護(hù)理質(zhì)性研究的可信賴度現(xiàn)狀及提升技術(shù)分析

王紅紅 趙地 趙曉敏 肖雪玲

盡管質(zhì)性研究是在20世紀(jì)70年代末才被引入護(hù)理領(lǐng)域的，但是由于質(zhì)性研究注重對(duì)人類社會(huì)活動(dòng)或現(xiàn)象進(jìn)行整體和深入的理解，以整體性、情景性、自然性和文化契合性為特點(diǎn)，所以受到以“照護(hù)整體人”為核心的護(hù)理界的廣泛關(guān)注。質(zhì)性研究方法可幫助護(hù)理人員進(jìn)一步深入理解人類體驗(yàn)（如疼痛、關(guān)懷、無力感、舒適等）相關(guān)復(fù)雜概念。不過質(zhì)性研究因資料收集工具是研究者本人，多用靈活、有彈性的研究設(shè)計(jì)方法收集資料，研究報(bào)告也以文字的形式進(jìn)行闡述，很多主觀的不確定性因素威脅到質(zhì)性研究結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。1985年Lincon等[1]提出使用可信賴度(trustworthiness)來描述和呈現(xiàn)質(zhì)性研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括可信度、可靠性、可確認(rèn)性、可轉(zhuǎn)換性、反思性。經(jīng)查證，尚缺乏對(duì)護(hù)理質(zhì)性文章在可信賴度方面存在的問題進(jìn)行分析和提出提升技術(shù)的研究。中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù) 庫(kù)（Chinese Science Citation Database，CSCD）作為中國(guó)最具影響力數(shù)據(jù)庫(kù)之一，對(duì)收錄期刊論文質(zhì)量要求較高，且CSCD期刊能反映近期國(guó)內(nèi)質(zhì)性研究水平，所以本文擬從近5年CSCD期刊中文護(hù)理質(zhì)性研究文章質(zhì)量分析入手，針對(duì)相關(guān)的問題，提出改善質(zhì)性研究可信賴度的技術(shù)和建議，為質(zhì)性研究質(zhì)量提升提供證據(jù)和參考。性研究報(bào)告清單，不用于評(píng)價(jià)案例研究、民族志和觀察性研究。SRQR是由O’Brien團(tuán)隊(duì)[6-7]于2014年發(fā)表的，清單包含21個(gè)條目，可用于評(píng)價(jià)不同類型的質(zhì)性研究。COREQ和SRQR的具體內(nèi)容見表1。本文結(jié)合COREQ和SRQR對(duì)納入研究所使用的提升可信賴度的技術(shù)和現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 質(zhì)性研究報(bào)告規(guī)范

國(guó)際上通用的質(zhì)性研究報(bào)告 規(guī)范 有COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research)和SRQR(Standards for Reporting Qualitative Research)。COREQ是 由Tong等[2]于2007年發(fā)表的，包括研究團(tuán)隊(duì)及反思性、研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析和報(bào)告3個(gè)部分共32個(gè)條目[3-5]。COREQ是針對(duì)訪談法和焦點(diǎn)小組法收集資料的質(zhì)

2 資料與方法

2.1 檢索策略

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索發(fā)表在5本CSCD期刊（《中華護(hù)理雜志》《中國(guó)護(hù)理管理》《護(hù)理學(xué)雜志》《解放軍護(hù)理雜志》《中華護(hù)理教育》）上的質(zhì)性研究，以“質(zhì)性研究OR現(xiàn)象學(xué)OR扎根理論OR敘事研究OR民族志OR詮釋OR人種學(xué)OR定性研究OR焦點(diǎn)小組法”為篇名、關(guān)鍵詞或摘要檢索詞，檢索時(shí)限為從2017年1月至2021年10月。

2.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本文選取文章的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①質(zhì)性研究；②期刊論文。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①混合型研究；②方法學(xué)或評(píng)論性文章；③Meta整合、系統(tǒng)綜述及量表編制類文章。

2.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

先由2位研究者通過閱讀摘要按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，再下載符合標(biāo)準(zhǔn)的文章全文，閱讀全文篩選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究，通過閱讀、分析全文提取文章主要信息。所提取的信息包括第一作者、發(fā)表年限、發(fā)表期刊、研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集及分析方法、提升可信賴度的技術(shù)等，并結(jié)合COREQ和SRQR進(jìn)行分析和總結(jié)。本文檢索得到538篇文章，通過文獻(xiàn)篩選刪除149篇不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文章，最終共納入389篇文章。

