，腸病可傳心，抑或心腸同病；治療上可表里互治或表里同治。

周美啟等［9］發(fā)現(xiàn)電針小腸經(jīng)對(duì)急性心肌缺血具有保護(hù)作用，可明顯促進(jìn)自主神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)及明顯提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；腸道微生物代謝產(chǎn)物三甲胺N-氧化物已被證實(shí)是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵介質(zhì)，并對(duì)心臟發(fā)生纖維化也有促進(jìn)作用［10］，有學(xué)者根據(jù)其與心臟之間的雙向信號(hào)傳遞提出的腸心軸學(xué)說［11］，豐富了“心與小腸相表里”的理論內(nèi)涵。孫建華教授［12］認(rèn)為腸易激綜合征的核心病機(jī)為心神失調(diào)，神不調(diào)氣，氣機(jī)紊亂，倡導(dǎo)以調(diào)神健脾針刺方法治療腸易激綜合征，總結(jié)出印堂、百會(huì)為調(diào)神之主穴。周正華等［13］提出治療腹瀉型腸易激綜合征以調(diào)節(jié)心神為本，選取心經(jīng)、小腸經(jīng)穴位通調(diào)兩經(jīng)經(jīng)氣，聯(lián)合有寧心調(diào)神功效的經(jīng)方專藥標(biāo)本兼治，進(jìn)一步論證從心論治UC的可行性。

2 UC心陽不足，寒移腸腑，瘀血阻絡(luò)的病機(jī)認(rèn)識(shí)

研究表明，UC發(fā)病與體質(zhì)密切相關(guān)，UC患者體質(zhì)以虛弱、失調(diào)為主，發(fā)病人群中陽虛質(zhì)最多［14］。《素問·生氣通天論篇》謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［15］，充分體現(xiàn)了陽氣是人之根本和生命活動(dòng)的動(dòng)力源泉。心乃君主之官，君火在上，如日照當(dāng)空，脾腎之陽依賴于心陽充養(yǎng)，小腸的化物功能亦離不開心陽溫煦。心陽不足為本病之核心病機(jī)，心主一身之陽，心陽虛則周身陽氣不足，腸腑亦見虛寒之象，猶如“心寒下移小腸”，腸腑失于溫煦則化物失常、清濁不分而致瀉痢，發(fā)為UC。心陽虛衰則血運(yùn)無力，心主血脈功能失職則瘀血內(nèi)生；陽損及陰，虛火內(nèi)熾，煎灼陰血而致瘀，腸絡(luò)失和，火熱迫血妄行，導(dǎo)致本病急性發(fā)作；瘀血阻絡(luò)、血溢脈外為UC發(fā)病的關(guān)鍵一環(huán)。張?zhí)旌龋?6］發(fā)現(xiàn)UC患者存在血液高凝狀態(tài)，且凝血因子水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，切合本病瘀阻腸絡(luò)之病機(jī)認(rèn)識(shí)。UC的發(fā)病機(jī)制屬本虛標(biāo)實(shí)，陽虛失于溫運(yùn)，則氣血凝滯，瘀血不去則新血難生，最終虛瘀相兼，病機(jī)錯(cuò)雜。

3 溫陽散瘀法為治療UC之總綱

UC急性期以邪實(shí)為主，緩解期以本虛居多，然活動(dòng)期未必皆屬濕熱，緩解期并非全為脾虛。本病病機(jī)復(fù)雜，變幻多端，常正虛與邪實(shí)交錯(cuò)，虛瘀并見，故當(dāng)審證查因，攻補(bǔ)兼施以治本，溫陽扶正與散瘀祛邪并舉。

3.1 溫通心陽，兼顧脾腎

《血證論》云“心為火臟，燭照萬物”［17］。心為陽中之陽，心火下行資助腎陽，心陽又可溫煦脾土，脾腎之陽依賴于心陽充養(yǎng)。若心陽不足，火不暖土，癥見胸悶心慌、下痢稀薄、四肢欠溫、神疲食少，臨證以溫通心陽為先，補(bǔ)益中土為要，可用小劑量桂枝、肉桂通心陽；香砂六君子湯、理中丸化裁理中陽，藥用干姜、肉豆蔻、木香、砂仁等；若脾腎兩虛，見大便稀薄、完谷不化、腹痛喜按，舌淡、脈沉細(xì)者，方用四神丸加減補(bǔ)元陽，藥用補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲之類。心陽不在補(bǔ)而在通，桂枝辛甘溫煦，甘溫通陽，既能助心陽而通血脈，亦可通心陽下行達(dá)中焦以溫煦胃腸，溫脾陽以助運(yùn)水。肉桂引火歸元，《本草綱目》載其可“治寒痹風(fēng)喑，陰盛失血，瀉痢”［18］。宗“壯火食氣，少火生氣”之意，溫陽藥物用量宜輕，忌大溫大熱?！盁o陰則陽無以化”，可在溫陽的同時(shí)加入石斛、黃柏、西洋參、生地黃等滋陰清熱之品，寒溫并用，燥濕相宜，防止過燥傷陰?？勺眉映贷溠俊⒊垂妊?、萊菔子等消食導(dǎo)滯，加陳皮、木香、砂仁等藥調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)而不滯。

