乳腺病診療中心乳腺專科護(hù)士的培養(yǎng)與實(shí)踐

廖妍妍

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京，210029）

乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心（IARC）預(yù)計(jì)，2030年中國(guó)女性乳腺癌患者人數(shù)將達(dá)23.4萬(wàn)［2-3］，嚴(yán)重危害女性的身心健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌治療已經(jīng)從單一手術(shù)發(fā)展為包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌和靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合診治，在這一診治團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士充當(dāng)著不可或缺的角色［4］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，而培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才也成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要任務(wù)［5］。目前，國(guó)內(nèi)乳腺專科護(hù)士認(rèn)證基地較少，也尚無(wú)針對(duì)乳腺癌患者的乳腺護(hù)理護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)，專病層面的乳腺護(hù)理護(hù)士的培訓(xùn)尚未提上議程。雖然國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開(kāi)設(shè)了乳腺疾病診治中心，但各中心護(hù)士團(tuán)隊(duì)一般無(wú)系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，且多由外科護(hù)士組成［6］，且崗前一般無(wú)系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)教育，與筆者所在的疾病診療中心情況類似。本文將從國(guó)內(nèi)外乳腺?？谱o(hù)士起源、發(fā)展現(xiàn)狀等出發(fā)，闡述目前乳腺專科護(hù)士的培養(yǎng)研究進(jìn)展，著重對(duì)乳腺專科護(hù)士的重要性、乳腺?？谱o(hù)士的作用以及如何培養(yǎng)乳腺專科護(hù)士等幾個(gè)方面簡(jiǎn)要分析和總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 乳腺?？谱o(hù)士的起源和概念

乳腺?？谱o(hù)士起源于20世紀(jì)70年代的英國(guó)，由于其在乳腺疾病（特別是乳腺癌）診治過(guò)程中能夠?yàn)榛颊咛峁┯行У男睦?、信息及各種支持，有助于患者康復(fù)及醫(yī)療成本控制，迅速在英國(guó)及其他西方國(guó)家獲得廣泛認(rèn)可［7］。乳腺?？谱o(hù)士一般稱 為 Specialist Breast Care Nurse（SBN）或 者Breast Care Nurse（BCN），其主要職責(zé)是為乳腺疾病患者提供高水平的臨床護(hù)理，包括健康教育、疾病管理、心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)及隨訪工作［8-10］。另有作者將定義進(jìn)一步擴(kuò)展，認(rèn)為乳腺?？谱o(hù)士是乳腺疾病上經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)護(hù)理人員，能夠?yàn)槿橄偌膊』颊?、家屬和照護(hù)者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化的支持，在乳腺癌診治、康復(fù)、隨訪等各個(gè)階段提供連續(xù)性的專業(yè)服務(wù)［11］。因此，國(guó)外對(duì)乳腺?？谱o(hù)士都有比較高的要求，學(xué)歷上一般都要求有碩士學(xué)位，并經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)［12］。國(guó)內(nèi)乳腺專科護(hù)士培養(yǎng)起步晚，目前對(duì)學(xué)歷沒(méi)有硬性要求，但也有學(xué)者進(jìn)行初步研究后認(rèn)為應(yīng)具有本科學(xué)歷，并具有乳腺?？浦辽?年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)［13］。

2 乳腺?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀

乳腺?？谱o(hù)理起源于美國(guó)，20世紀(jì)50年代美國(guó)已經(jīng)形成了比較完整的?？谱o(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)定制度體系，20世紀(jì)70年代乳腺照護(hù)水平得到顯著提高。無(wú)論是乳腺癌的早期診斷還是綜合治療，都涉及包括影像學(xué)診治、外科、放化療科、病理科和核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)助診治。20世紀(jì)90年代初英國(guó)權(quán)威（BASO）積極倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在乳腺癌治療中的推廣。乳腺癌治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中核心成員包括：外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和乳腺?？谱o(hù)士，其中乳腺?？谱o(hù)士的介入對(duì)乳腺癌照護(hù)水平的提高起到了顯著推動(dòng)作用，乳腺?？谱o(hù)士的角色得到廣泛的認(rèn)可和肯定［4］。國(guó)家衛(wèi)生與健康生育委員會(huì)頒布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》提到要優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護(hù)及腫瘤護(hù)理等?？谱o(hù)士［14］，且《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》也提出發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍，明確?？谱o(hù)士準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇等，以指導(dǎo)各地規(guī)范開(kāi)展專業(yè)護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)工作［15］。乳腺?？谱o(hù)士作為腫瘤?？谱o(hù)士中的一個(gè)分支，無(wú)論是臨床實(shí)踐還是理論研究都處于探索階段。但鑒于乳腺癌發(fā)病率和生存率的逐年升高以及國(guó)內(nèi)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的發(fā)展，乳腺?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和建立對(duì)提高患者生存質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平都顯得尤為重要［16］。