3 結(jié)果

分析結(jié)果顯示，現(xiàn)有文章中雖然使用了一些技術(shù)以提升可信賴度，但所使用的技術(shù)主要是為了提升可信度或闡述在反思性層面做了哪些工作，極少有研究闡述如何提升可靠性、可確認(rèn)性和可轉(zhuǎn)換性等。在對(duì)每篇文章進(jìn)行仔細(xì)閱讀和分析后，發(fā)現(xiàn)目前多數(shù)研究所使用的提升可信賴度的技術(shù)僅停留在形式上，缺乏具體細(xì)節(jié)和證據(jù)的支撐，并未真正使研究結(jié)果的可信賴度水平得到提高。

3.1 護(hù)理質(zhì)性研究可信賴度報(bào)告現(xiàn)狀

在近5年的389篇文章中，成員審核、資料合眾、雙人或多人編碼、研究者可信度、同行評(píng)議的使用頻率分別為81.0%（315篇）、70.7%（275篇）、38.6%（150篇）、14.1%（55篇）、13.4%（52篇）。具體分析發(fā)現(xiàn)，使用0～5種技術(shù)的文章分別有20（5.1%）、63（16.2%）、168（43.2%）、93（23.9%）、35（9.0%）、10（2.6%）篇。

3.2 提升質(zhì)性研究可信賴度技術(shù)的使用流于字面的簡(jiǎn)單描述

經(jīng)過仔細(xì)閱讀和分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有文章在使用提升可信賴度的技術(shù)時(shí)，多數(shù)僅是簡(jiǎn)單提及，既沒有說明使用這些技術(shù)的理由，也沒有匯報(bào)使用這些技術(shù)的詳細(xì)過程。如在成員審核的使用中，多數(shù)現(xiàn)象學(xué)研究只是簡(jiǎn)單提及使用Colaizzi 7步分析法，或僅僅提及“返給訪談對(duì)象進(jìn)行求證”“文本經(jīng)轉(zhuǎn)錄后返回訪談對(duì)象，核實(shí)內(nèi)容是否屬實(shí)”“將提煉的主題返回訪談對(duì)象核查”等，對(duì)審核后是否作出修改以及對(duì)資料的影響未作詳細(xì)描述；僅有少量文章說明了成員審核后的處理辦法，如在朱佳楠等[10]和李文姣等[11]的文章中，使用Colaizzi資料分析法分析資料時(shí)，將分析的最終結(jié)果返回訪談對(duì)象處求證與核實(shí)，并根據(jù)訪談對(duì)象的反饋?zhàn)鞒鲅a(bǔ)充或者修改。在資料或研究者合眾法的使用中，多數(shù)文章只是提及訪談中以備忘錄的形式記錄了非語(yǔ)言溝通內(nèi)容、訪談對(duì)象情緒變化等，或者基于訪談過程形成了反思筆記，等等，并未闡述資料的合眾是如何進(jìn)行的。在雙人或多人編碼技術(shù)的使用中，多數(shù)文章只是簡(jiǎn)單描述，但沒有對(duì)不同編碼者存在異議處做任何解釋和說明，分析過程缺少細(xì)節(jié)，無法看出雙人或多人編碼對(duì)可信賴度的影響。在同行評(píng)議的使用中，多數(shù)文章是由研究小組成員進(jìn)行同行評(píng)議的，并未舉例說明同行評(píng)議對(duì)研究結(jié)果的影響。另外，有14.1%（55篇）提及了研究者的可信度，但是匯報(bào)得并不全面，而且缺乏對(duì)研究者反思的報(bào)告。目前多數(shù)質(zhì)性研究文章主要報(bào)告了研究者的資質(zhì)或者開展質(zhì)性研究的經(jīng)驗(yàn)，且信息不全面，有的文章僅說明了成員進(jìn)行過質(zhì)性研究科研訓(xùn)練及發(fā)表過質(zhì)性研究相關(guān)文章?，F(xiàn)有文章中對(duì)研究者與研究對(duì)象關(guān)系反思的報(bào)告較少，尤其是當(dāng)研究者與研究對(duì)象之間存在角色關(guān)系位差時(shí)，例如師生、管理者與普通護(hù)士或責(zé)任護(hù)士與患者等，研究者的角色可能會(huì)直接影響訪談資料收集的結(jié)果，研究者在文章中需要反思此類關(guān)系對(duì)資料收集的影響。

