膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后并發(fā)癥及分析

李慧彬，王婷婷，張延輝，王振海

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)病率在逐年提高。流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一半以上的人口將會(huì)患有不同程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，而在所有的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中，三分之一左右僅涉及到單間室，而其中大部分為內(nèi)側(cè)間室，主要表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛[1]。對(duì)于早期輕度的患者可采取保守治療，如調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、應(yīng)用非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物、支具保護(hù)等，可以取得良好的效果[2]。而保守治療效果較差的患者，則需要采取手術(shù)治療。

1 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)概述

自單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Unicompartmental knee arthroplasty,UKA)應(yīng)用于臨床后，其發(fā)展逐步完善，UKA僅限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室的表面置換，針對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療，UKA未破壞其他正常關(guān)節(jié)間室，保留了前后交叉韌帶及伸膝裝置，因此術(shù)后患者的本體感覺更好，術(shù)中所需截骨量少，即使手術(shù)失敗后也易于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)，除此之外，UKA手術(shù)切口小、損傷少、康復(fù)快等特點(diǎn)更加突出了其在治療單間室骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)[3]。早些年由于經(jīng)驗(yàn)少、技術(shù)不成熟、患者選擇不恰當(dāng)及聚乙烯襯墊設(shè)計(jì)等原因，導(dǎo)致了術(shù)后翻修率高、假體存活率低。但隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步、適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇，越來(lái)越多UKA術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率明顯提高，療效與TKA相近似。然而隨著UKA手術(shù)數(shù)量的增加，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥需要引起我們的重視[4]，本文對(duì)單髁置換手術(shù)常見并發(fā)癥做一文獻(xiàn)綜述，來(lái)闡述目前學(xué)術(shù)界對(duì)于該問題的認(rèn)識(shí)。

目前文獻(xiàn)中對(duì)于UKA術(shù)后并發(fā)癥的描述根據(jù)假體的設(shè)計(jì)類型、病人的隨訪期和手術(shù)醫(yī)生而不同。 UKA術(shù)后常發(fā)生的并發(fā)癥主要包括墊片脫位、假體無(wú)菌松動(dòng)、聚乙烯墊片磨損、假體周圍骨折、對(duì)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、感染、膝關(guān)節(jié)不明原因持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等[5-6]。

2 UKA并發(fā)癥及分析

2.1 墊片脫位墊片脫位是UKA最常見的早期并發(fā)癥，也是導(dǎo)致翻修的主要原因之一，特別是活動(dòng)平臺(tái)[7-8]。墊片脫位常見誘因?yàn)橥鈧灿胁糠钟捎谶^度屈曲及其他不當(dāng)?shù)腻憻捇蚧顒?dòng)方式導(dǎo)致，其主要原因包括屈伸間隙不平衡、術(shù)中韌帶松解過度、墊片與假體或骨水泥發(fā)生撞擊、內(nèi)側(cè)副韌帶(Medial collateral ligament，MCL)損傷繼發(fā)的內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)定、假體的松動(dòng)等[9]。除此之外，脫位與襯墊設(shè)計(jì)也有關(guān)系，非解剖型襯墊在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此相比解剖型脫位率高。預(yù)防及處理措施：術(shù)中可應(yīng)用“S”拉鉤充分避免MCL損傷，放置假體時(shí)充分清理骨水泥及增生骨贅以及選擇合適的襯墊，以獲得良好的屈伸間隙，可有效降低假體脫位發(fā)生率。術(shù)后根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行針對(duì)性治療，如果因MCL損傷導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)定則應(yīng)該行手術(shù)治療修復(fù)或重建MCL。如果是由骨水泥或骨贅撞擊引起的，可用關(guān)節(jié)鏡對(duì)撞擊點(diǎn)進(jìn)行清理術(shù)。如果癥狀相對(duì)較輕且假體無(wú)松動(dòng)，可以單純更換墊片。若癥狀較重或更換墊片后再次脫位則應(yīng)盡早行TKA翻修術(shù)[10]。

