糖尿病患者積極度的研究進(jìn)展*

劉環(huán)，楊西寧，蘇琳，曾琪茜

（1 四川省遂寧市中心醫(yī)院護(hù)理部，四川遂寧，629000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧，530001）

2019年全球有4.63 億糖尿病患者，成人患病率約為9.3%［1］。 截止2017年我國成人糖尿病患病率達(dá)12.8%，患者人數(shù)約有1.298 億，且呈“井噴式”上升趨勢［2］。 糖尿病為進(jìn)展性疾病，其引起的繼發(fā)性并發(fā)癥是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要原因［3］。對于糖尿病患者而言，自我管理是必要且有效的終身治療和管理方法，可以有效控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量和減輕疾病負(fù)擔(dān)［4］。 隨著生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床對患者的自我管理和個體化護(hù)理也極為重視［5］，但國內(nèi)85.6%的糖尿病患者自我管理行為仍處于中等偏下水平［6］。 相關(guān)研究顯示［7-8］，患者積極度對提高患者自我管理行為具有重要的作用。 糖尿病患者積極度越高其自我管理行為越好，醫(yī)療成本越低［9-10］。因此，患者積極度作為糖尿病管理的一項(xiàng)新策略，對其進(jìn)行有效評估并實(shí)施針對性干預(yù)措施，對提高糖尿病患者自我管理行為具有重要意義?；诖?，本研究對糖尿病患者積極度的測量工具，積極度研究現(xiàn)狀及其影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，以便為國內(nèi)此方面研究的開展提供借鑒。

1 患者積極度的概述

2004年，美國學(xué)者HIBBARD 等［7］在分析控制成本和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量改進(jìn)時首次提出患者積極度概念，并將其定義為“個人管理其健康和醫(yī)療保健的知識、技能、信心和行為”。其提出的患者積極度是研究者們普遍認(rèn)可的概念，但在糖尿病與其他疾病領(lǐng)域尚沒有明確的定義。 慢性病積極度是預(yù)測患者健康行為、健康結(jié)局和醫(yī)療保健質(zhì)量的重要因子，反映了患者從被動向主動醫(yī)療角色轉(zhuǎn)變的連續(xù)動態(tài)過程［7-8］。 該過程又分為四個階段：①相信患者角色很重要；②有信心和知識采取行動；③采取行動來維持和改善自己的健康；④即使在壓力下，也堅(jiān)持行動。在這個過程中，患者可能因獲得特定信念和技能時，會從一個階段進(jìn)入下一個階段，但也有可能隨著時間推移或出現(xiàn)新問題時，他們無法堅(jiān)持有效的自我保健行為［8］。 目前，國外關(guān)于患者積極度的研究較成熟，包括醫(yī)療保健者支持患者積極度的信念和態(tài)度［11］以及腫瘤［12］、慢性阻塞性肺?。?3］、糖尿?。?4］等慢性病的管理，均取得一定效果；中國開展此方面的研究相對較晚，始于2005年徐郁雯［15］對糖尿病的研究，現(xiàn)多集中于心腦血管疾?。?6-17］、腎臟病［18］、腫瘤［19］等慢性病領(lǐng)域，主要探討患者積極度現(xiàn)狀及其影響因素。

2 患者積極度的測量工具

基于患者積極度概念與借助心理測量方法（Rasch 分析），HIBBARD 等［7］于2004年設(shè)計(jì)了患者積極度量表（patient activation measure，PAM），共22個條目，Cronbach’s α 系數(shù)為0.91，主要用于評估慢性病患者自我管理的知識、技能和信心程度。HIBBARD 等［8］于2005年在原版PAM 基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了13 個條目的簡版患者積極度量表，即PAM-13。近年來，葡萄牙［20］、德國［21］、巴西［22］等多個國家已對PAM-13 進(jìn)行翻譯及檢驗(yàn)，與原版本的研究結(jié)果類似，具有良好的信度、效度。 2005年我國臺灣學(xué)者徐郁雯［15］在糖尿病領(lǐng)域?qū)AM-13 進(jìn)行漢化，形成中文版PAM-13；隨后大陸學(xué)者洪洋等［23］和陳士巧等［16］分別在腰椎疾病領(lǐng)域、心血管領(lǐng)域?qū)χ形陌鍼AM-13 進(jìn)行了修訂，其Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.84、0.82，內(nèi)容效度分別為0.92、0.87，提示中文版PAM-13 在不同慢性病之間均具有較好的效度和信度。 目前，PAM-13 在國外醫(yī)療領(lǐng)域已廣泛使用，其能切實(shí)反映患者積極度狀況。 國內(nèi)關(guān)于中文版PAM-13 的研究相對較局限，多注重慢性病患者積極度的評估，2010年石蓮桂等［24］將中文版PAM-13首次運(yùn)用到糖尿病領(lǐng)域中。由于PAM-13 不屬于特異性量表，未來國內(nèi)學(xué)者可結(jié)合我國文化背景及國情，開發(fā)糖尿病及其他疾病的積極度特異性量表，更精準(zhǔn)地評價患者的治療感受。