3 乳腺專科護(hù)士的國(guó)內(nèi)外培養(yǎng)進(jìn)展

3.1 歐洲乳腺護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)課程

為加強(qiáng)歐洲BCN的教育與管理，歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)于2008年組建了一個(gè)具有豐富乳腺癌臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和乳腺專科護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的專家組，歷時(shí)1年多時(shí)間，經(jīng)多個(gè)國(guó)家的專家學(xué)者討論和完善，設(shè)計(jì)出1套詳細(xì)的BCN基礎(chǔ)培訓(xùn)計(jì)劃［17］。鑒于歐洲各國(guó)對(duì)于BCNs的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，專家組按BCN最低標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)該培訓(xùn)計(jì)劃。該計(jì)劃分為40 h基礎(chǔ)理論課程和80 h臨床實(shí)踐課程，包含4部分內(nèi)容：乳腺癌診斷培訓(xùn)；乳腺癌治療培訓(xùn)；乳腺癌確診后的長(zhǎng)期生活護(hù)理培訓(xùn)；臨床實(shí)踐練習(xí)。乳腺癌診斷培訓(xùn)包括：（1）診斷乳腺癌對(duì)患者及其家屬的影響：①乳腺癌基礎(chǔ)知識(shí)；②診斷乳腺癌后患者的心理反應(yīng)；③診斷乳腺癌引起的周圍社會(huì)效應(yīng)。（2）致病因素。（3）診斷流程：①篩查和早期診斷；②診斷的分類、分期和預(yù)后因素。（4）乳腺腫瘤良性和惡性之間的區(qū)別。（5）降低風(fēng)險(xiǎn)的策略。乳腺癌治療培訓(xùn)包括：（1）治療方案和決策。①手術(shù)切除+乳房重建成形術(shù)。②全身治療，化療、激素治療、靶向治療、生物免疫治療。（2）常規(guī)干預(yù)：①傷口的護(hù)理；②功能鍛煉。乳腺癌確診后的長(zhǎng)期生活護(hù)理培訓(xùn)包括：（1）幫助避免乳腺癌治療后自我悲劇意識(shí)的產(chǎn)生：①身體形象改變；②提早絕經(jīng)；③夫妻生活和生育。（2）幫助構(gòu)建乳腺癌治療后健康生活：①自我檢查；②定期隨訪；③防治骨質(zhì)疏松；④合理的膳食和休息。（3）幫助減少乳腺癌治療的長(zhǎng)期后遺癥：①淋巴水腫；②癌因性疲勞；③慢性疼痛。（4）乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，臨終關(guān)懷。臨床實(shí)踐練習(xí)包括：①一線臨床實(shí)踐，熟悉乳腺癌臨床護(hù)理；②臨床監(jiān)督；③參與多學(xué)科綜合治療協(xié)助組；④出任乳腺護(hù)理護(hù)士、掌握崗位技能；⑤保持護(hù)理專業(yè)性；⑥了解地方、國(guó)家和國(guó)際的護(hù)理準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)；⑦學(xué)習(xí)護(hù)理研究成果；⑧總結(jié)分享經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)的特色是診療理論與護(hù)理實(shí)踐兼顧融合，注重長(zhǎng)期生活護(hù)理培訓(xùn)，并且臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容豐富［18］。

3.2 國(guó)內(nèi)培養(yǎng)初步模式

與國(guó)外其他國(guó)家和地區(qū)相比，中國(guó)香港地區(qū)目前已有較為成熟的乳腺?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式，但國(guó)內(nèi)總體的乳腺?？谱o(hù)士培養(yǎng)依然處在初級(jí)階段。成熟的培養(yǎng)模式對(duì)?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)條件要求較高，既要有高學(xué)歷同時(shí)也要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［19］。關(guān)于?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，不同國(guó)家地區(qū)的方式方法不盡相同，但是從大體上來(lái)講，乳腺專科護(hù)士的培養(yǎng)需要具備以下幾點(diǎn)：①由各?？谱o(hù)理學(xué)會(huì)組織指定的、乳腺科所必讀的所屬?？评碚撝R(shí)以及?？婆R床實(shí)習(xí)等專科課程。②部分所修?？苹蛘邖徫欢紤?yīng)具備的基礎(chǔ)知識(shí)，這同時(shí)也是必修課程。③針對(duì)乳腺?？谱o(hù)士的最基本的核心能力方面的核心課程。

3.3 國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院乳腺病診療中心培訓(xùn)課程和培養(yǎng)模式