3.3 對(duì)提升可信賴度技術(shù)的報(bào)告欠規(guī)范

在本研究納入的389篇文章中，有94.9%（369篇）都提到了提升研究可信賴度的技術(shù)。目前文章中體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容主要有5個(gè)部分。①研究者自身：包括對(duì)研究者資質(zhì)、與研究對(duì)象的關(guān)系等的匯報(bào)[12]；②訪談前：包括使用目的性抽樣方法抽取研究對(duì)象，進(jìn)行預(yù)訪談等[13-14]；③訪談中：訪談技術(shù)控制[12]、非語(yǔ)言資料的記錄等[15-16]；④訪談后：盡快進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，回訪訪談對(duì)象等[12，15]；⑤資料分析：懸置個(gè)人觀點(diǎn)、持續(xù)比較等技術(shù)的使用，結(jié)合備忘錄資料、病歷資料等完善分析[17-21]。不過，質(zhì)性研究報(bào)告方法欠規(guī)范，作者多散在地在研究方法或資料收集方法等處提及進(jìn)行了質(zhì)量控制，且對(duì)應(yīng)當(dāng)匯報(bào)的內(nèi)容不明確、不統(tǒng)一，這種散在的匯報(bào)方式使讀者不能很清晰明了地獲取作者具體是如何進(jìn)行質(zhì)量控制的、使用了哪些提升可信賴度的技術(shù)。另外，多數(shù)作者使用白話進(jìn)行描述，并未使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)報(bào)告，如將“使用成員審核”表述為“返給訪談對(duì)象進(jìn)行求證”。以上內(nèi)容欠規(guī)范都妨礙了對(duì)質(zhì)性研究的可信賴度進(jìn)行客觀、全面的評(píng)價(jià)。

3.4 現(xiàn)有質(zhì)性研究的設(shè)計(jì)和資料分析方法的報(bào)告欠清晰

質(zhì)性研究設(shè)計(jì)范式是研究得以順利開展的宏觀理論背景，目前質(zhì)性研究多以現(xiàn)象學(xué)研究、描述性質(zhì)性研究、扎根理論為方法論基礎(chǔ)。幫助確保所收集的資料能夠切實(shí)回答研究者提出的研究問題，選擇并明確報(bào)告研究設(shè)計(jì)是提高研究可信賴度的第1步；資料分析方法與研究設(shè)計(jì)相匹配也是確保研究結(jié)果具備高可信賴度的關(guān)鍵。有部分作者在匯報(bào)時(shí)存在以下問題：①未明確其設(shè)計(jì)類型，直接闡述為“質(zhì)性研究”；②有些僅報(bào)告為現(xiàn)象學(xué)研究，但未明確具體流派，即未指明是描述性現(xiàn)象學(xué)還是闡釋性現(xiàn)象學(xué)等流派。在資料分析方法方面，大多數(shù)文章能清晰指出其所使用的方法，但也存在以下問題：①直接選取某一種資料分析方法中的某種技術(shù)來進(jìn)行資料分析，例如三級(jí)編碼、逐行分析法、不斷比較法、類屬分析法等；②未明確具體分析方法是什么，例如“使用現(xiàn)象學(xué)研究法分析資料”。上述情況的存在影響質(zhì)性研究的可信賴度。

4 提升護(hù)理質(zhì)性研究可信賴度的技術(shù)

質(zhì)性研究文章可信賴度是否能建立主要依賴研究結(jié)果能否反映從研究對(duì)象中獲取的原始資料的真實(shí)性，以及作者能否對(duì)研究對(duì)象原始觀點(diǎn)進(jìn)行正確判斷[22]。針對(duì)所納入文章中存在的問題，本文結(jié)合相關(guān)例子對(duì)如何改善這些問題進(jìn)行具體說明。