3 糖尿病患者積極度的研究現(xiàn)狀

近年來，患者積極度概念逐漸引入慢性病管理，尤其是糖尿病方面的研究。 國外關(guān)于糖尿病患者積極度的研究大多集中在積極度的作用及其影響因素，多為量性研究，并指出患者積極度越高其自我護(hù)理行為越好，治療依從性越好，再次住院率越低［9，25］。國內(nèi)對于糖尿病患者積極度的研究主要集中于積極度的現(xiàn)狀描述，主要以糖尿病患者積極度為自變量，探討其對心理彈性、生存質(zhì)量等的影響［26-27］。 對于積極度的影響因素，大多關(guān)注社會人口學(xué)特征，而社會心理學(xué)特征涉及較少，對糖尿病患者積極度整體影響的信息挖掘不足。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［26，28］，國內(nèi)外糖尿病患者積極度水平整體偏低，患者仍然缺乏參與自我健康管理的知識和信心，尚不具備維持自我保健行為的技能。 如何提高糖尿病患者積極度，以促進(jìn)其自我管理水平提升是臨床亟需解決的問題。因此，建議國內(nèi)學(xué)者在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，拓寬研究領(lǐng)域，豐富研究類型及內(nèi)容，深入挖掘糖尿病患者積極度的影響因素，制定針對且適合我國糖尿病患者群特點(diǎn)的干預(yù)模式，以促進(jìn)積極度水平提升，進(jìn)而提高患者的自我管理行為。

4 糖尿病患者積極度對健康結(jié)局的影響

隨著患者積極度的研究越來越精細(xì)化，糖尿病患者積極度與健康結(jié)局之間也被證實(shí)存在一定相關(guān)關(guān)系。 患者較高的積極度水平可能降低一些不良健康行為和結(jié)果的發(fā)生，如SACKS 等［25］開展的1 項(xiàng)針對2 型糖尿病患者的調(diào)查顯示，積極度水平較高的糖尿病和糖尿病前期患者，膽固醇、血壓控制情況較好，再入院率明顯下降；ZIMBUDZI 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，積極度越高的糖尿病和慢性腎病共病患者，自我護(hù)理行為越好；此外，長期處于高積極度狀態(tài)的糖尿病患者，發(fā)生抑郁、睡眠障礙、無助感等的風(fēng)險也明顯降低［29］。國內(nèi)研究同樣證實(shí)，積極度可能會對糖尿病患者健康結(jié)局產(chǎn)生正向影響。 石蓮桂等［24］開展的1 項(xiàng)2 型糖尿病患者自我管理行為與積極度的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，患者積極度越高其自我管理行為越好。 趙晶等［27］研究報道，積極度水平越高的2 型糖尿病患者，更利于血糖控制在理想范圍，生活質(zhì)量也明顯提高。 由此可見，糖尿病患者具備高積極度水平是獲得更好健康結(jié)局的有利因素之一，可能原因是積極度較高的糖尿病患者往往會采取積極的應(yīng)對方式管理疾病，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；高積極度水平直接提高了患者自我護(hù)理技能，從而改善患者健康結(jié)局。 因此，建議在今后的疾病治療與管理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注積極度水平低的糖尿病患者，努力促進(jìn)其積極度水平提升，以期能獲得更好的遠(yuǎn)期治療結(jié)局。