3.3.1 培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)內(nèi)容包括?？评碚撝R(shí)和臨床實(shí)踐技術(shù)［20］。知識(shí)所涉及的層面有乳腺常見(jiàn)疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)，疾病的預(yù)防與控制常見(jiàn)疾病綜合治療的原則，乳腺腫瘤的分類及分期、病理分類、診斷分類及預(yù)后等，乳腺常見(jiàn)疾病的治療方案（包括手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向及免疫治療在內(nèi)的多學(xué)科治療），乳房重建相關(guān)內(nèi)容，化療靜脈的評(píng)估和合理選擇，靜脈導(dǎo)管在乳腺癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理，化療藥物外滲的正確處理，放化療相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理，淋巴水腫的發(fā)病原因、種類、預(yù)防及治療方法。乳腺常見(jiàn)疾病患者的康復(fù)護(hù)理、疼痛護(hù)理、患者的心理特點(diǎn)、評(píng)估及護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)，抗腫瘤藥物配制的規(guī)范化操作程序，職業(yè)防護(hù)制度和治療的安全環(huán)境，終末期乳腺癌常見(jiàn)癥狀及護(hù)理，乳腺常見(jiàn)疾病患者的社會(huì)支持，隨訪內(nèi)容、方式，溝通技巧的應(yīng)用。臨床實(shí)踐技術(shù)包括外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港及鎖骨下靜脈置管（CVC）、手臂輸液港等靜脈通路?？萍夹g(shù)操作實(shí)踐，化療藥物不良反應(yīng)的識(shí)別及處理方法實(shí)踐，乳腺癌患者癌性傷口的護(hù)理技術(shù)實(shí)踐，淋巴水腫患者的康復(fù)護(hù)理技術(shù)實(shí)踐，乳腺常見(jiàn)疾病評(píng)估工具的應(yīng)用，乳腺疾病術(shù)后常見(jiàn)儀器設(shè)備和工具的應(yīng)用與管理方法。教育指導(dǎo)能力的培養(yǎng)需要達(dá)到以下能力與水平，如對(duì)科室乳腺專科工作提供指導(dǎo)，對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行乳腺專科知識(shí)及技能的培訓(xùn)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行乳腺相關(guān)知識(shí)教育，并提供咨詢?？蒲心芰Φ呐囵B(yǎng)從科研選題方法、統(tǒng)計(jì)分析方法、文獻(xiàn)檢索知識(shí)和護(hù)理論文寫(xiě)作等方面著手。管理能力著重于培養(yǎng)策劃活動(dòng)的能力、組織患者活動(dòng)的能力、協(xié)調(diào)科室內(nèi)資源的能力、醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)合作的能力和組織多學(xué)科會(huì)診的能力。

3.3.2 培訓(xùn)方法：培訓(xùn)時(shí)間包括理論知識(shí)培訓(xùn)4周，操作技能培訓(xùn)6周，其他能力（科研能力、教育指導(dǎo)能力、管理能力）培訓(xùn)2周。培訓(xùn)形式包括專題講座、案例分析、情景模擬、網(wǎng)絡(luò)課程、討論互助。

3.3.3 考核和準(zhǔn)入條件：理論知識(shí)考核、臨床實(shí)踐考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，≥90分為合格。其他考核：組織1次護(hù)理查房，科研能力考核以小組形式進(jìn)行文獻(xiàn)分享，完成1篇護(hù)理個(gè)案，培訓(xùn)結(jié)束后1年內(nèi)在國(guó)家級(jí)期刊發(fā)表至少1篇論文。準(zhǔn)入條件：本科及以上學(xué)歷，具備5年以上乳腺專科臨床工作經(jīng)歷（醫(yī)院必須有乳腺科），主管護(hù)師及以上職稱；臨床教師具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱；高校護(hù)理學(xué)院教師具備5年以上教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)、全日制碩士及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱，有2年以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師/營(yíng)養(yǎng)技師、康復(fù)治療師（中級(jí)）、二級(jí)心理咨詢師需具備3年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段乳腺?？谱o(hù)士地培訓(xùn)培養(yǎng)多為內(nèi)部培養(yǎng)，在外部培養(yǎng)方面，可以由醫(yī)院自身出資送護(hù)士到香港或者國(guó)外深造，國(guó)內(nèi)只有加快乳腺?？谱o(hù)士的培養(yǎng)速度，才能縮小國(guó)內(nèi)護(hù)士與其他國(guó)家乳腺?？谱o(hù)士之間的差距。從乳腺?？谱o(hù)士的培養(yǎng)方式上來(lái)看，一方面，要保證培養(yǎng)的乳腺?？谱o(hù)士能夠充分的發(fā)揮其作用，質(zhì)量上要達(dá)標(biāo)；另一方面，對(duì)于乳腺?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，要在借鑒其他國(guó)家培養(yǎng)乳腺?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上摸索出一條適合國(guó)內(nèi)國(guó)情的乳腺?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式。目前，國(guó)內(nèi)還需要逐步推進(jìn)乳腺專科護(hù)士培訓(xùn)體系的建立，形成統(tǒng)一的乳腺?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式，認(rèn)證培養(yǎng)基地，借助乳腺專科護(hù)士在乳腺癌綜合治療團(tuán)隊(duì)中的多重作用，為乳腺疾病患者、家屬和照護(hù)者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化的支持。