3.2 消散諸瘀，因證施治

3.2.1 祛風(fēng)通絡(luò)以散瘀 膿血便、血便癥狀為UC急性發(fā)作期邪入血分的直接征象，瘀阻腸絡(luò)、血溢脈外則內(nèi)潰成瘍，癥見便血紫黯，腹部疼痛固定不移、面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、舌下絡(luò)脈青紫迂曲，治療上以調(diào)血為先，方用歸脾湯、四物湯、血府逐瘀湯等化裁通補(bǔ)腸絡(luò)?！堆C論·便血》曰“一為臟毒下血，一為腸風(fēng)下血”［17］，唐容川善用荊芥、防風(fēng)等風(fēng)藥治療瘀血內(nèi)停之血證。防風(fēng)為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，能疏肝氣、行經(jīng)絡(luò)，為治風(fēng)通用之藥。荊芥辛而微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂其為“入血分之風(fēng)藥也，故能發(fā)汗……下瘀血，入血分，辛以散之，溫以行之”［19］，其一藥而治風(fēng)治血兼之?！叭胙趾难?jiǎng)友?，直須涼血散血”，可予?dāng)歸、牛膝、雞血藤、丹參、三七等養(yǎng)血活血、祛瘀生新，散瘀而不傷正。血熱明顯、血量較多者，以地榆炭、棕櫚炭、側(cè)柏炭、牡丹皮涼血止血治其標(biāo)；氣虛明顯，氣不攝血者，加用黃芪、黨參、茯苓、山藥等益氣攝血，寓通于補(bǔ)。津血同源，UC急性期火熱之邪迫血妄行之余，易煎熬陰津而見口干、發(fā)熱等癥，合用生脈散、沙參麥冬湯滋陰生津，藥用知母、麥冬、玄參、石斛、西洋參、天花粉之類，津血同調(diào)。

3.2.2 調(diào)氣解郁以散瘀 陳無擇《三因極一病證方論》言“古方有五泄，因臟氣郁結(jié)，隨其所發(fā)，便利膿血”［20］。木郁為氣郁之始，郁為瘀之始也［21］，氣血失調(diào)為本病的發(fā)生的基礎(chǔ)，UC患者多屬因郁致瘀，通常瘀郁并見，氣血同病，故當(dāng)調(diào)氣解郁以和血。UC屬心身疾病之一，患者通常伴有不同程度的焦慮、抑郁，精神心理狀態(tài)可直接影響癥狀的輕重［22］，切合中醫(yī)木旺乘土，肝郁脾虛的病機(jī)認(rèn)識(shí)。臟氣郁結(jié)，以肝郁為先，故調(diào)氣以疏肝為要，方用四逆散、逍遙散、四磨湯等加減調(diào)氣解郁，在辨證的基礎(chǔ)上酌情加入柴胡、郁金、佛手、紫蘇梗、醋香附、玫瑰花、合歡皮等理氣之品，使肝氣疏則氣機(jī)暢通，進(jìn)而祛除腸腑瘀滯，調(diào)和腸絡(luò)氣血。花類藥物性味芳香，輕靈走竄，理氣而不傷陰，為疏肝解郁之佳品，代表藥物包括玫瑰花、合歡花、佛手花、綠萼梅等。此外，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，可加半夏瀉心湯、補(bǔ)中益氣湯等方加減斡旋氣機(jī)，佐以炒麥芽、炒稻芽、雞內(nèi)金、神曲等助運(yùn)化而使胃氣不滯，恢復(fù)中焦升降之樞。