5 糖尿病患者積極度的影響因素

5.1 人口學(xué)因素

①性別： 國內(nèi)外學(xué)者提出了不同的見解。THWIN 等［30］對250 例2 型糖尿病患者的調(diào)查指出，男性患者積極度得分較高，原因可能與不同性別在生理、心理、社會角色及個性方面差異有關(guān)。伊巖巖等［26］研究表明，性別與患者積極度沒有相關(guān)關(guān)系， 性別是一個固定變量， 而患者積極度可能會隨時間變化，分析二者關(guān)系時結(jié)果可能出現(xiàn)沖突。②年齡：國內(nèi)研究結(jié)果顯示［24，26］，年齡與患者積極度沒有相關(guān)性。 國外研究發(fā)現(xiàn)［31］，年齡與患者積極度呈負(fù)相關(guān)，可能原因是隨著年齡的增加，機(jī)體功能逐漸衰弱（包括生理、心理和社會衰弱），疾病知識接受能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者積極度水平下降。研究結(jié)論的不同可能與地域及研究對象不同或其他干擾因素有關(guān)。 ③經(jīng)濟(jì)收入：石蓮桂等［24］、趙晶等［27］研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)收入與患者積極度呈正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)收入越多，患者積極度水平越高；而經(jīng)濟(jì)收入越少，患者生理和心理上的壓力越大，容易導(dǎo)致沮喪、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，致使積極度水平降低。 此外，GOLUBINSKI 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，年齡、就業(yè)狀況、語言文化適應(yīng)、健康狀況和自我效能感是低收入患者積極度的重要決定因素。 ④文化程度：國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)［26］，糖尿病患者文化程度越高其積極度水平也越高，這與國外學(xué)者［31］的研究結(jié)果一致。 分析原因可能為高文化程度患者，健康信息獲取的渠道多，會主動學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識，理解能力強(qiáng)；文化程度較高的患者其社會地位及經(jīng)濟(jì)收入也可能較好，從醫(yī)療服務(wù)中獲益較多。 對于低文化程度患者，建議醫(yī)護(hù)人員不要盲目地將所有知識和技能全部向患者灌輸，應(yīng)正確評估患者并制定出符合患者的自我健康管理計(jì)劃，以患者“能夠理解、能夠做到”為目標(biāo)，采取漸進(jìn)式健康教育干預(yù)模式，最終提高患者積極度。 其他人口學(xué)因素如居住方式、醫(yī)保支付方式、職業(yè)狀態(tài)等對糖尿病患者積極度的影響研究尚缺乏有力的證據(jù)，有待進(jìn)一步研究探索。

5.2 疾病因素

①體重指數(shù)（Body mass index，BMI）：ROZJABEK等［33］研究指出，BMI 為35 kg/m2及以上的成年人中（包含患有和不患有2 型糖尿?。颊叻e極度為第2 水平的比例較高，而第4 水平的比例較低，且隨著BMI 等級的增加，積極度水平也逐漸降低，其與國內(nèi)研究結(jié)果類似［26］。 這可能與BMI 越高，患者越肥胖有關(guān)，肥胖不僅使患者發(fā)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒增加，也容易導(dǎo)致日常活動能力、機(jī)體耐受能力下降，進(jìn)一步影響患者參與自我健康管理的積極性。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視糖尿病患者的體重管理，鼓勵患者主動參與到減肥計(jì)劃當(dāng)中。 ②糖化血紅蛋白：WILLAING 等［34］研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者對糖化血紅蛋白的認(rèn)識會增加患者積極度和促進(jìn)健康行為。 國外1 項(xiàng)前瞻性縱向研究表明［28］，2 型糖尿病患者積極度水平的增加與糖化血紅蛋白降低有關(guān)，這與國內(nèi)研究結(jié)果類似［26］。這些研究說明了糖化血紅蛋白與患者積極度的相關(guān)性，可見提高患者對糖化血紅蛋白的認(rèn)識，使糖化血紅蛋白控制在理想范圍內(nèi)，對提高糖尿病患者積極度具有重要意義。③病程:SACKS 等［25］研究指出，患病時間越長的患者，積極度越高，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致［26］。 由于病程長的患者經(jīng)歷長時間用藥、多次住院、反復(fù)與醫(yī)護(hù)工作者和糖尿病患者接觸，使患者從多途徑獲得疾病的知識和技能，進(jìn)而增加患者自我健康管理的信心，患者積極度也隨之提高。 因此，針對病程較短的糖尿病患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患病初期加強(qiáng)對患者疾病知識與技能的健康指導(dǎo)和隨訪，提升患者疾病管理的信心，進(jìn)而提高患者積極度水平。 ④其他：國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［27］，并發(fā)癥和合并癥個數(shù)對患者積極度有消極作用，可能與并發(fā)癥及合并癥治療費(fèi)用高、效果差有關(guān)，患者往往需要承受更大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)壓力，使其不能積極應(yīng)對自身疾病，從而導(dǎo)致積極度降低。 國外研究報道［29］，接受胰島素治療的患者積極度水平較低，可能與患者看到針頭或考慮胰島素注射的不良反應(yīng)而引發(fā)的恐懼心理有關(guān)，患者積極度水平隨之降低；但VAN 等［35］研究指出，在控制吸煙、飲酒、病程、糖尿病相關(guān)困擾等因素后，胰島素使用與患者積極度沒有相關(guān)性；目前，國內(nèi)尚未檢索到胰島素使用對糖尿病患者積極度的影響研究，而國外關(guān)于二者關(guān)系的研究仍存在爭議，未來仍需進(jìn)一步驗(yàn)證二者之間的關(guān)系。