2.2 假體松動(dòng)早期假體松動(dòng)的相關(guān)因素包括年齡較小、超重、墊片偏厚、內(nèi)翻畸形和脛骨后傾較大等。假體松動(dòng)的原因主要包括包括術(shù)中截骨不夠精確，股骨髁假體位置不良甚至外翻，假體與骨面之間沒有緊密貼合，軟骨處理不徹底，骨水泥固定不牢固等[11]。此外襯墊磨損產(chǎn)生的微小的聚乙烯顆粒，可引起骨溶解進(jìn)而導(dǎo)致假體松動(dòng)。據(jù)報(bào)道，股骨假體部分更容易出現(xiàn)松動(dòng)[12]。早期大多UKA股骨假體采用單柱固定，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，這也許是其易出現(xiàn)假體松動(dòng)的原因，目前臨床上多采用股骨雙柱假體，可降低此類并發(fā)癥[13]。預(yù)防及處理措施：為預(yù)防股骨假體松動(dòng)，安裝假體可常規(guī)對(duì)股骨鉆多個(gè)小孔，增加骨水泥與骨質(zhì)之間的接觸面積，以便形成強(qiáng)大的微觀絞索，從而達(dá)到牢靠的固定效果，但其長(zhǎng)期效果尚需評(píng)估。固定平臺(tái)UKA的墊片匹配度低使其承受的接觸應(yīng)力較大，更易發(fā)生脛骨假體松動(dòng)或下沉。一旦發(fā)生假體松動(dòng)或下沉，可單純給予更換股骨側(cè)或脛骨側(cè)假體，但是臨床上更傾向于選擇TKA進(jìn)行翻修，對(duì)于存在骨缺損可以用自體骨移植修復(fù)。

2.3 墊片磨損聚乙烯墊片磨損與墊片所使用的材料和術(shù)后機(jī)械軸密切相關(guān)。磨損常發(fā)生于術(shù)后6～10年,發(fā)生率約占所有并發(fā)癥的3.3%～3.7%，多發(fā)生于固定平臺(tái)假體[14]。預(yù)防及處理措施：為了防止墊片的磨損或破壞，應(yīng)使用足夠厚度的高質(zhì)量聚乙烯墊片進(jìn)行，同時(shí)注意避免造成術(shù)后過度的內(nèi)翻[15]?；顒?dòng)平臺(tái)或固定平臺(tái)單純墊片磨損時(shí)，可通過更換墊片處理，但大多數(shù)情況下常改為TKA。

2.4 假體周圍骨折UKA術(shù)后的假體周圍骨折是相對(duì)少見的，在Kim等學(xué)者發(fā)表的文獻(xiàn)中假體周圍骨折的發(fā)生率僅為0.4%[14]。與TKA后的骨折不同，大多發(fā)生在脛骨髁周圍。這可歸因于脛骨近端承載的壓力和負(fù)荷增加，即單位面積的壓力增加，此外脛骨假體型號(hào)偏小、矢狀面截骨時(shí)傾斜角度過大損傷后方骨皮質(zhì)等都可能引起假體周圍骨折[16]。預(yù)防及處理措施：UKA術(shù)后的脛骨髁骨折如果假體未出現(xiàn)松動(dòng)，可以按照創(chuàng)傷進(jìn)行處理，若骨折移位不明顯可制動(dòng)給予保守治療，若骨折伴有明顯平移或畸形，可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但如果存在骨折嚴(yán)重移位、骨折不愈合或假體松動(dòng)，需要轉(zhuǎn)為TKA。

2.5 對(duì)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎進(jìn)展對(duì)側(cè)間室退行性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展是UKA失敗的主要原因之一。但這種并發(fā)癥可能與生活方式、對(duì)疼痛的敏感性、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和隨訪時(shí)間密切相關(guān)。手術(shù)時(shí)過度校正機(jī)械軸也可導(dǎo)致外側(cè)室的退行性改變 。有研究表明，如果校正過度超過5°，對(duì)側(cè)正常間室負(fù)荷會(huì)相應(yīng)增加50%～100%，其失敗率是其他病例的6倍[17]。聚乙烯襯墊磨損產(chǎn)生的大量微型顆粒刺激了膝關(guān)節(jié)周圍滑膜的增生，從而損壞了外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨。對(duì)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展早期可以通過X線顯示外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅形成，最終導(dǎo)致疼痛、軟骨下硬化和關(guān)節(jié)間隙喪失。預(yù)防及處理措施：術(shù)前根據(jù)患者下肢全長(zhǎng)片計(jì)算出術(shù)中需要糾正的力線角度，術(shù)中做到精準(zhǔn)截骨，避免糾正過度。術(shù)后患者減少重體力勞動(dòng)，也能有效減緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。對(duì)于UKA術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的患者，行TKA翻修術(shù)是有效治療手段。

2.6 MCL損傷MCL是膝關(guān)節(jié)最重要的結(jié)構(gòu)，它決定了UKA術(shù)后屈伸間隙，并顯著影響膝關(guān)節(jié)和假體的穩(wěn)定性。預(yù)防及處理措施：外科醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)過程中盡可能注意保護(hù)MCL，并確保骨與假體邊緣平整，不會(huì)磨損到MCL，以防止MCL的慢性損傷[16]。根據(jù)損傷的程度，早期修復(fù)、加強(qiáng)、韌帶重建或轉(zhuǎn)化為TKA可視為一種治療選擇。脛骨假體的邊緣懸空或過厚的聚乙烯墊片導(dǎo)致慢性MCL損傷，由于這些病例大多合并墊片脫位，因此進(jìn)行了TKA。