4.1 使用合眾法

合眾法是所納入報(bào)告中使用較多的技術(shù)之一，它是通過從多角度分析一個(gè)研究問題來建立研究結(jié)果可信度的技術(shù)，但現(xiàn)有文章多數(shù)只是簡(jiǎn)單提及，并未對(duì)合眾的過程作出具體闡述。Munkhondya等[23]探討初產(chǎn)婦分娩恐懼的體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)的研究使用了資料合眾法，該作者分別訪談了孕婦、陪產(chǎn)者及醫(yī)務(wù)人員，通過資料合眾法來提高研究結(jié)論的可信度，在研究方法和結(jié)果部分都予以較為翔實(shí)的描述。在合眾法的使用方面，趙頌賢等[24]詳細(xì)描述了將筆錄資料和訪談資料進(jìn)行結(jié)合和分析的技術(shù)。在研究者的合眾方面，則在倪曉莎等[25]的文章中報(bào)告較為清晰，他們運(yùn)用了雙人編碼的方式，匯報(bào)了最終形成的編碼數(shù)量以及如何處理分歧等，建議日后質(zhì)性研究報(bào)告時(shí)應(yīng)詳細(xì)說明雙人或多人編碼開展的具體過程，從而提升研究可信賴度。

4.2 正確使用和描述成員審核技術(shù)

成員審核也是使用較多的技術(shù)之一，通過研究者和訪談對(duì)象不同觀點(diǎn)來看數(shù)據(jù)，可以使結(jié)果更可信。國(guó)內(nèi)許多護(hù)理學(xué)者都用到了Colaizzi資料分析方法，其最后1個(gè)步驟就是將所得結(jié)果返給訪談對(duì)象，以求證內(nèi)容的真實(shí)性。但分析本研究納入的文章，發(fā)現(xiàn)多數(shù)文章僅停留于描述層面，對(duì)是否作出修改及對(duì)結(jié)果的影響未作描述。建議日后在報(bào)告成員審核時(shí)，適當(dāng)加入回訪訪談對(duì)象后，研究者對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行修改的例子，以提高質(zhì)性研究的可信賴度。

4.3 正確使用同行評(píng)議

同行評(píng)議也是使用較多的技術(shù)，不過現(xiàn)有文章多未對(duì)同行評(píng)議如何影響研究結(jié)果進(jìn)行說明，使得同行評(píng)議停留在描述層面。有些文章則匯報(bào)得更為深刻詳細(xì)，例如張瑞等[26]在基于扎根理論探索癡呆患者和照顧者醫(yī)療服務(wù)模式過程中，報(bào)告由多位專家在初步形成的理論雛形的基礎(chǔ)上，對(duì)理論要素和可行性等進(jìn)行了討論，以及對(duì)多學(xué)科管理者角色選擇和服務(wù)流程規(guī)劃等提出了意見，這能夠幫助讀者了解同行評(píng)議的貢獻(xiàn)。建議日后在質(zhì)性研究文章中，詳細(xì)報(bào)告使用同行評(píng)議對(duì)資料分析的過程以及如何影響結(jié)果。

4.4 采用延長(zhǎng)沉浸和持續(xù)觀察

延長(zhǎng)沉浸和持續(xù)觀察是在資料收集階段采用的、可提高研究可信賴度的常用技術(shù)[27-28]，前者提供資料收集的范圍，后者則提供研究的深度，不過本研究納入的文章未見有研究者使用這2種技術(shù)。國(guó)外學(xué)者Hassankhani等[29]在文章中提及了延長(zhǎng)沉浸的技術(shù)，研究者在1項(xiàng)以專業(yè)照護(hù)人員為研究對(duì)象的質(zhì)性研究中探究對(duì)于癌癥患者開展基于家庭姑息照護(hù)的阻礙因素，采用經(jīng)常與研究對(duì)象接觸的技術(shù)，以建立信任和獲取詳細(xì)的資料，提升研究的可信賴度。建議研究者在開展質(zhì)性研究時(shí)可酌情考慮延長(zhǎng)沉浸和持續(xù)觀察技術(shù)的使用，以提高研究資料收集的廣度和深度。