5.3 心理因素

患者心理健康狀態(tài)是影響和改變糖尿病患者積極度的重要因素［36］。KATO 等［37］研究發(fā)現(xiàn)，病恥感會直接影響糖尿病患者積極度，并通過自尊和自我效能感進(jìn)行調(diào)節(jié)。 由于病恥感是造成糖尿病患者心理痛苦的重要因素，嚴(yán)重影響了患者心理健康［38］，進(jìn)而降低了積極度。 因此，建議增加自尊和自我效能的干預(yù)措施，這可能會減少患者的病恥感，從而增加患者對自我護(hù)理的積極性。 1 項(xiàng)Meta 分析顯示，中國2 型糖尿患者抑郁發(fā)生率為27%［39］，而抑郁是糖尿病患者的常見合并癥，與患者積極度也密切相關(guān)。趙晶等［27］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀越重的2 型糖尿病患者，其積極度水平越低，更不利于疾病管理。 可見，有必要通過早期發(fā)現(xiàn)和管理抑郁的相關(guān)策略來提高積極度水平。 此外，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，積極心理因素也越來越備受關(guān)注，心理彈性為積極心理學(xué)的重要內(nèi)容。 伊巖巖等［26］研究認(rèn)為，心理彈性是2型糖尿病患者積極度的促進(jìn)因素，心理彈性越高患者更能積極參與疾病管理，提高自我管理能力。 提示未來的研究可關(guān)注如何培養(yǎng)患者的積極心態(tài)，以促進(jìn)患者積極度的提高。

5.4 社會因素

國內(nèi)外研究報道［11，19，40］，社會支持、醫(yī)療保健者、家庭成員等社會因素均是慢性病患者積極度的保護(hù)因素，在促進(jìn)患者積極度方面發(fā)揮重要作用。 糖尿病領(lǐng)域通過相關(guān)干預(yù)研究也證實(shí)社會因素對糖尿病患者積極度水平有正向作用，如劉冬梅等［41］、SHAH 等［42］研究認(rèn)為，家庭成員給予糖尿病患者更多的情感支持，可提高患者積極度水平；SAFFORD等［43］、石蓮桂［44］研究指出，同伴支持能提高糖尿病患者參與疾病治療的積極度，可能原因是患者從社會各層面獲得的支持與幫助增多，促使患者更有信心戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療，從而提高積極度水平，但以上研究結(jié)果尚不能直接證明二者之間的因果關(guān)系。

6 糖尿病患者積極度的干預(yù)措施

目前，國內(nèi)外有關(guān)糖尿病患者積極度的主要干預(yù)措施是健康教育。健康教育是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)糖尿病疾病的特點(diǎn)及患者的特定需求，實(shí)施有計(jì)劃、有層次、有組織的教育。 患者獲得的疾病相關(guān)知識越多，認(rèn)知水平越高，管理疾病的意識就越強(qiáng)，積極度就越高。