2.7 術(shù)后感染與 TKA相比，UKA術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯較低，因?yàn)樗捎靡粋€(gè)相對(duì)較小的切口，最小的關(guān)節(jié)暴露和骨切除術(shù)，對(duì)鄰近的軟組織造成較少的損害。UKA術(shù)后感染對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者無(wú)疑是災(zāi)難性的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)不僅花費(fèi)增對(duì)，也要做好長(zhǎng)期戰(zhàn)斗的準(zhǔn)備。但是隨著醫(yī)療技術(shù)及無(wú)菌觀念的不斷提升，UKA術(shù)后感染率不斷下降。UKA術(shù)后感染主要由患者自身原因及醫(yī)療人員的操作不當(dāng)導(dǎo)致?；颊咦陨碓蛑饕ɑ颊咦陨淼挚沽Φ拖隆⑻悄虿?、身體其他部位存在感染等[9]。術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、沖洗截骨碎屑不徹底、術(shù)后引流不暢等都可引起感染。預(yù)防及處理措施：完善患者術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，尤其是感染指標(biāo)的控制，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染非常重要。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，如果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中可考慮追加抗生素，術(shù)后合理應(yīng)用廣譜抗生素，按時(shí)換藥，保持切口清潔干燥等都可以有效預(yù)防UKA術(shù)后感染。術(shù)后引流管的存在也是引起感染的一個(gè)重要因素，因此術(shù)后在引流量較少的情況下盡早拔除引流管，也能減少感染發(fā)生的可能。針對(duì)早期或急性的感染，可給予關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行沖洗，并配合敏感抗生素應(yīng)用。如果急性感染不能控制或形成慢性感染，則應(yīng)取出假體，盡早進(jìn)行翻修手術(shù)。

2.8 不明原因疼痛此并發(fā)癥大約占據(jù)所有UKA術(shù)后并發(fā)癥總和的14%[11]，是一個(gè)難以解決的并發(fā)癥。在針對(duì)UKA翻修病例的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛大多與假體安放位置不佳、軟組織處理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，然而仍有一部分病例無(wú)法找到疼痛的原因。不明原因的疼痛在UKA術(shù)后的發(fā)生率是TKA的2.56倍[18]，有報(bào)道稱不明原因的疼痛可能是由于脛骨近端應(yīng)變和術(shù)前軟骨下骨髓水腫、彈響綜合征造成的，但仍需進(jìn)一步研究證明[19]。除此之外，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)側(cè)間室的骨質(zhì)硬化也可能導(dǎo)致術(shù)后的疼痛[20]。預(yù)防及處理措施：針對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的治療，如果能明確其病因，則應(yīng)給予對(duì)因治療，可行關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查處理相關(guān)問題，如果不能解決問題則需翻修。針對(duì)原因難以確定的疼痛則優(yōu)先采取保守治療，給予口服止痛類藥物、物理治療等進(jìn)行對(duì)癥治療，如若長(zhǎng)期保守治療無(wú)法緩解疼痛或患者不能耐受長(zhǎng)期口服藥物，則應(yīng)根據(jù)患者情況及早進(jìn)行TKA翻修術(shù)，以便從根本上解決問題。

2.9 關(guān)節(jié)強(qiáng)直在UKA后強(qiáng)直發(fā)生率低于TKA后，因?yàn)槲?chuàng)切口使疤痕形成減少，對(duì)伸膝裝置和髕上囊造成較小的損害。術(shù)后疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸鍛煉延遲是其原因之一，預(yù)防及處理措施：術(shù)后在鎮(zhèn)痛模式下，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。一旦強(qiáng)直，可考慮麻醉狀態(tài)下手法松解，如松解不滿意通常則需要關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織和瘢痕組織。

3 總結(jié)

UKA術(shù)后最常見的并發(fā)癥是活動(dòng)平臺(tái)的墊片脫位和固定平臺(tái)的假體松動(dòng)。聚乙烯磨損和關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到對(duì)側(cè)間室的發(fā)生率相對(duì)較低。而由于生活方式和假體類型的不同，不同國(guó)家和地區(qū)存在一定差異。因此，我們認(rèn)為，手術(shù)技術(shù)、適應(yīng)癥的選擇、合適的假體對(duì)減少UKA術(shù)后并發(fā)癥必不可少的。此外，UKA后的并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥的類型和原因進(jìn)行不同的治療，當(dāng)確定必須翻修手術(shù)時(shí)，轉(zhuǎn)為TKA是最有效的治療方法。隨著3D打印、患者個(gè)性化假體定制及機(jī)器人輔助導(dǎo)航的發(fā)展日趨成熟，其在制定術(shù)前計(jì)劃、模擬手術(shù)操作等方面的優(yōu)勢(shì)可能有利于幫助臨床醫(yī)師減少并發(fā)癥，提高術(shù)后滿意度。