3.2.3 運(yùn)脾化痰以散瘀 “無濕不成瀉”，濕邪為UC的關(guān)鍵病理因素，濕聚成痰，多兼瘀夾痰，痰濕瘀之間常相互轉(zhuǎn)化，夾雜致病。一味祛濕而不化痰祛瘀難獲良效，臨證多痰濕瘀并治。本病若兼見頭暈惡心，食欲不振，神疲體倦，脈象弦滑等“痰瀉”癥狀，法當(dāng)運(yùn)脾理氣、痰濕同治，以參苓白術(shù)散、二陳湯、溫膽湯等經(jīng)典方為底方，藥用法半夏、萊菔子、陳皮、扁豆、石菖蒲、佩蘭、茯苓、薏苡仁、蓮子之類。半夏性味辛溫，最善化痰燥濕，陳皮長(zhǎng)于理氣化痰，二者相輔相成，增強(qiáng)化痰之功，《藥性論》載陳皮功擅“治胸膈間氣，開胃，主氣利”［23］。痰由濕生，濕祛則痰消，可佐以茯苓、薏苡仁、蓮子健脾化濕以杜生痰之源，扁豆-佩蘭亦為祛痰濕常用藥對(duì)之一?！爸翁迪壤須?，氣順則痰消”，輔以桔梗-枳實(shí)藥對(duì)調(diào)暢氣機(jī)，二藥一升一降，桔梗開宣肺氣，枳實(shí)暢達(dá)胃腸之氣，亦可加茯苓利水滲濕，宣上、暢中、滲下并施，分消三焦痰濕，使全身之氣通達(dá)，瘀滯自通。

4 醫(yī)案舉隅

患某，女性，33歲，2020年5月15日初診：膿血便半年余?；颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日解5～6次，質(zhì)稀薄，夾有膿血，于2020年3月3日在外院行腸鏡檢查：潰瘍性結(jié)腸炎？感染？病理診斷：（乙狀結(jié)腸）黏膜間質(zhì)及基底部見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩縮短、減少，極性消失，淋巴組織增生活躍，服用美沙拉嗪后癥狀仍反復(fù)?？滔掳Y：大便每日3～5次，量少，呈褐色，質(zhì)稀不成形，夾有膿血，右下腹隱痛，里急后重，畏寒喜暖，四肢欠溫，稍胸悶，急躁易怒。舌質(zhì)淡，苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈象沉澀。中醫(yī)診斷為久痢，屬脾陽虧虛，氣血失調(diào)證；治法：通心陽，暖脾陽，行瘀滯。處方：補(bǔ)骨脂30 g，桂枝、木香、砂仁各6 g，黨參、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、丹參、玫瑰花、合歡皮、防風(fēng)、地榆炭各10 g，側(cè)柏炭20 g，肉桂、甘草各3 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。服上方后效果明顯，大便每日2次，成形，未見膿血，里急后重感減輕，腹痛基本消退，食納改善。后規(guī)律復(fù)診，守上方加減續(xù)服中藥3個(gè)月，諸癥皆消，舌下絡(luò)脈基本正常，囑患者暢情志，慎飲食，不適隨診。

按語：“辨病者，當(dāng)先別陰陽”?；颊咝篂a日久則中陽不振，畏寒喜暖，舌淡，邊有齒痕，脈沉弦，為脾陽虛損之候；胸悶，乃心陽不得溫運(yùn)所致；急躁易怒，舌底絡(luò)脈瘀紫，兼見氣郁血瘀之象。本案以心脾陽虛為本，氣滯、血瘀為標(biāo)，遂立溫通心陽、補(bǔ)益中陽、疏肝散瘀之法，以香砂六君子湯為底方加減。方中以桂枝助陽化氣、溫通心陽，肉桂引火下行，使腸腑不寒；木香-砂仁對(duì)藥溫中理氣、化濕止瀉；補(bǔ)骨脂兼顧脾腎之陽，溫陽扶正以固其本。黨參、茯苓、炒白術(shù)建中氣、除濕邪，標(biāo)本兼顧。久瘀不忘治郁，玫瑰花、合歡皮為疏肝解郁之常用藥對(duì)，當(dāng)歸、丹參通補(bǔ)腸絡(luò)，理氣與調(diào)血并施而瘀滯得去?；颊哂械湫偷哪撗惆Y狀，輔以側(cè)柏炭、地榆炭，入下焦血分而涼血止血治其標(biāo)。諸藥合用虛郁瘀兼治，心脾兼顧，氣血同調(diào)，故頑疾可除。

5 小結(jié)

“心與小腸相表里”，心與小腸生理病理上相互影響。從胃腸論治心系病在冠心病、心力衰竭、高血壓病等疾病的中醫(yī)治療中已得到重視，而從心論治胃腸病則稍顯不足。結(jié)合中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐，我們提出治療UC以溫陽散瘀為大法，虛瘀兼顧，攻補(bǔ)兼施，通心陽、補(bǔ)脾陽、溫腎陽之余，靈活運(yùn)用多法散瘀，輔以通絡(luò)、解郁、化痰諸法。此外，UC病情復(fù)雜，變幻多端，各證往往相兼出現(xiàn)，臨證需注意辨別標(biāo)本緩急，以辨證為基，隨癥加減，不可拘泥于一法一方。