6.1 結(jié)構(gòu)化健康教育

結(jié)構(gòu)化健康教育是一個具有結(jié)構(gòu)化課程并以多種學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)的團(tuán)體教育計(jì)劃。 研究顯示［45］，在2 型糖尿病患者人群中進(jìn)行雙重過程理論、社會學(xué)理論和常識理論培訓(xùn)后，患者疾病認(rèn)知能力、健康行為得到了提升，積極度水平明顯提高。 GILLANI等［46］向糖尿病患者提供結(jié)構(gòu)化和個性化護(hù)理信息的小冊子，內(nèi)容包括糖化血紅蛋白、BMI、血壓、尿白蛋白與肌酐比、血清肌酐、血清膽固醇、吸煙狀況、視網(wǎng)膜和足部檢查等， 并且通過反思性成人學(xué)習(xí)模型“做，回顧，學(xué)習(xí)，應(yīng)用”，指導(dǎo)患者利用這些信息來改善其護(hù)理行為，進(jìn)行3 個月干預(yù)后，試驗(yàn)組糖尿病患者積極度水平明顯提高。 以上結(jié)構(gòu)化健康教育干預(yù)效果顯著，但時間較短，無法確定干預(yù)后長期效果是否會隨著時間的推移而持續(xù)，最佳間隔和干預(yù)時間仍需進(jìn)一步探討。目前，國內(nèi)關(guān)于結(jié)構(gòu)化健康教育對糖尿病患者積極度的影響尚未見報道；此外，該項(xiàng)目對教育者的要求較高，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，且耗時費(fèi)力，因此實(shí)施起來有一定的難度。

6.2 以家庭為中心的健康教育

家庭作為糖尿病患者主要的社會支持系統(tǒng)，家屬的理解、支持及配合在患者疾病治療和康復(fù)過程中至關(guān)重要。 通過家庭健康教育提升家屬對糖尿病的認(rèn)知水平，為患者提供相應(yīng)幫助是藥物治療以外防治糖尿病的一項(xiàng)重要干預(yù)措施。 SHAH 等［42］通過以家庭為基礎(chǔ)的健康教育對60 例2 型糖尿病患者進(jìn)行為期6 個月的干預(yù)，結(jié)果顯示，患者的積極度水平明顯提高，糖代謝指標(biāo)得到明顯改善。劉冬梅等［41］基于授權(quán)理論，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行一對一家庭訪視。 訪視方式包含健康講座、入戶訪視、小組教育和電話隨訪；訪視策略包括表達(dá)尊重、反饋式傾聽、開放式提問等；訪視內(nèi)容有遵醫(yī)用藥、運(yùn)動鍛煉、合理飲食、定期血糖監(jiān)測等；訪視時間6 個月，結(jié)果顯示，該干預(yù)措施不僅有效提高患者積極度，而且也提升了整個家庭健康管理的能力。但該干預(yù)措施缺乏規(guī)范性，尚未在臨床推廣應(yīng)用，如何構(gòu)建一套系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育流程仍是今后研究的重點(diǎn)。

7 小結(jié)

糖尿病患者積極度與眾多影響因素有關(guān)，積極度水平的提高有利于糖尿病患者的身心健康。 目前，國內(nèi)對糖尿病患者積極度的研究報道較少，關(guān)注度不夠，且現(xiàn)有研究存在以下問題。 ①研究質(zhì)量普遍偏低，有待提高。 提高糖尿病患者積極度水平的干預(yù)措施主要是健康教育，而且還處于探索階段，多為小樣本干預(yù)研究。 ②研究人群單一。 有關(guān)糖尿病患者積極度的研究人群僅限于2 型糖尿病患者，較少有關(guān)于1 型糖尿病患者積極度的研究，未來需豐富研究人群，促進(jìn)各種糖尿病類型積極度研究之間的交流與發(fā)展。 ③研究內(nèi)容及方法局限。 相關(guān)研究主要集中于積極度的現(xiàn)狀研究，多為描述性研究；對于積極度的影響因素，大多關(guān)注社會人口學(xué)特征，而社會心理學(xué)特征涉及較少。 因此，建議拓寬研究類型和研究內(nèi)容，研制符合我國文化背景的糖尿病患者積極度測量工具，深入挖掘糖尿病患者積極度的影響因素，制定針對且適合我國糖尿病患者特點(diǎn)的干預(yù)模式，以提高糖尿病患者積極度水平。