4.5 強(qiáng)調(diào)反思性層面

在質(zhì)性研究中，研究者作為資料收集和資料分析的工具，可能持有先入為主的假設(shè)，將其個(gè)人的背景、價(jià)值觀及其社會(huì)、職業(yè)身份帶入研究，從而影響研究的結(jié)果[27-28]。COREQ和SRQR都強(qiáng)調(diào)了研究者的特征及反思和研究者與訪談對(duì)象關(guān)系的重要性。然而，目前多數(shù)質(zhì)性研究文章主要是匯報(bào)了研究者的資質(zhì)或者開展質(zhì)性研究的經(jīng)驗(yàn)。在質(zhì)性研究的全過程中，研究者需要認(rèn)識(shí)到自己在研究中的角色，將反思帶入質(zhì)性研究的全過程，正確去除偏見和消除影響。記反思日記和筆記是提高反思性的重要技術(shù)，從研究起點(diǎn)開始，研究者通過日記、筆記的形式，在研究的每個(gè)步驟記錄自己想法、經(jīng)歷、觀點(diǎn)，檢查自己的概念視角、外顯和內(nèi)隱假設(shè)、已有價(jià)值觀，及其對(duì)研究結(jié)果的影響。通過自我質(zhì)疑和反思，研究者擺正自己的位置，這樣可以更多地從研究對(duì)象的視角深入挖掘。

4.6 關(guān)注質(zhì)性研究的可轉(zhuǎn)換性、可靠性和可確認(rèn)性

目前極少有研究注重使用改善可轉(zhuǎn)換性、可靠性和可確認(rèn)性的技術(shù)?？赊D(zhuǎn)換性是指研究結(jié)果在本研究范圍外可以應(yīng)用或者轉(zhuǎn)化的程度，研究結(jié)果是否可轉(zhuǎn)換取決于讀者是否能詳細(xì)了解研究的相關(guān)信息，深描是提高研究的可轉(zhuǎn)換性的重要手段[27]。本研究納入的所有文章均對(duì)研究對(duì)象的話語(yǔ)進(jìn)行了引用，若能將研究相關(guān)背景、情境等呈現(xiàn)得更加深入、生動(dòng)，可以提升可轉(zhuǎn)換性。數(shù)據(jù)分析的過程是否按設(shè)計(jì)類型要求標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行反映可靠性，建立的數(shù)據(jù)資料及對(duì)資料解釋的中立性反映可確認(rèn)性。審查軌跡是提高和評(píng)價(jià)可靠性及可確認(rèn)性的技術(shù)，此技術(shù)可詳細(xì)、透明地描述從研究項(xiàng)目開始到研究結(jié)果的發(fā)展、報(bào)告所采取的研究步驟。審核員一般是來自課題組外的本領(lǐng)域?qū)＜?，他們通過審查軌跡可以檢查研究的可靠性和可確認(rèn)性，且審核報(bào)告需要在所有的研究成員中分享。例如Koh等[30]探討換崗到初級(jí)保健護(hù)理崗位護(hù)士的體驗(yàn)和感知，在研究過程中運(yùn)用審查軌跡、研究成員核查、研究對(duì)象核查等技術(shù)以提高研究的可信賴度。

5 小結(jié)

隨著質(zhì)性研究在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的增加，文章的質(zhì)量也日益受到關(guān)注。然而，現(xiàn)有護(hù)理質(zhì)性研究對(duì)研究可信賴度的報(bào)告流于形式、欠規(guī)范，使得文章的可信賴度受到較大影響，潛在原因是部分研究者并未完全了解提升可信賴度技術(shù)的實(shí)質(zhì)，僅僅參照既往已發(fā)表研究的報(bào)告格式撰寫自己的文章，所以質(zhì)量不高。為提升護(hù)理質(zhì)性研究的可信賴度，研究者首先要明確研究可信賴度的實(shí)質(zhì)以及相關(guān)技術(shù)的內(nèi)涵。再者，質(zhì)性研究質(zhì)量不僅體現(xiàn)在文章中，更體現(xiàn)在質(zhì)性研究的全過程中。建議致力于質(zhì)性研究的護(hù)理人員在設(shè)計(jì)和開展研究前熟悉質(zhì)性研究報(bào)告規(guī)范，選擇合適的研究范式和設(shè)計(jì)類型，在研究設(shè)計(jì)時(shí)按質(zhì)性研究報(bào)告規(guī)范的要求，計(jì)劃和實(shí)施提升研究可依賴度的技術(shù)，并在研究過程中詳細(xì)記錄相關(guān)信息，確保質(zhì)性研究結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。